蔣 威 陳海敏 史 揚 宿家銘 宋家殷
(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京 100700)
指導:柳紅芳
糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一,臨床特征為持續(xù)性白蛋白尿排泄增加和/或腎小球濾過率進行性下降。DKD現(xiàn)已成為我國中老年人發(fā)生終末期腎臟疾病的首要因素[1],因此延緩其病程進展刻不容緩。依據(jù)DKD臨床癥狀,可將其歸于中醫(yī)學“消渴”“水腫”“腎勞”“虛勞”“關格”等范疇。2011年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司正式將DKD的中醫(yī)病名確定為“消渴病腎病”[2]。目前研究表明,中醫(yī)治療DKD療效確切[3],可有效改善患者腎功能指標,控制血糖、血壓及血脂水平[4]。
柳紅芳教授是北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院首席專家,腎病研究所所長,首都中青年名中醫(yī),其認為DKD由糖尿病陰虛燥熱日久累及腎臟,透支腎臟陰精所致,加之到了大量白蛋白尿期,尿蛋白持續(xù)大量漏出,必進一步耗損腎精,致使DKD相對于其他腎病而言腎精虧損尤為突出。腎精虧損,腎氣、腎陰、腎陽化生乏源,體用俱損,腎臟氣化功能減退,水液代謝失常,濕濁內(nèi)生,阻滯腎絡,血行不暢,瘀血乃生,濁瘀共同痹阻腎絡。柳教授概括DKD的核心病機為“精損絡痹”,確立“填精通絡”為其核心治法[5],填精旨在填補腎精,通絡意在祛除濕濁、瘀血等實邪以通絡除痹,并基于此創(chuàng)制“芪地糖腎方”(藥物組成:熟地黃45 g、生黃芪45 g、山萸肉25 g、芡實30 g、燙水蛭6 g、熟大黃2 g、白花蛇舌草15 g;專利號:201711097315.2)填精通絡以治療DKD,臨床療效顯著。茲分析柳教授運用芪地糖腎方為主治療DKD驗案3則如下,以饗同道。
馬某某,男,43歲。2020年9月4日初診。
主訴:發(fā)現(xiàn)血糖升高14年,蛋白尿2年?;颊?4年前出現(xiàn)口渴、多飲、多尿,伴體重下降,遂于當?shù)蒯t(yī)院就診,查隨機血糖20+mmol/L,診斷為2型糖尿病,予二甲雙胍、阿卡波糖治療,血糖控制不佳。2018年又于當?shù)蒯t(yī)院住院調(diào)整血糖,診斷為糖尿病腎病Ⅲ期,故調(diào)整降糖方案為西格列汀、二甲雙胍、阿卡波糖口服聯(lián)合甘精胰島素每晚16 IU皮下注射控制血糖,并加用厄貝沙坦、黃葵膠囊控制尿蛋白,血糖控制平穩(wěn)后出院。出院至今病情持續(xù)加重,患者為求中醫(yī)治療,遂來就診??滔拢悍αЬ?,肢體畏寒,雙側(cè)肢體麻木,偶有針刺樣疼痛,腰膝酸軟,牙齒易松動脫落,步行時足跟酸痛,納眠尚可,夜尿3~4次,有泡沫,腹瀉,每日3次,舌淡紅、苔白厚膩,脈濡。近期查血糖示:空腹血糖(FPG)4~6 mmol/L,餐后2 h血糖(2 hPG)7~12 mmol/L。2020年9月3日查尿微量白蛋白237.3 mg/L(正常值為0~30 mg/L),尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)161.10 mg/g(正常值為0~30 mg/g);查血生化示:血肌酐(Scr)116.2 μmol/L(正常值為57~97 μmol/L)。西醫(yī)診斷:糖尿病腎?、笃?。中醫(yī)診斷:消渴病腎??;病機:腎精、腎氣、腎陽俱虛,腎絡痹阻。治以填精通絡,兼溫腎助陽化氣。予芪地糖腎方加減。處方:
炙黃芪60 g,麩炒芡實30 g,熟地黃60 g,山萸肉20 g,懷山藥30 g,巴戟天20 g,淫羊藿15 g,金櫻子15 g,桑螵蛸15 g,雞血藤30 g,炙水蛭6 g,土鱉蟲15 g。30劑。水煎,每日1劑,早晚分服。同時西藥繼續(xù)服用。
2020年10月9日二診:患者乏力困倦好轉(zhuǎn),肢體畏寒消失,仍有足跟痛、牙齒易松動、腰膝酸軟,未訴其他不適,夜尿減為2次,泡沫較前減少,大便不成形,每日2次,舌尖紅、苔白膩,脈弱。10月8日復查尿微量白蛋白180.5 mg/L,UACR 139.49 mg/g;查血生化示:Scr 105.4 μmol/L;自測血糖示:FPG 4.3~5.7 mmol/L,2 hPG 7~10 mmol/L;予初診方去巴戟天、淫羊藿,將熟地黃增至90 g,麩炒芡實增至50 g,繼服30劑。西藥繼服。
2020年11月6日三診:患者乏力困倦消失,足跟痛、腰膝酸軟、牙齒易松動均緩解,未訴其他不適,夜尿1次,少有泡沫,大便日一行,便質(zhì)成形,舌淡紅、苔薄黃,脈略弱。11月5日復查尿微量白蛋白103.3 mg/L,UACR 113.14 mg/g;查 血 生 化 示:Scr 91.6 μmol/L;自 測 血 糖 示:FPG 4~5 mmol/L,2 hPG 6~7.5 mmol/L。予二診方去炙黃芪、麩炒芡實,將熟地黃減至30 g,加桑寄生30 g、杜仲15 g,30劑。西藥繼服。
患者定期復診,理化指標及癥狀均有明顯改善,病情控制平穩(wěn)。
按:《素問·至真要大論》曰:“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之”,揭示了臨證時謹守核心病機的法要。精損絡痹作為DKD的核心病機貫穿疾病全程,臨證可據(jù)此指導辨證。本案患者足跟酸痛、牙齒易松動脫落為腎精虧虛的表現(xiàn);乏力困倦、腰膝酸軟、夜尿頻多、泡沫尿皆為腎氣虛之癥;肢體畏寒、腰膝酸軟為腎陽虛之候。腎臟受損,氣化功能失司,以致濕濁內(nèi)生,濕濁阻滯腎絡亦可使血行不暢、血絡瘀滯,濕濁、瘀血合而為患,共同痹阻腎絡。故此患者病機為腎精、腎氣、腎陽俱虛,腎絡痹阻證,其中腎氣、腎陽虧虛皆為腎精不足之衍化證,治療當以填精通絡為主,聯(lián)合溫腎助陽化氣之法。方中熟地黃、山萸肉、懷山藥補腎填精以治其本;桑螵蛸、金櫻子固精縮尿;巴戟天、淫羊藿溫腎助陽,《本草新編》言巴戟天“益精增志”,《本草求真》言淫羊藿“能益精氣”,此二藥雖味辛性溫卻亦有甘味,可溫腎益精而無辛燥傷精之弊,用于精虛火衰之證最是合拍,且與熟地黃、山萸肉、懷山藥相伍共奏陰中求陽、少火生氣之效;炙黃芪可補后天之脾土以養(yǎng)先天之腎氣;麩炒芡實化濕以通絡,與懷山藥相配有固精止瀉之功,與金櫻子相伍乃取水陸二仙丹之意,可增益腎固精縮尿之力;雞血藤、土鱉蟲、炙水蛭祛瘀以通絡,與麩炒芡實同用,則濁祛濕除,瘀化血活,去粗以存精。二診時患者乏力困倦好轉(zhuǎn),肢體畏寒消失,此為腎氣漸生,腎陽已復,故去巴戟天、淫羊藿。患者舌苔白厚膩主因腎臟氣化功能減退、濕濁內(nèi)生所致,故將熟地黃增至90 g以補腎填精,恢復腎臟氣化功能以治濕之本;將麩炒芡實增至50 g,健脾祛濕以治濕之標。三診時患者乏力困倦消失,舌苔由白膩轉(zhuǎn)為薄黃,表明氣虛已復,濕濁已化,故去炙黃芪、麩炒芡實,熟地黃減至30 g;仍足跟痛、腰膝酸軟,予桑寄生、杜仲以補益肝腎、強壯腰膝??v觀此案治療全程,柳教授始終固守填精通絡的核心治法,兼以溫腎助陽化氣,主次有分,標本同治,故收效不凡。
王某某,男,61歲。2021年3月12日初診。
主訴:發(fā)現(xiàn)血糖升高18年,蛋白尿4年?;颊?003年體檢發(fā)現(xiàn)FPG 13 mmol/L,后多次查FPG>11 mmol/L,診斷為2型糖尿病,口服降糖藥(具體不詳)治療。2013年因發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變,且血糖控制不佳,加用門冬胰島素早4 IU、中6 IU、晚4 IU和甘精胰島素睡前6 IU皮下注射,血糖控制一般。2017年4月查尿蛋白升高未予重視。2021年2月21日查24 h尿蛋白定量14 451.3 mg,尿潛血(BLD)+,尿蛋白(PRO)++++,糖化血紅蛋白(HBA1c)7.0%;查血生化示:尿素(UREA)12.7 mmol/L(正 常 值 為2.5~7.1 mmol/L),Scr 194 μmol/L(正 常 值 為40~110 μmol/L),尿酸(UA)546.9 mmol/L(正 常 值 為140~420 mmol/L);UACR 334.26 mg/g(正 常 值 為0~25 mg/g)。 診 斷為糖尿病腎?、羝冢颊邽閷で笾嗅t(yī)治療,遂來就診??滔拢盒募?,失眠,視物模糊,腰酸,口腔潰瘍反復發(fā)作,納可,小便泡沫多,色黃,夜尿2~3次,無水腫,大便2日一行,質(zhì)偏干,舌暗紅中有裂紋、少苔,脈細數(shù)。既往有高血壓病史15年,血壓最高達180/110 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),口服厄貝沙坦300 mg/次,1次/d,血壓控制可;有高尿酸血癥病史6年,口服非布司他40 mg/次,1次/d。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病Ⅳ期,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,糖尿病性周圍神經(jīng)病變,高血壓3級(很高危),高尿酸血癥。中醫(yī)診斷:消渴病腎病;病機:精損絡痹,虛火上炎。治以填精通絡,滋陰降火。予芪地糖腎方合知柏地黃丸加減。處方:
熟地黃60 g,山萸肉30 g,懷山藥30 g,牡丹皮15 g,生地黃15 g,玄參12 g,白芍30 g,黃柏10 g,鹽知母10 g,懷牛膝15 g,桑寄生30 g,金櫻子30 g,桑螵蛸15 g,炙水蛭6 g,柏子仁20 g,菊花10 g,決明子15 g。14 劑。水煎,每日1劑,早晚分服。西醫(yī)治療繼續(xù)維持當前降血糖、血壓及血尿酸方案。囑低鹽低脂低嘌呤糖尿病飲食,積極監(jiān)測餐前、餐后血糖,監(jiān)測血壓。
2021年3月26日二診:患者訴口腔潰瘍基本消失,心悸、失眠好轉(zhuǎn),夜尿2次,小便泡沫較前減少,大便日一行,便質(zhì)成形,近期血壓控制不佳,偶有頭暈,仍有視物模糊,腰酸,舌暗紅中有裂紋、少苔,脈細。3月25日復查24 h尿蛋白定量10 451.6 mg,BLD+,PRO++++;查 血 生 化 示:UREA 10.24 mmol/L,Scr 187 μmol/L,UA 384.9 mmol/L;UACR 302.09 mg/g。予初診方去黃柏、鹽知母、牡丹皮,加天麻10 g、杜仲15 g,30劑。西藥停用非布司他,余藥繼服。
2021年4月23日三診:患者服藥后眠佳,無頭暈、心悸,腰酸減輕,仍有視物模糊,夜尿1次,小便泡沫明顯較少,大便日行2次,便質(zhì)軟,舌淡紅中有裂紋、苔薄白,脈弱。4月21日復查24 h尿蛋白定量7 075.4 mg,BLD+,PRO+++;查血生化示:UREA 9.24 mmol/L,Scr 154 μmol/L,UA 381.4 mmol/L;UACR 268.09 mg/g。患者第一次由大量白蛋白尿期逆轉(zhuǎn)為微量白蛋白尿期。予二診方去柏子仁、天麻、生地黃、玄參,繼服30劑。西藥繼服。
患者定期前來復診,病情持續(xù)好轉(zhuǎn),癥狀或消失或緩解,各檢驗指標不同程度下降。
按:本案患者尿蛋白持續(xù)大量流失,勢必導致腎精耗損,有形之質(zhì)本為一體,腎精虧損愈甚,肝腎之陰亦隨之愈虧,繼則陰不制陽,而為虛火上炎之證,表現(xiàn)為口腔潰瘍反復發(fā)作;腎之陰精不足,不能上濟心陰,以致心火獨亢,上擾心神,故而心悸、失眠。治當填精通絡聯(lián)合滋陰降火,標本兼顧,以芪地糖腎方合知柏地黃丸為底方化裁。針對患者陰精虧損之病機,熟地黃為首選之藥,取其滋陰填精之功。一般滋陰填精類藥不適合充當君藥,唯熟地黃行君藥之職最為適宜,故常大劑量用之,若量少則勢微也,《景岳全書》云:“陰性緩,熟地非多難以奏效”,故臨證對于DKD腎精虧損患者熟地黃用量常從45 g起,必要時可加至60~90 g,以俾藥力直達入腎,充盈精源。然其陰柔滋膩,有礙消化,臨證常配伍砂仁、陳皮、蒼術、麥芽等健胃消膩。山萸肉、懷山藥可助熟地黃補腎填精;佐以金櫻子、桑螵蛸固澀腎精減少腎精丟失;擷取生地黃、玄參、白芍三藥滋補肝腎之陰;黃柏、鹽知母、牡丹皮降虛火;配懷牛膝補肝腎之陰的同時引火下行;再投桑寄生,與懷牛膝相伍補益肝腎,強壯腰膝以治其腰酸;加柏子仁養(yǎng)心陰、安心神;菊花、決明子平肝陽兼明目;此患者雖瘀象不甚,但久病入絡,故稍佐炙水蛭以祛瘀通絡。二診時患者口腔潰瘍基本消失,火炎之勢漸控,故去黃柏、鹽知母、牡丹皮;近期血壓控制不佳而頭暈為肝陽亢于上,故加天麻助菊花、決明子以增強平抑肝陽之力,再予杜仲強壯腰膝。三診時患者眠轉(zhuǎn)佳,無頭暈、心悸,腰酸減輕,為心陰已充,肝陽已平,故去柏子仁、天麻;大便由最初質(zhì)偏干轉(zhuǎn)為質(zhì)軟,為陰液恢復之兆,且虛火已降,則去生地黃、玄參。DKD患者一旦發(fā)展至大量白蛋白尿期,病情將很難逆轉(zhuǎn),柳教授以填精通絡為核心治法,聯(lián)合滋陰降火,探本求源,直中病機,守法遣方,隨證加減,終獲良效。
秦某,女,65歲。2020年9月11日初診。
主訴:發(fā)現(xiàn)血糖升高15年,蛋白尿6年,伴胸悶喘憋1月余。患者15年前出現(xiàn)口干、多飲、多尿,多次 測FPG>7 mmol/L,2 hPG>11.1 mmol/L,診 斷 為2型糖尿病,予諾和龍、二甲雙胍口服聯(lián)合甘精胰島素每晚10 IU皮下注射控制血糖。6年前出現(xiàn)雙下肢水腫,尿中泡沫增多,查Scr 127 μmol/L,PRO++,經(jīng)腎穿刺診斷為結(jié)節(jié)硬化性糖尿病腎小球硬化癥、慢性腎功能不全3期,予降糖、降壓、護腎等對癥支持治療,未見明顯好轉(zhuǎn)。1個月前因勞累后出現(xiàn)胸悶喘憋伴眼瞼及雙下肢水腫,患者為求中醫(yī)治療,遂來就診??滔拢盒貝灤?,腹脹,矢氣多,眼瞼及雙下肢水腫,疲倦乏力,無口干,腰酸,眠可,小便量可,泡沫多,腹瀉,大便日行2~8次,舌淡紅胖大邊有齒痕、苔微白膩,脈沉。2020年9月9日查血生化示:Scr 309 μmol/L(正常值為44~97 μmol/L),UREA 14.9 mmol/L(正常 值 為1.79~7.14 mmol/L);查尿常規(guī)示:BLD++,PRO+++;24 h尿蛋白定量6 195.4 mg(正常值為0~150 mg)。西醫(yī)診斷:糖尿病腎?、跗冢阅I功能不全5期,高血壓2級。中醫(yī)診斷:消渴病腎??;病機:精損絡痹,濁毒內(nèi)蘊,脾胃升降失常。治以填精通絡,升清降濁。予芪地糖腎方合升降散加減。處方:
生黃芪120 g,熟地黃45 g,懷山藥30 g,麩炒芡實50 g,山萸肉30 g,茯苓30 g,金櫻子20 g,麩炒白術20 g,鬼箭羽15 g,三七6 g(沖服),車前子30 g,姜黃6 g,炒僵蠶10 g,蟬蛻6 g,蜜麻黃6 g。14劑。水煎,每日1劑,早晚分服。西醫(yī)繼續(xù)維持降糖、降壓等基礎治療方案。囑患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,監(jiān)測三餐前后血糖,監(jiān)測血壓。
2020年9月25日二診:患者胸悶喘憋、腹脹、矢氣多、腹瀉等癥已不顯,大便由日行2~8次減為日一行,便質(zhì)成形,眼瞼及雙下肢水腫、疲倦乏力明顯減輕,但仍感腰酸,納眠可,小便量可,泡沫明顯減少,舌淡紅胖大邊有齒痕、苔微白膩,脈濡。9月22日復查血生化示:Scr 294 μmol/L,UREA 14.3 mmol/L;查尿常規(guī)示:PRO++,BLD+;24 h尿蛋白定量示:4 756.1 mg。予初診方去姜黃、炒僵蠶、蟬蛻、蜜麻黃,30劑。西藥繼服。
2020年10月23日三診:患者眼瞼及雙下肢水腫基本消失,疲倦乏力明顯改善,納眠可,小便量可,泡沫較前減少,大便日一行,便質(zhì)成形,體重1個半月下降5 kg,舌淡紅邊有齒痕、苔薄白,脈細。10月21日復 查 血 生 化 示:Scr 277 μmol/L,UREA 12.7 mmol/L;查尿常規(guī)示:BLD+-,PRO+;24 h尿蛋白定量示:2 731.3 mg。予二診方去車前子,將生黃芪改為炙黃芪30 g,30劑。西藥繼服。
患者堅持復診,疾病持續(xù)向好的方向發(fā)展,隨訪患者諸癥及檢驗指標皆有所改善。
按:本案患者為DKD腎衰竭期,此期腎元衰憊,肌酐、尿素等代謝廢物更加難以排出,蓄積于內(nèi)而成濁毒。這些實邪留滯臟腑經(jīng)絡,尤其是腎絡及三焦,可使填充腎精、疏布五臟之通道受阻。若純用補益之法,恐壅滯難化,有助邪之患,效必不顯,可適當祛邪以挽危救急。但腎衰竭期祛邪以恢復腎臟氣化功能,攻邪之法僅為緩兵之計,應中病即止。本案患者初診時眼瞼及雙下肢水腫、胸悶喘憋、腹脹、矢氣多、腹瀉,為濁毒內(nèi)蘊影響脾胃氣機升降所致,故在填精通絡的同時,配以升清降濁之法,予芪地糖腎方合升降散加減治療。方中熟地黃補腎填精;山萸肉、懷山藥、金櫻子三藥固精;患者水腫較甚,使用大劑量生黃芪,不僅取其利水消腫之功,亦可通過補益后天之脾土以養(yǎng)先天之腎氣;麩炒芡實、麩炒白術、茯苓健脾祛濕,絕濕之源;加車前子以利水消腫;擷取鬼箭羽活血通絡;三七活血止血。合用升降散(炒僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃)加減以升清降濁、調(diào)暢氣機,因本案患者大便溏瀉,熱象不顯,故去原方中大黃,以防苦寒降瀉之力較強有礙清氣上升;少佐辛溫之蜜麻黃開宣肺氣、通調(diào)水道以利消腫。方中車前子并非純?yōu)a無補之藥,《本草新編》謂其“利水而不耗氣”,《名醫(yī)別錄》言其“養(yǎng)肺,強陰,益精,令人有子”,對于濕熱痹阻腎絡、腎精虧虛之DKD患者,用之頗宜,常規(guī)用量為10~30 g。黃芪多用易生熱或脹滿等癥,對于易生熱之人,可配伍知母、白花蛇舌草以防生熱之弊,易脹滿者,可酌加枳殼、厚樸等行滯之品。二診時患者胸悶喘憋、腹脹、矢氣、腹瀉基本消失,眼瞼及雙下肢水腫明顯減輕,故去姜黃、炒僵蠶、蟬蛻、蜜麻黃,繼以補虛扶正,恢復腎臟氣化功能。三診時患者眼瞼及雙下肢水腫基本消失,疲倦乏力明顯改善,為水腫已消,濁去濕除,去車前子,將生黃芪改為炙黃芪30 g,補益脾氣以除疲倦乏力不適之癥。本案患者病至腎衰竭期,柳教授以填精通絡為核心治法,聯(lián)合升清降濁法,經(jīng)過短短1個半月的治療,患者諸癥改善,特別是24 h尿蛋白定量下降3 g有余,療效顯著。
綜上,柳教授擅長活用填精通絡法治療DKD。根據(jù)患者癥情,填精法常配合黃芪、人參以補氣生精,山萸肉、山藥、芡實、金櫻子以固澀斂精,淫羊藿、巴戟天以辛潤生精。通絡法又可分為祛濕以通絡、化瘀以通絡二法。祛濕通絡可選用薏苡仁、車前子、白花蛇舌草等,化瘀通絡可選用炙水蛭、當歸、川芎、土鱉蟲等。精損與絡痹二者互為因果,相互促進,因此填精之法不得獨行,需與通絡之法共施。二法運用恰當,可達“扶正助祛邪,邪去正自安”“通亦可為補,補亦能助通”之效。