楊 銳 楊曉燕 陳容平 張 振 葉仁青 陳 宏

1 臨床資料患者女，51歲，因“沐浴后頭痛、心悸、出汗1個(gè)月”于2020年7月10日入住南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院?；颊?個(gè)月前于無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)沐浴后頭痛、心悸、出汗等不適，頭痛為中重度，需要臥床休息，性質(zhì)為鈍痛，伴有額顳部搏動(dòng)感，持續(xù)3～4 h，休息后能自行緩解。癥狀發(fā)作時(shí)無(wú)眩暈、暈厥，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、視力模糊、抽搐，無(wú)意識(shí)障礙。心悸與頭痛同時(shí)出現(xiàn)，無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難等，伴有多汗。心悸持續(xù)約2 h，出汗持續(xù)約半小時(shí)。不沐浴時(shí)，無(wú)任何不適?；颊咴诜前l(fā)作期曾多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)血壓為收縮壓120～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒張壓70～80 mmHg，給予0.3 g布洛芬緩釋膠囊口服等對(duì)癥治療后，上述情況無(wú)改善，于2020年7月1日轉(zhuǎn)至某三級(jí)甲等醫(yī)院住院診療。住院當(dāng)天，沐浴后再次出現(xiàn)頭痛、心悸、出汗等癥狀，即刻測(cè)量血壓，收縮壓波動(dòng)于200～210 mmHg，舒張壓波動(dòng)于110～120 mmHg，每0.5 h測(cè)量1次血壓，血壓逐漸下降，3～4 h后自行降至120/76 mmHg。住院第2天晚上，患者沐浴約3 min后出現(xiàn)頭痛、心悸、出汗，即刻結(jié)束沐浴，測(cè)量血壓為200/110 mmHg；第3天晚上患者情況同前一天。住院期間2次發(fā)作時(shí)查24 h尿香草扁桃酸(VMA)、血兒茶酚胺均未見(jiàn)異常。2020年7月3日行腎上腺增強(qiáng)CT檢查示腎上腺無(wú)增大，腎動(dòng)脈造影未見(jiàn)狹窄和畸形。由于沐浴后仍有高血壓發(fā)作，治療效果欠佳，患者于2020年7月10日轉(zhuǎn)至南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科進(jìn)一步診療?；颊呒韧屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥病史，已治愈；有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。

入院后體格檢查示：血壓(上臂式電子血壓計(jì))為右上臂125/70 mmHg、左上臂122/70 mmHg、右下肢138/85 mmHg、左下肢139/86 mmHg；心肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹部軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛。血、尿、糞便常規(guī)無(wú)異常。血糖、肝腎功能、電解質(zhì)無(wú)異常。TC為4.0 mmol/L，TG為1.5 mmol/L，HDL-C為0.88 mmol/L，LDL-C為2.37 mmol/L。抗核抗體、補(bǔ)體均無(wú)異常。抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體蛋白酶和抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體髓過(guò)氧化物酶無(wú)異常。類(lèi)風(fēng)濕因子為170 kU/L(正常參考值為0～20 kU/L)，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體為200 U/mL(正常參考值為0～5 U/mL)，CRP為0.78 mg/L(正常參考值為0～3 mg/L)。常見(jiàn)腫瘤標(biāo)志物及鐵蛋白等均無(wú)異常。TSH為1.81 mU/L，F(xiàn)T4為9.44 pmol/L，F(xiàn)T3為5.8 pmol/L；甲狀腺抗體未見(jiàn)異常；甲狀旁腺激素為4.7 pmol/L。查腎上腺皮質(zhì)功能示皮質(zhì)醇及節(jié)律無(wú)異常：皮質(zhì)醇為8時(shí)364.86 nmol/L，16時(shí)124.45 nmol/L，24時(shí)89.74 nmol/L；促腎上腺皮質(zhì)激素為8時(shí)3.22 pmol/L，16時(shí)1.66 pmol/L，24時(shí)1.12 pmol/L。醛固酮為179.58 pg/mL，腎素活性為0.63 ng/(mL·h)。腎上腺髓質(zhì)功能無(wú)異常：(第1次)結(jié)果示血甲氧基腎上腺素為0.10 nmol/L，血甲氧基去甲腎上腺素為0.41 nmol/L，血腎上腺素為41.34 pg/mL，血去甲腎上腺素為89.22 pg/mL，血多巴胺為57.11 pg/mL；(第2次)結(jié)果示血甲氧基腎上腺素為0.08 nmol/L(≤0.5)，血甲氧基去甲腎上腺素為0.33 nmol/L，血腎上腺素為53.15 pg/mL，血去甲腎上腺素為91.18 pg/mL，血多巴胺為53.49 pg/mL。24 h尿VMA為4.4 mg，2次發(fā)作時(shí)查尿VMA均無(wú)異常，2次檢測(cè)值分別為4.1和4.3 mg。由于定性及定位檢查均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)激素異常，加之抗焦慮和對(duì)癥治療后，患者血壓能較好控制，且能控制沐浴后高血壓未發(fā)作，故未進(jìn)一步行131I間碘芐胍(MIBG)顯像檢查。2020年7月11日查性腺軸無(wú)明顯異常：卵泡刺激素為102.82 U/L，黃體生成素為47.61 U/L，雌二醇為57 pmol/L，孕酮為0.13 μg/L，睪酮為0.15 μg/L，血催乳素為18 μg/L。2020年7月13日行腹部增強(qiáng)CT檢查未見(jiàn)腎上腺增生，腎動(dòng)脈造影未見(jiàn)畸形和狹窄。2020年7月14日頭頸部MRA未見(jiàn)血管畸形及其他異常，顱內(nèi)無(wú)器質(zhì)性病變。心電圖檢查未見(jiàn)異常。肝、膽、脾、胰及泌尿系超聲檢查均未見(jiàn)異常。眼底檢查示眼底血管走行清晰，未見(jiàn)血管瘤和出血點(diǎn)。24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓示全天平均血壓為123/76 mmHg，日間平均血壓為128/79 mmHg，夜間平均血壓為110/67 mmHg；白天沐浴后最高血壓為202/110 mmHg。心臟超聲檢查示，左心室收縮和舒張功能均未見(jiàn)異常。

患者入院時(shí)陣發(fā)性高血壓，查腎上腺髓質(zhì)功能無(wú)異常。結(jié)合患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，符合類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，診斷為假性嗜鉻細(xì)胞瘤、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。在患者陣發(fā)性高血壓發(fā)作時(shí)，臨時(shí)給予短效硝苯地平10 mg口服治療，并給予氟西汀、佐匹克隆治療，治療1周后停用所有藥物，陣發(fā)性高血壓未再發(fā)作，予出院。出院后隨訪3個(gè)月患者無(wú)類(lèi)似癥狀及體征。之后每3個(gè)月隨訪1次，患者未訴不適，血壓正常，未再服用任何藥物。

2 討 論陣發(fā)性高血壓是指短時(shí)血壓明顯升高，伴有高血壓部分癥狀，如心悸、出汗、呼吸急促、潮紅或蒼白、震顫、瀕死感等或無(wú)癥狀，發(fā)作間歇期血壓正?；騼H輕度增高[2]。陣發(fā)性高血壓的誘發(fā)因素常包括嗜鉻細(xì)胞瘤、假性嗜鉻細(xì)胞瘤、驚恐發(fā)作、過(guò)度通氣等。嗜鉻細(xì)胞瘤占陣發(fā)性高血壓病因的比例不足2%[3]。假性嗜鉻細(xì)胞瘤引起的陣發(fā)性高血壓常被忽視。

德國(guó)Ley等[4]于1956年首次提出了假性嗜鉻細(xì)胞瘤的概念。1985年，Kuchel[5]較為系統(tǒng)地闡述和定義了假性嗜鉻細(xì)胞瘤，認(rèn)為假性嗜鉻細(xì)胞瘤伴有嚴(yán)重的陣發(fā)性高血壓并出現(xiàn)頭痛、心悸、出汗等臨床癥狀，但血腎上腺素和去甲腎上腺素水平不升高。Kuchel[6]也闡述了假性嗜鉻細(xì)胞瘤的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療和管理等，其指出陣發(fā)性高血壓通常更多地被疑診為嗜鉻細(xì)胞瘤，但定性和定位檢查均未能發(fā)現(xiàn)腫瘤。臨床實(shí)踐中，只有極少數(shù)陣發(fā)性高血壓被誤診為嗜鉻細(xì)胞瘤，而假性嗜鉻細(xì)胞瘤通常被忽略。至截稿時(shí)，國(guó)內(nèi)累計(jì)報(bào)道假性嗜鉻細(xì)胞瘤4例[7]，年齡為31～49歲，該4例患者均存在陣發(fā)性血壓升高伴頭痛、頭暈、心悸等不適，并在排除了嗜鉻細(xì)胞瘤及其他有明確繼發(fā)性高血壓的病因后診斷為假性嗜鉻細(xì)胞瘤，給予降壓、抗焦慮等治療。也有報(bào)道，職業(yè)壓力可導(dǎo)致一過(guò)性血壓升高[8]。本例患者發(fā)作時(shí)具有假性嗜鉻細(xì)胞瘤的特點(diǎn)，但無(wú)明確病因，在排除嗜鉻細(xì)胞瘤后診斷為假性嗜鉻細(xì)胞瘤。

假性嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病機(jī)制不明，且未達(dá)成共識(shí)，可能與以下因素有關(guān)。一是與交感-腎上腺系統(tǒng)激素改變有關(guān)。研究[9]結(jié)果表明，患有假性嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，血液中多巴胺特別是硫酸多巴胺水平明顯升高，但腎上腺素及去甲腎上腺素水平正常。也有研究[10]發(fā)現(xiàn)，假性嗜鉻細(xì)胞瘤患者血漿腎上腺素水平升高，而絕大部分患者去甲腎上腺素水平不高。這些結(jié)果揭示，假性嗜鉻細(xì)胞瘤患者雖然交感-腎上腺系統(tǒng)不同層面激素的改變不一致，但其發(fā)病和交感-腎上腺系統(tǒng)激素改變有關(guān)。雖然假性嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)類(lèi)似，但是不同層面激素的改變不一致，決定了該病的異質(zhì)性較大。二是假性嗜鉻細(xì)胞瘤患者存在腎上腺素受體高反應(yīng)性。為了比較嗜鉻細(xì)胞瘤與假性嗜鉻細(xì)胞瘤是否存在血壓反應(yīng)性差異，Hamada等[11]對(duì)假性嗜鉻細(xì)胞瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤患者進(jìn)行了Valsalva動(dòng)作對(duì)比，結(jié)果顯示假性嗜鉻細(xì)胞瘤患者的收縮壓改變較嗜鉻細(xì)胞瘤患者更顯著，這種作用可能與β和α1腎上腺素受體功能亢進(jìn)有關(guān)。假性嗜鉻細(xì)胞瘤患者使用神經(jīng)節(jié)阻滯藥咪噻吩、α2受體阻斷藥育亨賓后，血漿去甲腎上腺素水平的改變不及原發(fā)性高血壓組顯著，但其平均血壓的變化較對(duì)照組更顯著，故在假性嗜鉻細(xì)胞瘤患者中單位濃度的去甲腎上腺素改變引起的平均血壓變化更明顯，由此推斷假性嗜鉻細(xì)胞瘤患者存在腎上腺受體高反應(yīng)性[12]。

假性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷目前雖無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但具有以下特征時(shí)可以做出診斷[2,13-14]：①?lài)?yán)重的陣發(fā)性高血壓發(fā)作，伴有頭痛、心悸、出汗等癥狀；②高血壓發(fā)作時(shí)兒茶酚胺類(lèi)及代謝產(chǎn)物水平不高；③血壓升高并非由緊張、情緒改變、恐懼等明確的直接原因引起；④未發(fā)現(xiàn)腎上腺及腎上腺外存在腫物；⑤抗焦慮治療有效。其主要治療如下。①抗焦慮治療：給予選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑氟西汀20 mg每天1次口服，同時(shí)給予佐匹克隆7.5 mg睡前口服以改善睡眠。②降壓藥物治療：患者血壓顯著升高時(shí)，給予硝普鈉靜脈注射以控制血壓，可顯著改善用藥前沐浴后血壓升高相關(guān)的心悸、頭痛、出汗等癥狀。本例患者在排除嗜鉻細(xì)胞瘤后，預(yù)防性口服短效硝苯地平片，服藥后患者沐浴后發(fā)生的心悸、頭痛、出汗等癥狀均顯著改善，無(wú)頭痛及反射性心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)。③心理干預(yù)：通過(guò)病情講解、檢查單解說(shuō)消除患者認(rèn)為自己患有重病的焦慮情緒。本例患者經(jīng)過(guò)短效硝苯地平治療1周和氟西汀、佐匹克隆治療2周后停用所有藥物，患者沐浴后未再出現(xiàn)發(fā)作性高血壓癥狀。隨訪3個(gè)月，患者無(wú)類(lèi)似發(fā)作。之后，每3個(gè)月隨訪1次，患者未訴不適，血壓正常，未再服用任何藥物。隨訪1年患者未再發(fā)生沐浴后高血壓發(fā)作。

假性嗜鉻細(xì)胞瘤臨床罕見(jiàn)，其特點(diǎn)是有頭痛、心悸、出汗等高血壓急癥表現(xiàn)，但高血壓發(fā)作時(shí)兒茶酚胺類(lèi)及代謝產(chǎn)物水平不高，定性、定位診斷排除嗜鉻細(xì)胞瘤，且血壓升高并非由緊張、情緒改變、恐懼等明確的直接原因引起。在治療方面，可給予患者抗焦慮治療和心理干預(yù)，必要時(shí)給予降壓藥治療能較好地控制高血壓發(fā)作。