孫玉信教授麻黃連翹赤小豆湯臨證經(jīng)驗*

張曉娜 袁利梅

麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論·辨陽明病脈證并治》，曰：“傷寒、熱瘀在里，身必黃。麻黃連翹赤小豆湯主之”，意為傷寒熱毒之癥可知身體黃染，麻黃連翹赤小豆湯主治此癥。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認為[1]，麻黃連翹赤小豆湯有清熱滲濕、宣肺利水、解表散邪之功，可用于急慢性蕁麻疹、水腫、黃疸等癥。孫玉信教授為河南省名中醫(yī)，國醫(yī)大師張磊教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，從醫(yī)20余年，經(jīng)驗豐富，擅長治療消化系統(tǒng)疾病及多種內(nèi)科雜病，臨床精于辨證，用藥靈活，形成了獨具特色的診療風(fēng)格。此文著重分析孫老師麻黃連翹赤小豆湯的臨床醫(yī)案，旨在加深對此方劑理論知識、臨床運用技巧、隨癥加減規(guī)律的了解，為該方藥在臨床中的推廣應(yīng)用總結(jié)系統(tǒng)性的經(jīng)驗。

1 麻黃連翹赤小豆湯加減治療銀屑病

陳某，女，7歲。于2016年3月以全身皮膚瘙癢伴紅疹、脫屑4個月余為主訴初診。癥見：全身皮膚瘙癢，遍布濕疹樣病變，高出皮膚，呈紅色，表面干燥，脫白屑，以頭面、胸腹、背部、四肢為重，納眠可，二便調(diào)，口中和，舌淡紅，苔黃膩，脈細。診斷：白疕—肺胃濕熱，表邪郁閉。治法：清熱利濕，解肌透邪。方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減。處方：麻黃6 g，杏仁10 g，連翹10 g，赤小豆30 g，桑白皮15 g，黃芩6 g，蟬蛻6 g，僵蠶6 g，土茯苓30 g，地膚子15 g，蛇蛻3 g，甘草6 g。15劑，日1劑，水煎分早晚服。二診，家人代述患兒頭面、胸腹、四肢紅疹、脫屑明顯減少，皮膚瘙癢減輕，繼續(xù)守方服藥。1個月后隨訪患兒家屬訴其全身皮膚無瘙癢，皮疹基本消退。

按：患兒舌苔黃膩，皮膚瘙癢是由濕熱內(nèi)郁，外發(fā)于肌膚而成。而皮損部位表面干燥，脫白屑是表邪郁閉引起的。歸納病機為“肺胃濕熱，表邪郁閉”。濕熱病邪多起病緩慢、病勢纏綿，病位多在脾胃，傳變較漸，以致困遏清陽、阻滯氣機，進而可引發(fā)表邪郁閉之癥，發(fā)于肌膚，以瘙癢、濕疹為表象。病機與“濕熱兼表發(fā)黃”的麻黃連翹赤小豆湯方證吻合，雖未發(fā)黃，亦取用之。麻黃連翹赤小豆湯善祛風(fēng)解表，對無汗身癢之癥有奇效，該病患全身皮膚瘙癢且表面干燥，基本符合用藥規(guī)律。方中麻黃、杏仁辛溫宣發(fā)，解表散邪；連翹清熱解毒；赤小豆苦寒清熱，引熱下行，桑白皮利水消腫，炙甘草補脾和胃、調(diào)和藥性。加黃芩清熱燥濕，蟬蛻疏散風(fēng)熱，僵蠶祛風(fēng)止癢，土茯苓解毒滲濕，地膚子利濕止癢，蛇皮解毒止癢，是以皮膚瘙癢、濕疹等癥得除，舌脈恢復(fù)如?！，F(xiàn)代藥理研究顯示，麻黃的有效成分可抑制白介素-22誘導(dǎo)的人永生化角質(zhì)形成細胞株分泌趨化因子20，進而抑制該細胞增殖并促進其凋亡，推測該中藥主要是通過此途徑治療銀屑病的[2]；另黃芩中的有效成分黃芩苷可抑制銀屑病角質(zhì)形成細胞的生物學(xué)活性，并阻滯細胞周期進展[3]，因此對銀屑病有良效。

2 麻黃連翹赤小豆湯加減治療蕁麻疹

李某，女，59歲，2019年3月初診。以周身出紅疹4 d為主訴求治。4 d前無明顯誘因出現(xiàn)臀部紅疹、瘙癢，后遍及全身，自覺身熱，夜間胃嘈雜不適，眠差、多夢，二便可。舌淡紅，苔薄黃，脈緩有力。診斷：風(fēng)疹瘙癢—肺胃濕熱。治法：解表散邪，清利濕熱。方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減。處方：麻黃10 g，連翹10 g，赤小豆30 g，杏仁10 g，桑白皮30 g，蟬蛻10 g，赤芍30 g，薏苡仁30 g，地膚子30 g，土茯苓30 g，僵蠶10 g，甘草6 g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。二診：皮膚紅疹、瘙癢已愈。因胃脘不適，失眠多夢繼續(xù)就診。

按：肺主皮毛，風(fēng)邪客于腠理不散，發(fā)而為癢，飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，化熱、生風(fēng)而皮膚瘙癢，屬“肺胃濕熱”證，當以祛風(fēng)清熱、滲濕利水、調(diào)和營衛(wèi)為治則?！秱摗?62條，傷寒表邪未解，發(fā)熱、惡寒，無汗身癢。熱不外泄，與濕相合，濕熱郁阻于里，身必發(fā)黃。此病患雖無發(fā)黃，但證見無汗身癢，符合麻黃連翹赤小豆湯濕熱郁阻，表邪未解之病機，故以麻黃連翹赤小豆湯加減清熱利濕，解肌透邪。去大棗、生姜等溫中之品，加用蟬蛻疏風(fēng)散熱，赤芍清熱涼血，薏苡仁利水滲濕，地膚子利濕止癢，土茯苓清熱除濕，僵蠶祛風(fēng)止癢。全方重用清熱利濕、疏風(fēng)祛風(fēng)之藥，濕熱除，表邪散，則局部紅疹、瘙癢、自覺身熱之癥消失，后續(xù)應(yīng)以健脾養(yǎng)胃、安神除煩為原則治療胃脘不適、失眠多夢之癥。有藥理研究證實，麻黃主要是通過增強機體免疫功能發(fā)揮治療蕁麻疹的作用[4]；赤芍中的總苷類成分可通過抑制人肥大細胞組胺釋放、降低其生物學(xué)活性、調(diào)節(jié)機體免疫力治療慢性蕁麻疹[5]。

3 麻黃連翹赤小豆湯加減治療水腫

張某，男，75歲，2019年2月初診。主訴：面部水腫1年余?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)面部水腫，發(fā)作迅速，波及眼、唇、咽喉，伴全身瘙癢、紅疹，抗過敏治療可緩解。之后病情反復(fù)發(fā)作，伴身倦乏力，食多腹脹，心煩急躁，喜太息，眠差，小便黃，大便2日一行。舌淡紅，苔白厚，脈緩大。既往有高血壓病、冠心病、糖尿病史。診斷：水腫—濕毒浸淫。治法：清泄?jié)駸幔芜_表，方劑：麻黃連翹赤小豆湯加減。處方：麻黃10 g，連翹10 g，赤小豆30 g，杏仁10 g，桑白皮30 g，蟬蛻10 g，生薏苡仁30 g，地膚子30 g，茯苓皮30 g，黃芩10 g，防風(fēng)10 g，甘草6 g。10劑。水煎服，日1劑，早晚分服。二診：服上方效可，諸癥減輕。癥見：面部稍腫脹，眼瞼浮腫，腰部、腹部皮疹、瘙癢，易出汗，口干苦，小便黃，大便2日一行，納可，眠差，舌淡紅，苔白厚，脈弦大?；颊呖诳?，汗出，眠差，脈弦大，考慮肝膽郁熱，予麻黃連翹赤小豆湯合小柴胡湯以和解清熱。處方：麻黃3 g，連翹10 g，赤小豆30 g，杏仁10 g，桑白皮30 g，桔梗10 g，柴胡10 g，清半夏10 g，太子參10 g，黃芩10 g，茯苓皮30 g，蟬蛻10 g。10劑。水煎服，日1劑，早晚分服。三診：諸癥減輕，癥見：面腫、口干苦、皮疹、皮膚瘙癢明顯減輕，納可，睡眠改善，二便調(diào)。舌淡紅，苔白厚，脈細。守二診方加地膚子30 g，取10劑鞏固治療。

按：脾主運化水濕，肺主通水道，肺胃蘊熱，水液運行失常，不能宣發(fā)肅降，水濕停于肌膚，發(fā)而為水腫。肺主皮毛，風(fēng)邪客于腠理不散，發(fā)而為癢。孫老師認為，水腫、濕疹、蕁麻疹等常因肺胃郁熱所致，多因久居潮濕之地，飲食不節(jié)而生，常以麻黃連翹赤小豆湯清利濕熱，解表散邪，均可達到良好的治療效果。該病患二診見肝膽郁熱證，考慮為肺胃蘊熱病況日久，肝失疏泄、脾失升降所致，故在麻黃連翹赤小豆湯加減的基礎(chǔ)上合小柴胡湯治療，以桔梗開宣肺氣，柴胡和解表里、疏肝升陽，清半夏燥濕化痰，太子參健脾益氣、養(yǎng)胃生津，黃芩清肺祛火，茯苓皮利水消腫，蟬蛻除熱散風(fēng)，故麻黃連翹赤小豆湯合小柴胡湯加減可除肝膽郁熱，清熱散風(fēng)。三診見面腫、身癢、口干苦，加地膚子以增強清熱利濕、止癢之功，是以諸癥可消。郝俊杰[6]發(fā)現(xiàn)麻黃與甘草配伍可減輕水腫，主要作用途徑包括腫瘤壞死因子信號通路、血管內(nèi)皮生長因子信號通路等，還可抑制血管內(nèi)皮細胞遷移。故而麻黃連翹赤小豆湯對水腫病患有良效。

4 麻黃連翹赤小豆湯加減治療痤瘡

楊某，男，23歲，2019年8月初診。以面部、胸背部紅疹20 d為主訴求治。2個月前在省人民醫(yī)院診斷“腎病綜合征”，服用甲潑尼龍片(12片/d，逐漸減量)治療，服藥過程中出現(xiàn)面部、胸背部紅色丘疹，滿月臉，無皮膚瘙癢、疼痛，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈緩大。診斷：粉刺——肺胃蘊熱。治法：清熱利濕，解肌透邪。方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減。處方：麻黃10 g，連翹10 g，赤小豆30 g，杏仁10 g，桑白皮30 g，生薏苡仁30 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，地膚子30 g，土茯苓30 g，甘草6 g，生姜、大棗為引。取15劑。用法：水煎服，日1劑，早晚分服。二診：面部、胸背部皮疹消退，時有惡心、胸悶，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦細?；颊呙娌?、胸背部皮疹消退，肺胃濕熱之邪得以宣散。時有惡心、胸悶，考慮濕阻中焦，給予三仁湯加減以清利濕熱、調(diào)暢氣機，宣肺透邪?；颊咧笠月辄S連翹赤小豆方加減堅持服藥半年，2020年5月22日來診，訴皮疹已愈，納眠可，二便調(diào)。服甲強龍2片/d維持治療，腎功能各項指標正常。

按：痤瘡，又稱多發(fā)性毛囊炎，中醫(yī)病名為粉刺、肺風(fēng)粉刺?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法》載：“此證(肺風(fēng)粉刺)由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍，色赤腫痛，破出白粉汁”?；颊叽髣┝糠锰瞧べ|(zhì)激素，肺胃積熱，循經(jīng)上熏，血隨熱行，上壅于胸面。肺主皮毛，肺氣郁閉，宣發(fā)失常，毛竅阻塞，發(fā)為粉刺。歸納病機為“肺胃濕熱，表邪郁閉”，與“濕熱兼表發(fā)黃”的麻黃連翹赤小豆湯方證吻合，雖未發(fā)黃，亦取用之。二診見“濕阻中焦”證，予以三仁湯除濕祛邪，改善水濕代謝，調(diào)暢氣機，引濕熱之邪下行。病患堅持服用麻黃連翹赤小豆湯方加減可鞏固效果，解表止癢，除濕祛邪，故皮疹癥狀消失。明代《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒渣鼻》中有語：“粉刺屬肺……總皆血熱郁滯不散所致……黃芩清肺飲”，可知黃芩對痤瘡有效。陳紅霞等[7]報道顯示麻黃連翹赤小豆湯加減治療痤瘡可促進癥狀消失，且療效理想，與孫玉信教授應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯合三仁湯加減治療痤瘡肺胃蘊熱后濕阻中焦證有異曲同工之妙。

5 體會

麻黃連翹赤小豆湯中麻黃、苦杏仁、生姜意在解表散邪、辛溫宣發(fā)，連翹、桑白皮、赤小豆合用重在清熱解毒，大棗、甘草甘平和中，旨在緩和藥性，諸藥合用，兼具辛溫解表、散邪除濕、解熱祛濕之效，多用于濕熱客于機體引發(fā)的諸癥。近年來隨著人們對中醫(yī)理論和中藥成分、作用及機制的認識不斷加深，麻黃連翹赤小豆湯加減在臨床中也得到了廣泛的應(yīng)用，且其適應(yīng)證在不斷擴大，臨床應(yīng)用成效也得到認可和肯定。孫玉信教授在麻黃連翹赤小豆湯原方的基礎(chǔ)上隨癥加減，靈活運用治療蕁麻疹、銀屑病、水腫和痤瘡等癥，均獲良效，可為該方劑在臨床中的推廣應(yīng)用提供參考，也提示我們在臨床看診過程中應(yīng)靈活、創(chuàng)新，以充分利用古人留下的寶貴財富。