張麗菊 張易從 劉紹能

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100035）

李東垣作為金元四大家之一，開(kāi)創(chuàng)了疾病內(nèi)傷學(xué)說(shuō)，獨(dú)樹(shù)一幟地建立了脾胃學(xué)說(shuō)，對(duì)后世影響巨大，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展具有卓越貢獻(xiàn)。《脾胃虛實(shí)傳變論》是其代表作《脾胃論》的第一篇，文中引用了部分《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于脾胃的論述，講述了飲食物入胃之后脾胃的運(yùn)作過(guò)程、飲食物的下傳及變化過(guò)程、脾胃虛則百病由生的機(jī)理以及如何養(yǎng)生保養(yǎng)脾胃。此篇題目雖為“脾胃虛實(shí)傳變論”，但是全篇未論述脾胃虛實(shí)之病理狀態(tài)的問(wèn)題，亦未論述脾胃受病如何向其他臟腑傳變的問(wèn)題。筆者觀現(xiàn)今學(xué)者對(duì)此問(wèn)題鮮有論述，遂不揣淺陋而試析之。篇名中的“脾胃虛實(shí)傳變”六字需要作進(jìn)一步探討，特從生理與病理角度闡述如下。

1 從脾胃生理角度探析

此作第一種釋義。篇名中的“虛”作“空虛的狀態(tài)”解，“實(shí)”作“充實(shí)的狀態(tài)”解，正如姚紹虞在《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》中所釋：“此以食之所在為實(shí)，食之所不在為虛?！薄皞鳌奔础皞鲗?dǎo)”，指飲食物入口在體內(nèi)的傳送過(guò)程。“變”即“變化”，指飲食物入口之后所發(fā)生的變化，譬如飲食物入口后變成食糜，食糜又進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成精氣血津液和二便。此六字之義，從狹義的角度而言，是指食物入口之后，胃腸虛實(shí)更替，飲食物往下傳的過(guò)程；從廣義的角度而言，此六字概括了脾胃的生理運(yùn)作機(jī)制，包括氣血津液的生化和糟粕的代謝傳變及水谷精氣的升降輸布傳變。《脾胃虛實(shí)傳變論》作為《脾胃論》的開(kāi)篇文章，從統(tǒng)領(lǐng)全書(shū)結(jié)構(gòu)的角度來(lái)看，也更能證明此種解釋的合理性，詳述如下。

1.1 胃腸虛實(shí)更替?zhèn)髯?此乃從狹義角度說(shuō)明胃腸虛實(shí)更替的生理運(yùn)作過(guò)程。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中第一句即引《素問(wèn)·五臟別論》：“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也。其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也。”說(shuō)明飲食物納入之后，傳化之府是胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者稟天氣之所生，所以其作用也取法于天?！盀a而不藏”是指飲食物入胃后不能久留，必須進(jìn)一步輸布下傳，而在其傳化的過(guò)程中，只有保持胃腸虛實(shí)交替的狀態(tài)，才能保證飲食物下傳順暢。正如《素問(wèn)·五臟別論》中所言：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。水谷入口，則胃實(shí)而腸虛；食下，則腸實(shí)而胃虛”，《靈樞·平人絕谷》亦云：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛。更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居。故神者，水谷之精氣也。故腸胃之中，當(dāng)留谷二斗，水一斗五升。故平人日再后，后二升半，一日中五升，七日五七三斗五升，而留水谷盡矣”，即是對(duì)胃腸虛實(shí)更替?zhèn)髯兊母叨雀爬ê涂偨Y(jié)。

1.2 氣血津液及糟粕之傳變 從廣義角度而言，《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》從脾胃生理運(yùn)作過(guò)程提示了氣血津液的化生及糟粕的代謝傳變。從整體來(lái)講，胃為水谷氣血之海，飲食入胃，所化的精微物質(zhì)通過(guò)經(jīng)隧布散到全身，全身上下皆得所養(yǎng)。正如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中引《靈樞·玉版》中言：“海之所行云氣者，天下也，胃之所出氣血者，經(jīng)隧也。經(jīng)隧者，五臟六腑之大絡(luò)也。”

分而言之，根據(jù)飲食形態(tài)及性味的不同，傳變不同，在此過(guò)程中，李東垣認(rèn)為脾胃升發(fā)之氣最重要。食物入胃，化為精氣，水飲入胃，化為津液，均需依賴脾胃的升發(fā)之氣以運(yùn)化輸布，二者過(guò)程略有不同[1]11。

（1）食氣入胃，正如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中引《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟?！笔澄镌谖钢斜幌?，對(duì)人體有營(yíng)養(yǎng)作用的精氣由脾胃經(jīng)心、肝、肺三個(gè)不同途徑由經(jīng)脈布于全身[2]，而散于肝、歸于心、溢于肺進(jìn)一步淫溢于筋、百脈、皮毛、臟腑，整個(gè)輸布過(guò)程依賴脾胃的升發(fā)之氣得以進(jìn)行，否則精氣不得輸布，壅塞于中焦、心、肝、肺等臟則易出現(xiàn)病變。

（2）飲入于胃，輸布代謝過(guò)程即《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》引《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”水飲入胃，其輸布代謝過(guò)程是地氣上升、天氣下降的過(guò)程，即水飲上升于脾、肺，下輸于膀胱的過(guò)程，這一升已而降的過(guò)程，亦依賴脾胃的升發(fā)之氣。

（3）飲食物因五味的不同，納入體內(nèi)，亦有不同的傳變，充養(yǎng)不同臟腑精氣，使各臟腑發(fā)揮其功能，從而使整個(gè)機(jī)體氣血津液充沛流通，形神兼養(yǎng)。如《靈樞·五味》言：“胃者，五臟六腑之海也。水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃。五味各走其所喜。谷味酸，先走肝；谷味苦，先走心；谷味甘，先走脾；谷味辛，先走肺；谷味咸，先走腎。谷氣津液已行，營(yíng)衛(wèi)大通，乃化糟粕，以次傳下?！?/p>

（4）飲食入胃，糟粕、津液、宗氣亦分不同道路傳變。經(jīng)過(guò)胃腸道消化吸收，其中的糟粕出于下焦以排出體外；津液出于中焦，注于脈中，化為血液，以榮四末及五臟六腑；宗氣出于上焦，以行血脈、行呼吸、走營(yíng)衛(wèi)[3]1。如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》引《靈樞·邪客》言：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺，而行呼吸焉?！庇盅裕骸爸薪怪?，亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化為精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此?！闭麄€(gè)運(yùn)作過(guò)程，均依賴脾胃的升發(fā)之氣。

1.3 水谷精氣之升降傳變 從廣義的角度理解，《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》也提示水谷精氣傳變與天地四時(shí)氣機(jī)升降相應(yīng)。李東垣認(rèn)為自然界中天氣下降，地氣上升，升已而降，降已而升，循環(huán)無(wú)端，運(yùn)化萬(wàn)物，只這一氣而已。也因這一氣的循環(huán)升降運(yùn)轉(zhuǎn)，而有了春生夏長(zhǎng)、秋收冬藏之四季更替變化，而人生天地之間，呼吸升降，效象天地，準(zhǔn)繩陰陽(yáng)，飲食物入口也經(jīng)過(guò)升降收藏的運(yùn)化傳變過(guò)程[1]213。其在《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間》則結(jié)合四時(shí)更替說(shuō)明了脾胃飲食精氣的傳變過(guò)程：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》中亦言：“陰精所奉，謂脾胃既和，谷氣上升，春夏令行，故其人壽。陽(yáng)精所降，謂脾胃不和，谷氣下流，收藏令行，病從脾胃生者二也?！?/p>

2 從脾胃病理角度探析

此作第二種釋義。篇名中“虛”釋為脾胃“精氣奪”的病理狀態(tài)，“實(shí)”釋為脾胃“邪氣盛”的病理狀態(tài)。正如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中所言：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，“傳變”即脾胃病的“進(jìn)一步下傳和變化”。李東垣認(rèn)為“人以胃氣為本”，人體四肢百骸、五臟六腑、十二經(jīng)脈皆稟氣血于胃而能有序運(yùn)作。若胃虛，人體不得稟水谷氣，則百病生焉。正如《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》云：“胃虛則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢，皆不得營(yíng)運(yùn)之氣，而百病生焉?！倍⑴c胃關(guān)系密切，二者一榮俱榮，一損俱損。從這一角度而言，脾胃虛為其余諸臟疾病傳變的起始環(huán)節(jié)，即“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。正如《脾胃論·脾胃勝衰論》中言：“胃為十二經(jīng)之海，十二經(jīng)皆稟血?dú)?，滋養(yǎng)于身”，又言：“脾胃既虛，十二經(jīng)之邪，不一而出?！边@是脾胃虛實(shí)傳變所含的又一層深義。

2.1 脾胃虛，元?dú)獠蛔悖俨∮缮?元?dú)馐侨梭w進(jìn)行各種生命活動(dòng)的原動(dòng)力。李東垣認(rèn)為元?dú)庖蕾囉谖笟獾淖甜B(yǎng)才能生生不息，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。若胃氣傷，元?dú)獠怀洌瑒t百病由生[4]。即《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》所言：“歷觀諸篇而參考之，則元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。”李東垣認(rèn)為元?dú)鈱?duì)人體的作用更多地體現(xiàn)為陽(yáng)氣的作用。如《脾胃論·脾胃盛衰論》中言：“是以檢討《素問(wèn)》《難經(jīng)》及《黃帝針經(jīng)》中說(shuō)脾胃不足之源，乃陽(yáng)氣不足，陰氣有余，當(dāng)從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之”，指出人身陽(yáng)氣不足是脾胃病之源，陽(yáng)氣充足則脾胃自能發(fā)揮其倉(cāng)廩之官納運(yùn)飲食、升陽(yáng)布精的功能。此處所指之陽(yáng)氣不足主要包括兩方面，一方面指陽(yáng)氣消耗太過(guò)而致陽(yáng)氣本身不足，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)天氣以保養(yǎng)陽(yáng)氣?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》中引《素問(wèn)·生氣通天論》言：“蒼天之氣清凈，則志意治，順之則陽(yáng)氣固，雖有賊邪，弗能害也，此因時(shí)之序。故圣人摶精神，服天氣，而通神明”，亦言：“陽(yáng)氣者，煩勞則張”，指出人的思想志意應(yīng)該和天氣一樣，清凈、光明，神志清明則陽(yáng)氣固密，衛(wèi)護(hù)于外而賊邪不能害。而過(guò)度的勞神或勞力容易使陰精耗竭，陽(yáng)氣外散，無(wú)法發(fā)揮其本有的功能，而出現(xiàn)九竅不通、陰精不布、衛(wèi)外不固等一系列病變?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》提出應(yīng)當(dāng)恬淡虛無(wú)，精神內(nèi)守，順天志意以養(yǎng)生，以保護(hù)脾胃。另一方面，指脾胃虛弱或脾胃不和而致陽(yáng)氣不能升發(fā)。脾胃健，則陽(yáng)氣生化升發(fā)有源，水谷精微上布，臟腑得養(yǎng)。若脾胃虛弱或脾胃不和，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，春夏之令不行，五臟之氣不生，谷氣下流于陰分，變證不一而起[3]13。如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云：“陰精所奉其人壽，陽(yáng)精所降其人夭。陰精所奉，謂脾胃既和，谷氣上升，春夏令行，故其人壽；陽(yáng)精所降，謂脾胃不和，谷氣下流，收藏令行，故其人夭，病從脾胃生者二也?！?/p>

2.2 脾胃虛，膽氣不升，百病由生 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中提出“凡十一藏皆取決于膽”，張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注·卷二·六節(jié)臟象論篇第九》中解釋道：“五臟六腑，共為十一臟，膽主甲子，為五運(yùn)六氣之首，膽氣升則十一臟腑之氣皆升，故取決于膽也?！崩顤|垣在《脾胃論》中明確提出“膽氣春升”理論，認(rèn)為膽秉少陽(yáng)生發(fā)之氣，疏調(diào)氣機(jī)，是人體之氣生化收藏的根蒂所在，膽氣的升發(fā)是人體臟腑之氣升降更替循環(huán)的起點(diǎn)和動(dòng)力，膽氣升則余臟皆升，為萬(wàn)化之始。其自擬方劑中更是有近半為升陽(yáng)之劑，善用羌活、升麻、防風(fēng)、柴胡等風(fēng)藥，服藥方法以荷葉裹燒飯為丸，主張春天適當(dāng)應(yīng)用風(fēng)藥，使?jié)摬匾欢年?yáng)氣得以伸展[5]。如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中言：“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安。故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣?！薄秲?nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁篇》曰：“甲膽者，風(fēng)也，生化萬(wàn)物之根蒂也?！辈⑶艺f(shuō)明甲膽可以助胃和小腸消化食物，從而輔助水谷精氣的化生，且周身血?dú)庵敳家嘤匈囉谏訇?yáng)膽氣的溫化和升發(fā)。如《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》中云：“甲膽，風(fēng)也，溫也，主生化周身之血?dú)?；丙小腸，熱也，主長(zhǎng)養(yǎng)周身之陽(yáng)氣。亦皆稟氣于胃，則能浮散也，升發(fā)也；胃虛則膽及小腸溫?zé)嵘L(zhǎng)之氣俱不足，伏留于有形血脈之中，為熱病，為中風(fēng)，其為病不可勝紀(jì)。”而少陽(yáng)甲膽正常行使升發(fā)溫化功能，有賴于胃氣的滋助，若脾胃虛則膽氣升發(fā)之氣不足，余臟之氣皆不得升，則百病不一而起。如《內(nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁篇》中所云：“胃氣者……資少陽(yáng)生發(fā)之氣也”，《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》亦云：“胃虛，則膽及小腸溫?zé)嵘L(zhǎng)之氣俱不足”，可見(jiàn)膽氣胃氣兩者相輔相成，衰則俱衰，胃腑功能正常則膽氣升發(fā)有源，而膽氣升則脾胃生化不息[6]。二者在生理方面相互協(xié)調(diào)，在病理上相互影響。另外，膽氣為萬(wàn)化之始，膽氣升，則陽(yáng)氣始升，陰氣始降，清升濁降；若膽氣不升，清氣不升則易發(fā)飧泄腸澼，濁氣不降，更是禍患無(wú)窮?！鹅`樞·小針解》言：“水谷皆入于胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》引《素問(wèn)·五臟別論》云：“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也。”此處的“濁”可理解為“糟粕”，亦可為“邪氣”或“病理之氣”[7]。胃、大腸、小腸、膀胱的功能，在生理上為傳化水谷及糟粕，在病理上則表現(xiàn)為接受和排泄五臟的各種病理產(chǎn)物[7]，“魄門(mén)亦為五臟使”即是此意。脾胃虛弱，膽氣不升，濁陰亦不降，五臟泄?jié)釤o(wú)路，百病生焉。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，李東垣將《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》置于首篇是有其深意的，他在文中言：“《內(nèi)經(jīng)》之旨，皎如日星，猶恐后人有所未達(dá)，故《靈樞經(jīng)》中復(fù)申其說(shuō)?！彼懈杏凇笆ト苏亸?fù)其辭而不憚其煩者，仁天下后世之心亦倦倦矣”，以及“恐或者不知其源，而無(wú)所考據(jù)”，遂將《內(nèi)經(jīng)》中論述脾胃的部分列于第一篇。立足《內(nèi)經(jīng)》根本理論，論述脾胃生理功能，開(kāi)創(chuàng)性地提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的見(jiàn)解，闡明脾胃之氣對(duì)人身之至關(guān)重要的作用。理解這些，對(duì)全面準(zhǔn)確把握和深入研究李東垣《脾胃論》學(xué)術(shù)思想，提高內(nèi)傷脾胃病的理論水平和臨床診治水平，具有至關(guān)重要的作用。