王禎芝 張美玲 熊 康 周 鋒

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000）

腦卒中是指腦血管突然破裂或阻塞導(dǎo)致腦部血液循環(huán)障礙，從而引起腦組織損傷的一種急性腦血管疾病，可分為缺血性腦卒中或出血性腦卒中，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。本病起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率極高，是目前中老年人致死性疾病之一[1]。認(rèn)知障礙（cognitive impairment，CI）是腦卒中的常見后遺癥，表現(xiàn)為記憶、學(xué)習(xí)、執(zhí)行能力低下，世界衛(wèi)生組織已提出“認(rèn)知障礙是嚴(yán)峻的全球公共衛(wèi)生與社會(huì)照護(hù)挑戰(zhàn)”，因此，深入探討認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制，針對(duì)其開展防治工作意義重大[2-4]。西醫(yī)臨床多采用改善腦細(xì)胞代謝、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)等藥物治療血管性認(rèn)知障礙，但療效均不顯著[5-6]。

腦卒中后認(rèn)知障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“健忘”“呆病”范疇?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，此為該病病機(jī)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》記載針刺治療該病：“瀉其有余，補(bǔ)其不足，陰陽平復(fù)，用針若此，疾于解惑?！毖芯勘砻?，針刺可顯著降低腦卒中后遺癥發(fā)生率，治療認(rèn)知障礙療效肯定，并揭示針刺能調(diào)整血液流變學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)，保護(hù)神經(jīng)元[7-9]。本課題組分析近年來國內(nèi)外研究，發(fā)現(xiàn)針刺療法在治療腦卒中后認(rèn)知障礙方面取得了可喜的進(jìn)展，很多研究者對(duì)其治療機(jī)制也進(jìn)行了深入探索。本文對(duì)近年來針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的作用機(jī)制研究做一綜述，以期為其臨床應(yīng)用及后續(xù)的研究提供依據(jù)。

1 抑制β-淀粉樣蛋白（β-amyloid，Aβ）過度沉積

Aβ是具有強(qiáng)神經(jīng)毒作用的蛋白分子，其含量及表達(dá)所引起的神經(jīng)毒性引發(fā)下游的一系列病理變化。已有實(shí)驗(yàn)證明針刺能夠減少Aβ1-42沉積并減輕其引起的細(xì)胞損傷，同時(shí)又能促進(jìn)神經(jīng)再生[10]。Aβ神經(jīng)毒性作用與出血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，可能是出血性腦卒中患者早期認(rèn)知功能減退的主要影響因子[11]。

劉智斌教授認(rèn)為：“印堂”乃督脈奇穴，而督脈為“陽脈之?！保伞叭虢j(luò)腦”，刺之可調(diào)理督脈達(dá)醒腦之效；“迎香”屬手、足陽明經(jīng)交會(huì)穴，可調(diào)陽經(jīng)，刺之可宣通陽明達(dá)開竅之功。針刺雙側(cè)迎香、印堂穴總結(jié)為“嗅三針”。劉智斌教授團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期應(yīng)用“嗅三針”干預(yù)老年性癡呆、血管性癡呆的臨床研究中發(fā)現(xiàn)“嗅三針”電針刺激可改善認(rèn)知障礙患者癥狀，并開展了一系列“嗅三針”電針刺激的實(shí)驗(yàn)研究。王淵等[12]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，“嗅三針”能夠增加阿爾茨海默癥（alzheimer's disease，AD）小鼠穿越平臺(tái)次數(shù)和靶象限占總時(shí)間的百分比，且能顯著減少海馬區(qū)淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein，APP）、Aβ蛋白的表達(dá)，達(dá)到控制AD的作用。王斌[13]在探討“嗅三針”對(duì)AD的β淀粉樣肽生成途徑的干預(yù)效應(yīng)時(shí)，通過觀察大鼠海馬APP、酸性蛋白水解酶的蛋白含量變化，發(fā)現(xiàn)“嗅三針”通過干預(yù)嗅覺通路不僅能夠調(diào)節(jié)Aβ的生成途徑，還能對(duì)AD神經(jīng)軸突損傷的神經(jīng)元有修復(fù)和重塑的作用，延緩AD疾病進(jìn)程。有研究證實(shí)，“嗅三針”改善快速老化動(dòng)物模型（senescence-accelerated mousepron8，SAMP8）小鼠空間記憶能力的作用與抑制小鼠海馬中Aβ、p38MAPK的表達(dá)及增加SYP的表達(dá)有關(guān)，說明“嗅三針”能夠明顯改善SAMP8小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，其機(jī)制是通過抑制Aβ在海馬中的過度表達(dá)，減少神經(jīng)元的損傷，促進(jìn)突觸的再生[14]。

2 抑制興奮性氨基酸的釋放

氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)包括興奮性氨基酸（EAA）和抑制性氨基酸（IAA），谷氨酸（Glu）是最為重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)之一，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)含量最高、分布最廣泛，與大腦發(fā)育、學(xué)習(xí)和記憶等方面有著密切的關(guān)系[15]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激可能抑制不同興奮性氨基酸（Glu、天冬氨酸）的釋放，糾正EAA/IAA失衡，從而達(dá)到減輕腦卒中后腦組織神經(jīng)功能損害的作用[16]。

賈成文等[17]觀察了針刺百會(huì)、風(fēng)府、腎俞、懸鐘、涌泉穴對(duì)AD大鼠行為學(xué)及谷氨酸脫羧酶（GAD）、酪氨酸羥化酶（TH）的影響，發(fā)現(xiàn)針刺能明顯改善大鼠的行為學(xué)能力，提高大鼠腦組織GAD、TH的含量，說明本法對(duì)AD有較好的防治作用。張?zhí)N[18]觀察了電針神庭、百會(huì)對(duì)腦缺血再灌注大鼠認(rèn)知功能障礙的影響，發(fā)現(xiàn)電針神庭、百會(huì)可以抑制腦缺血再灌注大鼠Glu的過度釋放，調(diào)節(jié)NMDAR受體的表達(dá)，減少Ca2+超載。上述研究提示，針刺可通過抑制谷氨酸的過度釋放來減輕神經(jīng)功能損傷，改善學(xué)習(xí)記憶功能。

3 抑制炎性細(xì)胞因子的表達(dá)

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)生物學(xué)特性的研究也愈發(fā)深入。大量研究證實(shí)，免疫炎性反應(yīng)參與了腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展過程[19]。炎性細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等，引起的炎性反應(yīng)導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙越來越受到大家的重視[20]。對(duì)免疫炎性反應(yīng)的影響可能是針刺改善腦卒中后認(rèn)知障礙大鼠學(xué)習(xí)記憶能力的作用機(jī)制之一[21]。

徐耀[22]研究表明，“嗅三針”電針刺激對(duì)AD模型小鼠學(xué)習(xí)記憶有明顯改善，刺激后小鼠炎癥因子IL-6、TNF-α、IL-1β的表達(dá)顯著高于正常組，說明“嗅三針”可以明顯抑制炎癥因子的釋放，減少腦組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，從而抑制AD病理過程中的炎癥反應(yīng)。王淵等[23]發(fā)現(xiàn)“嗅三針”可降低AD小鼠海馬炎癥因子IL-1β、TNF-α表達(dá)，發(fā)揮腦保護(hù)、改善學(xué)習(xí)記憶的作用。王玉[24]發(fā)現(xiàn)針刺小鼠百會(huì)、關(guān)元、豐隆穴可降低動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的輕度認(rèn)知障礙小鼠大腦皮層IL-1β、TNF-α炎癥因子的含量，抑制炎性連鎖反應(yīng)通路的激活及神經(jīng)毒性對(duì)腦組織的損害，提高小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。

4 改善腦血管血液流變性

腦卒中患者腦血管的血液流速相對(duì)較低，腦組織的毛細(xì)血管灌注所需壓力缺乏，導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生[25]。針刺可調(diào)節(jié)海馬區(qū)血液循環(huán)的血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，通過減低血液黏度、血細(xì)胞比容和紅細(xì)胞聚集來改變海馬區(qū)血流量以保護(hù)更多海馬神經(jīng)元，從而增加腦組織血液供應(yīng)，促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)[26]。血液動(dòng)力學(xué)因素尤其是血液動(dòng)力學(xué)異常所致的血管重建，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用，與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。從正常到卒中，不同危險(xiǎn)因素對(duì)腦血管功能損害的機(jī)理不同，程度不一，改變腦血管血液流變性是改變腦卒中后認(rèn)知功能的潛在機(jī)制之一。

牛文民等[27]研究“嗅三針”電刺激干預(yù)急性局灶性腦缺血再灌注大鼠病理損傷的作用機(jī)制，結(jié)果提示“嗅三針”電刺激可提高急性局灶性腦缺血再灌注大鼠皮質(zhì)組織過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性和總抗氧化能力（T-AOC），降低大腦皮質(zhì)一氧化氮（NO）和血漿內(nèi)皮素（ET）及脂質(zhì)過氧化物（LPO）含量，這是“嗅三針”電刺激改善腦缺血再灌注腦損傷的機(jī)制之一。

5 平衡氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激（oxidative stress，OS）是指機(jī)體內(nèi)氧化與抗氧化作用失衡，傾向于氧化，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，蛋白酶分泌增加，產(chǎn)生過多的自由基，對(duì)機(jī)體造成的負(fù)面影響。氧化應(yīng)激導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞線粒體蛋白的表達(dá)活性降低及氧化基因受損，參與帕金森、血管性認(rèn)知障礙等神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病過程[28]。腦卒中后當(dāng)氧化應(yīng)激被激活時(shí)，大量的氧化中間產(chǎn)物損傷腦組織，進(jìn)而加劇認(rèn)知障礙的程度[29]。腦部缺血缺氧均可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激而引起認(rèn)知功能障礙[30]，氧化應(yīng)激損傷是腦卒中后發(fā)生認(rèn)知功能受損的主要原因。

牛文民等[27]發(fā)現(xiàn)經(jīng)“嗅三針”治療后，腦缺血大鼠大腦皮層神經(jīng)元線粒體體視學(xué)及血清還原型谷胱甘肽（GSH）和血清GSH-Px檢測(cè)結(jié)果均有明顯改善，氧化應(yīng)激得到較好改善。有研究表明，“嗅三針”不僅能夠明顯提高大腦皮質(zhì)超氧化物歧化酶（SOD）的活性，還顯著降低了NO、一氧化氮合成酶（NOS）及丙二醛（MDA）含量，進(jìn)而影響血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)揮抗氧化作用，抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，保護(hù)腦組織[31-32]。

6 抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡

細(xì)胞凋亡指為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，由基因控制的細(xì)胞自主有序的死亡。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)多種細(xì)胞凋亡的過程有了相當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)，凋亡過程的紊亂可能與許多疾病的發(fā)生有直接或間接的關(guān)系，如認(rèn)知障礙、自身免疫性疾病等。有學(xué)者認(rèn)為海馬中膽堿能系統(tǒng)功能受損與神經(jīng)元細(xì)胞凋亡參與了認(rèn)知障礙的發(fā)生有關(guān)。研究表明，針刺可通過抑制凋亡信號(hào)的傳導(dǎo)而抑制凋亡，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，從而改善認(rèn)知功能[33]，所以抑制海馬神經(jīng)元凋亡對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙的防治有重要意義。

研究發(fā)現(xiàn)，“嗅三針”電針刺激能提高大鼠嗅球堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）、海馬組織Bcl-2表達(dá)[34-35]，而bFGF與凋亡和增殖相關(guān)，Bcl-2是凋亡關(guān)鍵蛋白[36-37]，說明“嗅三針”對(duì)海馬神經(jīng)元的凋亡及增殖有調(diào)控作用。另有研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血后海馬組織糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）高表達(dá)會(huì)抑制β-catenin的修復(fù)和增殖功能，同時(shí)會(huì)削弱AKT的抗凋亡作用，加劇了海馬神經(jīng)元凋亡及增殖平衡失調(diào)[38]。覃蔚嵐[39]發(fā)現(xiàn)藥線灸結(jié)合電針百會(huì)、四神聰、神庭、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交能提高大鼠海馬CA1區(qū)細(xì)胞凋亡相關(guān)指標(biāo)Bcl-2水平，該療法通過下調(diào)C-fos和Bax，上調(diào)Bcl-2，維持Bax/Bcl-2相對(duì)平衡，以減輕海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞壞死，抑制海馬CA1區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，具有神經(jīng)保護(hù)作用。

7 調(diào)節(jié)酶活性

膽堿能系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系密切，乙酰膽堿（Ach）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，在學(xué)習(xí)記憶中起重要作用。Ach作為大腦組織中重要的一種神經(jīng)遞質(zhì)，是記憶形成的必需神經(jīng)遞質(zhì)和長(zhǎng)期記憶的生理基礎(chǔ)，海馬膽堿乙?；福–hAT）和乙酰膽堿酯酶（AchE）是細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路的重要媒介，起著調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的作用。Ach的作用機(jī)制是通過腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)來維持大腦的覺醒狀態(tài)，Ach在大腦皮層及海馬的缺失將會(huì)引起空間認(rèn)知和記憶障礙，造成腦功能紊亂。腦卒中后中樞膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)受體及其功能可能受損，從而引起認(rèn)知功能的損害[40]。

劉智斌等[41]研究發(fā)現(xiàn)，“嗅三針”能夠顯著增強(qiáng)癡呆大鼠學(xué)習(xí)記憶功能，且能提高海馬膽堿乙?；福–hAT）、乙酰膽堿酯酶（AchE）活性，說明“嗅三針”可能通過調(diào)節(jié)乙酰膽堿的代謝狀況來達(dá)到治療認(rèn)知障礙的目的。也有研究觀察到，“嗅三針”不但能提高大鼠大腦邊緣葉皮質(zhì)乙酰膽堿酯酶活性，而且能增加大鼠大腦邊緣葉皮質(zhì)ChAT的面密度、數(shù)密度、陽性目標(biāo)數(shù)，并可能通過強(qiáng)化膽堿能中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能達(dá)到改善AD癥狀或延緩AD發(fā)展的目的[42]。牛文民等[43]發(fā)現(xiàn)“嗅三針”能提高AD大鼠海馬ChAT和SOD活性，表明針刺可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)乙酰膽堿代謝，進(jìn)而改善AD大鼠的記憶功能。

8 提高突觸可塑性

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)突觸可塑性是學(xué)習(xí)記憶的基礎(chǔ)，早期突觸可塑性損傷目前被認(rèn)為是腦卒中后認(rèn)知功能受損的主要原因之一[44]。調(diào)節(jié)海馬突觸可塑性在治療神經(jīng)退行性病變?nèi)缒X卒中后認(rèn)知障礙、帕金森病、AD等方面有著重要地位[45]。突觸素（SYN）、突觸后致密物95（PSD-95）與神經(jīng)生長(zhǎng)、修復(fù)再生和突觸重塑密切相關(guān)，它們通過參與神經(jīng)發(fā)育和分化、突觸結(jié)構(gòu)發(fā)生及再塑，影響突觸形態(tài)結(jié)構(gòu)，同時(shí)也通過參與神經(jīng)遞質(zhì)和長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)的調(diào)節(jié)影響突觸傳遞效能，從而調(diào)節(jié)突觸可塑性[46]。最新研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以從多信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑影響突觸的可塑性，但各信號(hào)通路的組成、結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，不同信號(hào)通路之間是否存在聯(lián)系以及與突觸可塑性的關(guān)系仍需大量研究來證實(shí)[47]。

王威等[48]研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)、大椎、腎俞、足三里穴可以抑制突觸減少，增加海馬CA1區(qū)神經(jīng)元數(shù)目，促進(jìn)海馬CA1區(qū)重建，并提高突觸素表達(dá)，因而起到改善學(xué)習(xí)能力的作用。研究發(fā)現(xiàn)，電針百會(huì)、神庭穴可以增強(qiáng)血管性癡呆大鼠海馬CA3-CA1區(qū)LTP，調(diào)節(jié)Nr2B、GluR1以及CaMKⅡ蛋白表達(dá)及其磷酸化水平，進(jìn)而提高其突觸可塑性，其分子機(jī)制可能與上調(diào)突觸后受體及其鈣信號(hào)傳導(dǎo)相關(guān)蛋白的表達(dá)及其磷酸化水平有關(guān)[49]。也有研究觀察到電針百會(huì)、神庭穴可抑制大鼠腦缺血區(qū)突觸結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損害、增強(qiáng)突觸傳遞的有效性，能夠促進(jìn)突觸樹突棘的分支數(shù)量和密度的增加，表明電針可以提高突觸可塑性[50]。

9 結(jié)語

近年來，隨著現(xiàn)代研究的深入和檢測(cè)技術(shù)的多樣化，我國學(xué)者應(yīng)用針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的機(jī)制研究已取得一些階段性進(jìn)展。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，我們發(fā)現(xiàn)針刺治療能夠影響Aβ蛋白的表達(dá)及細(xì)胞凋亡因子Bcl-2的表達(dá)，保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定和修復(fù)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)功能，抑制炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，改善腦循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，從而改善認(rèn)知障礙。針刺作為中醫(yī)的特色治療方法，治療腦卒中后認(rèn)知障礙具有較好的臨床療效，且針刺具有操作簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)、安全的優(yōu)點(diǎn)，避免了藥物毒副作用，降低了醫(yī)療投入，療程短，見效快，值得推廣應(yīng)用。

研究中我們也發(fā)現(xiàn)，由于針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙文獻(xiàn)的整體數(shù)量并不多，導(dǎo)致最終納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少。下一步有必要繼續(xù)從現(xiàn)代科學(xué)的角度更深入地闡明針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的作用機(jī)制，探尋不同途徑的信號(hào)傳遞以及對(duì)突觸可塑性的作用，為進(jìn)一步揭示針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的效應(yīng)機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)，也為臨床應(yīng)用提供參考。