韋碩碩 唐嘉儀 余承鴻 張曉天，2

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院治未病中心，上海 201203；2.上海市中醫(yī)藥研究院特色診療技術(shù)研究所，上海 201203）

張絢邦教授（1936—2002）為首批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，曾師從近代名醫(yī)張伯臾、程門雪和劉鶴一。張師十分重視各種疾病治法的研究應(yīng)用，對(duì)一些疾病的治法有獨(dú)到的見解，其中運(yùn)用手足少陰互治之法，頗為得心應(yīng)手，而心病治腎最具特色。

心血管疾病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“胸痹心痛”“心悸”等范疇?！督饏T要略》[1]言：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！睆垘煂⒔?jīng)典理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，認(rèn)為心血管疾病的核心病機(jī)以腎虛為本，痰濁、寒凝、氣滯、血瘀為標(biāo)，指出不可論及心血管疾病治療則“言必活血，方必化瘀”，不辨虛實(shí)，舍本逐末，損傷人體正氣，需廣開思路，不能囿于一法。從腎論治心系疾病是張師特色，以治腎為根本大法，在準(zhǔn)確把握核心病機(jī)的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地解決氣滯、痰濁、寒凝、血瘀等問題。張師突破教材化、程式化的辨證論治模式，將“心病治腎法”理論大致分為四方面：心腎同病同治或?qū)Ｖ文I，心病治心不宜而治腎，心病治心不應(yīng)者治腎，心病易反復(fù)者治腎[2]。張師將心病治腎的證治要訣高度概括為“不離乎心，不止于心；治本在補(bǔ)，治標(biāo)在通”，“五臟六腑皆令人胸痹心痛，非獨(dú)心也”[3]。五臟相關(guān)，寓通于補(bǔ)，心病治腎理論的提出豐富了心血管疾病的診療方式。筆者有幸整理張師臨證醫(yī)案，獲益頗豐，現(xiàn)擇其驗(yàn)案3則介紹如下。

1 原發(fā)性高血壓病

馬某某，男，42歲。1980年3月18日初診。

主訴：目眩頭暈反復(fù)發(fā)作3個(gè)月，加重1周?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)目眩頭暈、面紅耳赤等癥，勞累后或緊張時(shí)更甚，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)得血壓156/98 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），體格檢查及心電圖、心臟彩超、顱腦CT檢查均無(wú)異常，未進(jìn)行治療。既往史：4年前因夢(mèng)遺頻數(shù)，鼻衄不止，經(jīng)服中藥后衄止汗減，惟反見同房時(shí)不欲陽(yáng)事，精液量少，近期更是萎靡不起。刻診：持續(xù)性目眩頭暈，沉悶不適，面紅耳赤，腰酸如折，骨蒸潮熱，寐時(shí)形寒，被覆多則汗出體濕，舌胖嫩少苔少津，脈沉弦細(xì)。血壓158/96 mmHg。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓?。恢嗅t(yī)診斷：眩暈（下元虛衰、痰濁上泛證）。治以滋腎陰，補(bǔ)腎陽(yáng)，化痰開竅。方選地黃飲子化裁。處方：

生地黃24 g，山萸肉12 g，肉蓯蓉9 g，澤瀉9 g，麥冬9 g，炙遠(yuǎn)志9 g，巴戟天9 g，石菖蒲4.5 g，知母9 g，黃柏6 g，炙龜甲12 g，茺蔚子12 g。5劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑其注意休息，調(diào)暢情志。

1980年3月23日二診：患者血壓132/86 mmHg，目眩頭暈、面紅耳赤好轉(zhuǎn)，骨蒸潮熱、寐時(shí)形寒汗出、陽(yáng)痿夢(mèng)遺腰酸未見改善。初診方去茺蔚子，炙龜甲用量增至15 g，加五味子1.5 g，5劑。

1980年3月28日三診：患者血壓124/80 mmHg，目眩頭暈、面紅耳赤十去八九，骨蒸潮熱明顯退去，寐時(shí)形寒汗出、夢(mèng)遺、腰酸均有減輕，陰莖勃而不堅(jiān)，脈沉弦。二診方生地黃用量減至9 g，加熟地黃9 g、鹿角膠9 g、淫羊藿9 g、仙茅9 g、懷牛膝9 g，5劑。

1980年4月2日四診：患者血壓118/82 mmHg，目眩頭暈、面紅耳赤未作，骨蒸潮熱、夢(mèng)遺腰酸未發(fā)，每次性交可起興1次，精液猶稀，夜寐欠佳，舌胖脈弦。三診方去黃柏、知母、澤瀉、仙茅、炙遠(yuǎn)志、石菖蒲，加沙苑子9 g、刺猬皮9 g、天冬9 g、麥冬9 g、紫石英15 g、炙甘草9 g，5劑。

3個(gè)月后隨訪，患者目眩頭暈未再發(fā)作，血壓維持在116～130/76～86 mmHg。

按語(yǔ)：本案患者勞累后或緊張時(shí)出現(xiàn)目眩頭暈，結(jié)合四診可知其下元虛衰、陰陽(yáng)兩虧為本，虛陽(yáng)上浮、痰濁上泛堵塞竅道為標(biāo)。腎藏精主骨，下元虛衰，腎失固攝，故見腰酸、陽(yáng)痿、夢(mèng)遺；腎陽(yáng)虧虛，無(wú)以溫煦，故寐時(shí)形寒，被覆多則汗出體濕；腎虛則精氣不能上承，痰濁隨虛陽(yáng)上泛堵塞竅道，故目眩頭暈、沉悶不適、面紅耳赤；陰虛內(nèi)熱，虛陽(yáng)上浮，則遍體骨蒸潮熱；舌胖嫩少苔少津、脈沉弦細(xì)為腎陰陽(yáng)兩虛之象。方中生地黃、山萸肉、炙龜甲滋補(bǔ)腎陰；肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽(yáng)；炙遠(yuǎn)志、石菖蒲交通心腎；知母、澤瀉、黃柏取六味地黃丸“三瀉”之意，補(bǔ)中寓清，并防滋膩斂邪；茺蔚子清肝平肝，具有降壓的作用。二診時(shí)患者血壓已降，仍有骨蒸潮熱、寐時(shí)形寒汗出、陽(yáng)痿夢(mèng)遺腰酸，考慮陽(yáng)損及陰，加五味子以補(bǔ)腎寧心，增炙龜甲用量以固腎之陰陽(yáng)。三診時(shí)患者血壓在正常范圍，目眩頭暈、面紅耳赤大減，骨蒸潮熱明顯退去，寐時(shí)形寒汗出、夢(mèng)遺次數(shù)減少，腰酸癥狀減輕，然陰莖勃而不堅(jiān)，考慮腎中精氣仍不足，故減生地黃用量，加熟地黃滋補(bǔ)腎陰，鹿角膠、淫羊藿、仙茅溫補(bǔ)腎陽(yáng)，懷牛膝補(bǔ)益肝腎。四診時(shí)患者骨蒸潮熱、夢(mèng)遺腰酸未發(fā)，氣火漸壯，然陰精未復(fù)，去黃柏、知母、澤瀉、仙茅、炙遠(yuǎn)志、石菖蒲，加沙苑子、刺猬皮固精止遺，天冬、麥冬、紫石英養(yǎng)心安神，炙甘草調(diào)和諸藥。全方潛陽(yáng)息風(fēng)化痰于上，滋腎固本填精于下。

張師總結(jié)心腎傳變之理，精氣病多先損腎，其次及心。追溯病史，必有真陰之虛，然陰虛亦有陰中之水虛和陰中之火虛，審證此為水虛為主，而火亦有不足矣。劉河間在《校正素問精要宣明論方》中記載：“音聲不出者，地黃飲子主之，治喑痱，腎虛弱厥逆，語(yǔ)聲不出，足廢不用?！盵4]張師遵河間地黃飲子之法，剛?cè)嵯酀?jì)以治風(fēng)痱，益潤(rùn)養(yǎng)以固權(quán)本，治法以趨柔達(dá)剛為主。在治療高血壓病時(shí)，張師推崇葉天士“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”之說(shuō)以辨其本，本案患者病機(jī)為風(fēng)陽(yáng)亢動(dòng)，隨風(fēng)挾痰，上擾清空，視為其標(biāo)；久病精乏，癸水告竭，陰損及陽(yáng)，肝木失榮，視為其本。

2 冠心病

王某某，男，56歲。1981年5月12日初診。

主訴：心前區(qū)悶痛反復(fù)發(fā)作4年，加重1周?；颊?年前出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，有時(shí)心痛徹背，有時(shí)胸痛至腋，勞累后和情緒激動(dòng)時(shí)癥狀加重，持續(xù)5～30 min后自行緩解。5 d前查心電圖示：竇性心律；ST段壓低。心臟彩超示：左心房、左心室增大；主動(dòng)脈硬化；左室舒張功能不全；二尖瓣輕度反流。射血分?jǐn)?shù)：56%。心臟造影示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性改變；右冠狀動(dòng)脈及前降支近段管腔輕度狹窄；左心房、左心室增大。心肌酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽檢查均正常。曾用西藥常規(guī)治療，并服養(yǎng)心安神、活血化瘀中藥，初尚見效，后發(fā)作更甚，半年來(lái)不寐心悸，有增無(wú)減，胸痛時(shí)間延長(zhǎng)，每周4～5次，每次持續(xù)10 min以上?？淘\：反復(fù)心前區(qū)悶痛，不寐心悸，煩躁易怒，自汗盜汗，腰酸遺精，舌邊尖紅、少苔，脈細(xì)弦數(shù)。西醫(yī)診斷：冠心??；中醫(yī)診斷：胸痹心痛（腎陰虧虛、心火亢盛證）。治以滋陰清熱，益腎止痛。方選黃連阿膠湯化裁。處方：

黃連2.5 g，阿膠9 g，炒白芍10 g，丹參12 g，牡丹皮12 g，天冬10 g，五味子4.5 g，炒酸棗仁9 g，淮山藥12 g，生地黃12 g，知母12 g，龍齒15 g，煅牡蠣30 g。5劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑其勞逸結(jié)合，保持心情愉悅。

1981年5月17日二診：患者心前區(qū)悶痛稍減，服藥期間發(fā)作2次，每次持續(xù)5 min，夜寐較前有所好轉(zhuǎn)，仍有煩躁汗出、心悸腰酸。初診方加麥冬10 g，另予沒藥2.5 g、琥珀粉2.5 g沖服，14劑。

1981年6月1日三診：患者心前區(qū)悶痛大減，服藥期間發(fā)作1次，夜寐尚安，煩躁汗出、腰酸遺精減輕。二診方加山萸肉9 g、降香6 g、黃柏9 g，5劑。停服沒藥、琥珀粉。

隨訪半年，患者心前區(qū)悶痛未作。

按語(yǔ)：本案患者勞累或生氣后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，胸痛可涉及背部、腋下，結(jié)合四診可知其為心病日久，心火易動(dòng)，腎水不足，心病及腎，心腎不交所致。腎水虧虛不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢故出現(xiàn)不寐心悸、煩躁易怒、自汗盜汗、腰酸遺精；舌邊尖紅、少苔、脈細(xì)弦數(shù)均為陰虛火旺之象。治以滋腎陰、瀉心火、交通心腎，《傷寒論》指出：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！盵5]張師在黃連阿膠湯的基礎(chǔ)上加龍齒、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神；炒酸棗仁養(yǎng)心安神；丹參涼血安神；天冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥；五味子固澀生津；淮山藥養(yǎng)陰固精；生地黃、知母滋陰清熱；牡丹皮清熱涼血。全方共奏清熱涼血、滋陰固精兼安神之功。二診時(shí)患者仍有煩躁汗出、心悸腰酸，故加麥冬清心除煩、琥珀粉重鎮(zhèn)安神、沒藥活血止痛。三診時(shí)患者胸痛發(fā)作1次，余癥減輕，加山萸肉滋補(bǔ)肝腎、降香行氣止痛、黃柏清虛熱，以固療效。張景岳論補(bǔ)心血多從補(bǔ)腎出發(fā)，喜用山藥、山萸肉、杜仲、酸棗仁、菟絲子、五味子之屬作為治療血虛佐藥。張師對(duì)心血虛諸證正治不應(yīng)者多取景岳之法，認(rèn)為臨床上純用心藥治心病，不足以壯水之火交通心腎，應(yīng)多從真陰入手，力主補(bǔ)腎，心腎同治，方得佳效。

3 竇性心動(dòng)過速合并頻發(fā)室性期前收縮

馬某某，女，63歲。1978年7月18日初診。

主訴：心慌不適反復(fù)發(fā)作1年，加重1周?；颊?年前出現(xiàn)心慌不適，心臟下沉感，伴有胸悶氣短，勞累或受風(fēng)后癥狀加重。3 d前查心電圖示竇性心動(dòng)過速合并頻發(fā)室性期前收縮，心臟彩超未見異常。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行中西醫(yī)結(jié)合治療，不但耳鳴、心悸未減，反增神疲易驚?？淘\：心慌不適，心臟下沉感，神疲乏力，善恐易驚，雙耳耳鳴，偶有胸悶氣短，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅少津、苔少，脈六部細(xì)數(shù)、雙尺沉小。血壓131/76 mmHg。既往有膽囊炎病史。西醫(yī)診斷：竇性心動(dòng)過速合并頻發(fā)室性期前收縮；中醫(yī)診斷：心悸（腎陰虧虛、心失所養(yǎng)證）。治以滋陰益腎，養(yǎng)心和絡(luò)。方選麥味地黃丸加減。處方：

生地黃9 g，熟地黃9 g，天冬9 g，麥冬9 g，五味子9 g，枸杞子9 g，沙苑子9 g，知母9 g，炙遠(yuǎn)志12 g，丹參12 g，合歡皮12 g，珍珠母30 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑避風(fēng)寒，防勞累，暢情志。

7 d后電話隨診，患者訴心悸漸平，耳鳴亦減，精神轉(zhuǎn)佳，繼用麥味地黃丸1個(gè)月善后。

隨訪半年，患者心慌不適，心臟下沉感未再發(fā)作。

按語(yǔ)：本案患者勞累或受風(fēng)后心慌不適，心臟下沉感加重，結(jié)合四診可知其處于耳順之年，平日工作繁忙，腎陰漸虧，上不能濟(jì)于心，心失所養(yǎng)，血脈不暢，而致此癥。腎開竅于耳，心寄竅于耳，心悸且耳鳴，病系心腎。腎陰虧虛，不能上濟(jì)于心，心陰耗損，失于濡養(yǎng)，則心慌不適、心臟下沉感、神疲乏力、善恐易驚、雙耳耳鳴、失眠多夢(mèng)，偶有胸悶氣短；舌質(zhì)紅少津少苔，脈六部細(xì)數(shù)、雙尺沉小為心腎陰虛之象。辨證為腎陰虧虛、心失所養(yǎng)證。麥味地黃丸者，陰藥滋降之方也。熟地黃滋陰補(bǔ)腎、益精填髓；麥冬、天冬生津養(yǎng)陰益心；生地黃、知母清熱涼血養(yǎng)陰；五味子酸澀生津、養(yǎng)心安神；枸杞子、沙苑子滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)腎助陽(yáng)；炙遠(yuǎn)志、丹參、合歡皮養(yǎng)心安神、交通心腎；珍珠母重鎮(zhèn)安神定驚。諸藥合用，共奏滋腎益陰、養(yǎng)心安神之功。

張師指出，本案患者素患膽囊炎等癥，屢經(jīng)清心寧神調(diào)治未效，反增耳鳴驚恐，歸其原因?yàn)榧膊可嫘哪I兩臟，而治療上卻從肝膽之火上逆以寒涼直折入手，傷及肝膽相火，遂不見功，不但耳鳴、心悸未減，又添神疲易驚。腎病及心，先見心病，其本未必在心，實(shí)則心病易顯，其發(fā)也早，腎病易隱，其發(fā)也遲，多可心腎同治，甚以治腎為主[6]。本案患者年高腎水告乏，雖無(wú)顯證，而脈六部細(xì)數(shù)、雙尺沉小，已有先兆，非滋腎養(yǎng)心不可。