劉瑞華 徐浩東 周新堯 唐曉頗

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

干燥綜合征（sj?gren syndrome，SS）是以外分泌腺的淋巴細(xì)胞浸潤為特征的慢性炎癥性自身免疫性疾病，常有淚腺及唾液腺功能受損，病情進(jìn)展亦可累及肺、腎、眼、消化道等多器官、多系統(tǒng)，好發(fā)于女性[1]。人體產(chǎn)生的唾液可以緩沖中和反流的酸性胃內(nèi)容物，以維持消化系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)[2]。SS患者因唾液腺受損，唾液流量減少而不能自然緩沖中和反流的酸性胃內(nèi)容物，因此常有反酸、燒心、吞咽疼痛或困難、陣發(fā)性咳嗽、聲嘶以及咽部不適或異物感等胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）表現(xiàn)。西醫(yī)治療GERD常采用H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑等緩解相關(guān)癥狀，具有一定療效，但停藥后易復(fù)發(fā)[3]。GERD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“吞酸”“嘈雜”等范疇，病位在食管和胃，并與脾、肝、肺等臟腑關(guān)系密切[4]。肝氣犯胃、脾胃失和、肺失肅降均可導(dǎo)致胃氣上逆，此外濕熱、氣滯、痰郁、瘀血等邪實(shí)內(nèi)阻，亦可致濁氣上逆發(fā)為本病[5]。筆者團(tuán)隊(duì)結(jié)合SS的臨床特點(diǎn)，通過分析SS合并GERD的發(fā)病機(jī)制，以尋求更為有效的治法，現(xiàn)將辨治思路總結(jié)如下。

1 病機(jī)——食管失濡，氣機(jī)不暢

1.1 食管失濡，胃失和降 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“燥勝則干”，《素問·玄機(jī)原病式》提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，皆指出SS與“燥”密切相關(guān)。國醫(yī)大師路志正教授將SS命名為“燥痹”，認(rèn)為其病因與陰津虧耗過多、生成不足或輸布障礙有關(guān)，其主要病機(jī)為陰虛津虧、氣陰兩虛，并以水液代謝輸布失常、人體失于濡養(yǎng)為特征[6]。若人體津液干涸不能濡潤食管胃脘，致使食管胃脘失于通降，胃氣上逆，則會(huì)出現(xiàn)嘔吐、反酸、呃逆、吞咽干澀困難等癥狀。

1.2 肝氣犯胃，胃氣上逆 肝體陰而用陽，主疏泄，可調(diào)節(jié)情志。若肝體得陰津滋養(yǎng)，其疏泄功能正常，則氣機(jī)條達(dá)，情緒舒暢。SS病程較長，反復(fù)發(fā)作，難以治愈，患者心理健康受到影響，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[7]，從而導(dǎo)致肝氣疏泄功能失常。SS患者往往陰津不足，肝失于陰津濡養(yǎng)則疏泄失司，氣機(jī)不暢，進(jìn)一步加重焦慮抑郁等不良情緒。如此惡性循環(huán)，終致肝氣郁結(jié)不通，日久化火化熱，橫逆犯胃，胃氣上逆，產(chǎn)生反酸、燒心、噯氣等癥狀，正如《壽世保元·吞酸》所言：“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，《中醫(yī)臨證備要·吞酸》亦云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃?！?/p>

2 治則——益氣生津，標(biāo)本兼顧

2.1 治根本——益氣養(yǎng)陰，生津潤燥 治病理應(yīng)求其本，陰虧津少為SS發(fā)生之根本，“燥”貫穿疾病始終。燥邪本易耗氣傷陰，日久必致氣陰虧損，而陰虛津虧不能濡潤食管胃脘，加之氣虛影響胃腸通降之功，胃內(nèi)食物不能正常下行而上返，更易導(dǎo)致GERD的發(fā)生。因此，益氣養(yǎng)陰、生津潤燥為本病治療大法。

2.1.1 益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)津液之不足 陰津虧損乃SS發(fā)病之本，且燥邪耗傷氣陰，治痹通絡(luò)之藥更損氣陰，治療時(shí)當(dāng)損則補(bǔ)之、未損則先護(hù)，以防陰津愈虧、正氣更傷。若全身肌膚孔竅干燥愈甚，食管胃脘濡潤失常，功能失職，則反流愈重。因此，臨證時(shí)應(yīng)注重益氣養(yǎng)陰、培補(bǔ)根本，以濡養(yǎng)全身臟腑器官，方選生脈散等益氣養(yǎng)陰生津，可配伍黃芪、西洋參、天冬、沙參等。

2.1.2 健脾補(bǔ)腎，助津液之生化 脾主運(yùn)化水谷精微，乃后天之本，氣血生化之源，是津液生成的關(guān)鍵。若脾失健運(yùn)，水谷不化，精微不布，氣血生化乏源，則四肢百骸臟腑器官失于濡養(yǎng)。因此，臨證時(shí)應(yīng)注重健運(yùn)脾胃，促進(jìn)津液的化生、水谷精微的輸布，在達(dá)到榮養(yǎng)全身皮毛肌肉、經(jīng)脈筋骨目的的同時(shí)，養(yǎng)護(hù)食管胃腑，恢復(fù)其正常功能，減少反流癥狀，方選四君子湯等健運(yùn)脾胃。

腎主水，藏精，為先天之本。若先天稟賦不足，腎陰陽失于平衡，腎精血不足則津液亦虧，腎氣化失司則津液不布。因此，臨證時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)腎，調(diào)整陰陽平衡，促進(jìn)津液生成與輸布，直達(dá)全身各處，方選左歸飲、大補(bǔ)元煎等補(bǔ)腎滋陰。

2.1.3 調(diào)補(bǔ)肝肺，促津液之輸布 肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，開竅于鼻。通過養(yǎng)陰潤燥、宣降肺氣，使其宣發(fā)肅降功能恢復(fù)，水道通暢，津液四布，進(jìn)而濡潤皮毛鼻咽以及食道。臨證可選用麥冬、百合等滋潤肺陰，桔梗、紫蘇葉、枇杷葉等宣發(fā)肺氣，苦杏仁、紫蘇子等肅降肺氣。

肝主疏泄，調(diào)節(jié)水液的輸布。通過滋補(bǔ)肝陰、疏理肝氣，使其疏泄功能正常，助胃通降，同時(shí)促進(jìn)水液的輸布，濡養(yǎng)雙目。臨證可選用當(dāng)歸、白芍等滋補(bǔ)肝陰，陳皮、佛手、香櫞、枳殼等疏理肝氣。

2.2 降胃氣——和胃降逆 食管失于津液的濡潤，胃失于和降，氣逆于上，是SS患者發(fā)生胃食管反流的一個(gè)重要原因。因此治療時(shí)，在滋陰潤燥的基礎(chǔ)上應(yīng)予和胃降逆。首先，降胃氣。胃為水谷之腑，以通為用，以降為順，食管與胃相連，其理亦然。所謂通，就是調(diào)其氣機(jī)、暢其壅塞，順胃腑下降之趨勢(shì)，導(dǎo)上返之食濁下行，使邪從下而出，治療可選用旋覆花、赭石、半夏等和胃降逆之品。其次，通腸腑?！端貑枴の宀貏e論》指出：“水谷入口則胃實(shí)而腸虛，食下則腸實(shí)而胃虛?！贝竽c的傳導(dǎo)變化作用，是胃之降濁功能的延伸，若腸腑之氣不通，則必然影響胃之和降，治療可選用萊菔子、大腹皮、枳實(shí)、虎杖等通腑降胃之品。再次，降肺氣?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。”肺之肅降有助于胃之降濁，可保障胃腑通暢，同時(shí)肺與大腸相表里，肺氣肅降，可助大腸傳導(dǎo)之功，亦可達(dá)到通降胃腑之目的，治療可選用苦杏仁、紫蘇子、瓜蔞等肅降肺氣藥物。

2.3 提脾氣——升清降濁 脾主升而胃主降，二者同居中焦，共為后天之本。清氣之升、濁陰之降，兩者相輔相成，共為中焦氣機(jī)升降之樞紐，清升濁降，則氣機(jī)調(diào)暢，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》曰：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！蔽附狄云⑸秊榛A(chǔ)，恢復(fù)和重建“脾升胃降”之功能是治療本病的重要環(huán)節(jié)，因此治療時(shí)需在降胃氣同時(shí)，配伍升脾氣的藥物，升補(bǔ)宜輕，臨證可選用柴胡、升麻、黃芪、桔梗等以補(bǔ)氣升提，用量一般較輕。

2.4 怡情志——疏肝理氣 肝木條達(dá)可助脾升發(fā)清陽之氣，亦可助胃之受納腐熟而降濁陰之物，即“土得木而達(dá)”。而SS患者多伴有焦慮抑郁情緒，且陰虧津少的身體狀態(tài)不利于肝體的濡養(yǎng)，導(dǎo)致肝疏泄失職，氣機(jī)郁結(jié)，或郁而化火，橫逆犯胃，胃氣上逆而出現(xiàn)反酸、噯氣等癥狀。因此治療應(yīng)采用疏肝理氣之法，以此來達(dá)到平和胃氣的目的。臨證可選用柴胡、枳殼、香附等疏肝理氣藥物。根據(jù)肝體陰而用陽的特點(diǎn)，疏肝理氣的同時(shí)應(yīng)配伍養(yǎng)肝柔肝之品，如當(dāng)歸、白芍等以助肝之功能恢復(fù)。

2.5 抗損傷——制酸抑酸 反酸、食管灼熱感較重甚至疼痛的患者應(yīng)注重制酸抑酸，以減輕胃酸對(duì)食管的損傷。一方面可采用中和胃酸之法。《中醫(yī)臨證備要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感……亦可用烏賊骨、煅瓦楞制止”，可選用海螵蛸、煅牡蠣、煅瓦楞子等制酸和胃，這些藥物同時(shí)具有重鎮(zhèn)降逆之效，可助胃氣和降，減少胃酸的反流，進(jìn)而緩解食管的損傷。另一方面可應(yīng)用清熱燥濕之法。酸性的胃內(nèi)容物其本質(zhì)為濕濁，但具有熱之性，而濕郁易趨化熱。若患者胃酸較多伴有燒心、口苦等表現(xiàn)，多為濕熱較重，在滋陰潤燥治療SS的基礎(chǔ)上可適量加用清熱燥濕之藥，以標(biāo)本同治，潤燥相依，臨床可選用瀉心湯、連樸飲、左金丸等。

2.6 顧日常——生活調(diào)攝 合理的日常生活習(xí)慣不僅有利于疾病的恢復(fù)，且能有效減少疾病復(fù)發(fā)。臨證時(shí)，應(yīng)囑咐患者保持良好的心態(tài)、穩(wěn)定的情緒，避免劇烈的精神刺激。飲食上，少食辛辣刺激及干燥堅(jiān)硬之物，不宜過飽，食后適當(dāng)站立；睡前不宜進(jìn)食，睡時(shí)抬高床頭；戒煙戒酒。

3 驗(yàn)案舉隅（唐曉頗主診）

張某某，女，50歲。2021年10月10日初診。

主訴：口干2年，反酸噯氣3個(gè)月。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干，飲水后有所緩解，未予重視。半年后口干加重，飲水未能緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查示：抗SSA抗體（+），抗SSB抗體（+），免疫球蛋白（Ig）A、IgM增高，類風(fēng)濕因子33 IU/mL，紅細(xì)胞沉降率28 mm/h，唾液流率0.33 mL/15 min。診斷為干燥綜合征，治療予口服硫酸羥氯喹200 mg/d及白芍總苷膠囊0.6 g/次、3次/d，服藥后癥狀減輕。因患者服藥不規(guī)律，癥狀反復(fù)，常持續(xù)口干不緩解，伴舌頰不舒、疲倦乏力，影響日常生活，易產(chǎn)生焦慮急躁情緒。患者3個(gè)月前因噯氣頻繁，反酸燒心，偶伴胃脹，自行服用艾司奧美拉唑后未見明顯緩解，遂來我院就診。胃鏡示：反流性食管炎，淺表性胃炎。刻診：口干，偶有眼干，噯氣頻，反酸燒心，偶有胃脘脹滿不適，伴舌頰不舒，疲倦乏力，納眠尚可，易急躁，排便欠暢，質(zhì)可，2日一行，舌暗紅、苔白，脈細(xì)弦。唾液腺超聲示：腺體輕度增大，回聲欠均勻，邊界尚清，散在纖維間隔。西醫(yī)診斷：干燥綜合征，胃食管反流病。中醫(yī)診斷：燥痹，吐酸?。怅巸商摗⒏螝夥肝缸C）。治以益氣養(yǎng)陰，疏肝和胃。方選路氏潤燥湯合旋覆代赭湯加減。處方：

太子參15 g，南沙參10 g，石斛10 g，山藥15 g，赤芍15 g，大血藤15 g，烏梅15 g，葛根15 g，佛手10 g，旋覆花10 g，煅赭石30 g，清半夏9 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大棗10 g，柴胡12 g，枳殼10 g，海螵蛸10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者避免情緒過激、辛辣刺激或食后即躺。

2021年10月17日二診：患者口干稍有減輕，眼干不顯，噯氣減少，反酸燒心稍減，無胃脹，疲倦乏力，食欲欠佳，眠可，情緒尚可，排便仍欠暢，質(zhì)可，2日一行，舌暗紅、苔白，脈細(xì)弦。予初診方去枳殼，加炒白術(shù)15 g、炒神曲15 g、枳實(shí)15 g，14劑。

2021年10月31日三診：患者口干明顯減輕，無眼干，噯氣基本緩解，偶反酸燒心，納好轉(zhuǎn)眠可，乏力稍減，排便通暢，2日一行，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。效不更方，予二診方繼服14劑。

2021年11月15日電話回訪，患者口干不顯，噯氣反酸基本緩解，于當(dāng)?shù)刈孕蟹庫柟獭?/p>

按：本案患者口干，偶有眼干、疲倦乏力，乃津液不足、氣陰虧虛的表現(xiàn)；病程日久，服藥不規(guī)律，導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)唾液腺輕度損傷，再結(jié)合舌暗紅，乃局部血瘀絡(luò)阻之象；病情反復(fù)發(fā)作不緩解，影響患者情志，導(dǎo)致肝氣不舒，橫逆犯胃，胃失和降，故見噯氣頻、反酸燒心、胃脹；胃氣不降，腑氣亦失于通降，故見大便欠暢。綜合舌脈，辨為氣陰兩虛、肝氣犯胃證，治以益氣養(yǎng)陰、疏肝和胃，予路氏潤燥湯合旋覆代赭湯加減。路氏潤燥湯為國醫(yī)大師路志正教授治療SS的經(jīng)驗(yàn)方，以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主，合益氣和胃降逆之旋覆代赭湯以標(biāo)本兼治。方中太子參、南沙參、石斛、山藥、烏梅、葛根益氣生津，健脾益腎；佛手、柴胡、枳殼疏理肝氣；清半夏、生姜、旋覆花、煅赭石和胃降氣；海螵蛸制酸抑酸；赤芍、大血藤活血化瘀通絡(luò)；炙甘草、大棗健脾調(diào)中。二診時(shí)，患者癥狀有所減輕，因食欲欠佳，故加炒白術(shù)、炒神曲健脾和胃，因大便仍不通暢，故枳實(shí)易枳殼以增強(qiáng)降氣通便之功。三診時(shí)，患者諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方繼續(xù)調(diào)治。

4 結(jié)語

SS患者合并GERD，有其自身的發(fā)病規(guī)律和病變傾向。SS以陰虛津虧為本，燥熱為標(biāo)，在此基礎(chǔ)上GERD的發(fā)生多與食管失濡、胃失和降或肝氣（肝火）犯胃而致胃氣上逆有關(guān)。因此治療本病時(shí)，應(yīng)“益氣養(yǎng)陰、生津潤燥”貫穿始終以滋養(yǎng)其體，“和胃降逆、疏肝理氣”以恢復(fù)其用。因酸性胃內(nèi)容物會(huì)對(duì)食管造成損害，處方中應(yīng)適量佐以制酸抑酸藥物。而良好的生活習(xí)慣乃疾病康復(fù)的重要保障，故臨證用藥的同時(shí)要囑患者注意生活調(diào)攝，促進(jìn)疾病向愈，防止復(fù)發(fā)。