從“五臟失和，濁毒郁閉”論治失眠

高夢(mèng)霞 常靜玲 王海若 閻明源 劉鳳智 陳 燚 卓于迪 朱陵群

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腦病研究院，北京 100700）

失眠是常見的一種慢性精神性疾病，包括睡眠質(zhì)量、睡眠數(shù)量和睡眠深度的不足，對(duì)患者的日間活動(dòng)造成不同程度的影響[1]。現(xiàn)代人身心壓力較大，很容易誘發(fā)睡眠障礙、焦慮癥、抑郁癥等心理疾病[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠總屬于“陰陽不調(diào)，臟腑失和，氣血失調(diào)”，筆者在查閱大量文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)近代中醫(yī)學(xué)者從臟腑論治失眠者居多，但多未重視五臟發(fā)病的主次，忽視“濁毒”這一新型致病之邪在失眠中的作用。筆者基于五臟為綱的臟腑辨證體系和“濁毒”之邪的致病特點(diǎn)分析失眠患者的臨床癥狀，將失眠發(fā)病過程分為初期（肝脾）、進(jìn)展期（心肺腎）、終末期（濁毒），總結(jié)各期的病因病機(jī)與證候特點(diǎn)，并提出相應(yīng)的治則治法，以期為臨床提供新的失眠治療思路。

1 “五臟失和，濁毒郁閉”與失眠之關(guān)系

《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑……陰虛，故目不瞑”，《諸病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病之后，臟腑尚虛……故不得眠”，《難經(jīng)·四十六難》記載：“氣血衰……故晝不精，夜不寐”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟失和與失眠密切相關(guān)，若外感邪氣傷臟或內(nèi)傷久病臟氣虛損，損耗氣血，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，衛(wèi)氣獨(dú)行于外不得入于陰，陽亢盛于外，陰潛藏于內(nèi)，陰陽失交，營(yíng)陰失于濡養(yǎng)，氣血化生無源，機(jī)體失于濡養(yǎng)，形神失位則出現(xiàn)睡眠障礙?！峨y經(jīng)》曰：“人之安睡，神歸心，魂歸肝，魄歸肺，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢”，可知五臟功能正常，則五神各居其位，人體則寤寐協(xié)調(diào)，反之，若五臟受邪或久病虛損，五神離居則發(fā)為失眠。

《格致余論》[3]中記載：“或因憂郁，或因濃味，或因無汗，或因補(bǔ)劑，氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻澀，不能自行，亦見澀狀”，可知情志、飲食和藥食所傷均可產(chǎn)生濁邪，與痰相交，久郁而病?！皾岫尽崩碚撌且环N新的學(xué)說，隨著現(xiàn)代人壓力大，暴飲暴食屢見不鮮，加之生活作息紊亂，濫用保健品，痰濁之邪便悄然而生，膠著難祛，最終釀生濁毒，毒損腦絡(luò)，神機(jī)不寧，寤寐失調(diào)從而引發(fā)不寐。

2 初期——肝郁及脾，治宜疏肝理氣、健脾養(yǎng)血

《普濟(jì)本事方·卷一》[4]曰：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也。”由此可知，肝與失眠密切相關(guān)。若肝藏血有余，脾統(tǒng)血有序，血液運(yùn)行協(xié)調(diào)，臟腑形體官竅得以滋養(yǎng)，則功能正常；肝柔則血和，肝郁則氣逆，若肝臟受邪，氣機(jī)不得升降，郁而化火，氣火相協(xié)，耗傷陰血，肝藏魂，陰血耗傷，血不舍魂，神失所養(yǎng)，神魂難安而出現(xiàn)不寐。不寐好發(fā)于情緒急躁之人，此類患者易情志不暢，肝氣郁結(jié)于體內(nèi)，木盛克犯脾土而致肝郁脾虛。脾氣虧虛，中焦運(yùn)化水谷精微失常，氣血生化乏源，神魂失于濡養(yǎng)，則發(fā)為不寐。正如朱丹溪所云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！?/p>

失眠初期，肝郁及脾，屬虛實(shí)夾雜證，其證候特點(diǎn)多為入睡困難，眠淺易醒，醒后難以入睡，平素易思慮過多，善太息，伴有脅肋部隱痛，急躁易怒，不欲飲食，腹脹，大便時(shí)干時(shí)稀等，舌質(zhì)淡、苔白或薄黃，脈弦細(xì)或弦緩無力。韓祖成教授與蔡炳勤教授等認(rèn)為此證型失眠應(yīng)治以疏肝理氣、健脾養(yǎng)血為主，選用逍遙散加減可取得顯著的療效[5-6]。本方為四逆散去枳實(shí)合當(dāng)歸芍藥散去澤瀉、川芎加薄荷、生姜而成，方中柴胡、薄荷疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝止痛，茯苓、白術(shù)補(bǔ)益脾氣，合歡花怡情易性、調(diào)和情志，首烏藤養(yǎng)血安神。上述八藥相配，使血脈通暢，神魂歸府，為治療肝郁脾虛失眠之常用方。

3 進(jìn)展期

3.1 脾病及心——治宜健脾寧心、益氣養(yǎng)血 《景岳全書》[7]云：“無邪而不寐者，必營(yíng)血不足也，營(yíng)主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”，說明營(yíng)血不足、心神失養(yǎng)是好發(fā)不寐的關(guān)鍵所在。脾既是氣血生化之源，又是氣血運(yùn)行之樞，運(yùn)化之水谷精微奉心化赤以濡養(yǎng)心神，心神得安，心氣充足，形神歸位則寤寐相調(diào)。若不寐初期未能及時(shí)疏肝理氣，肝郁及脾，脾虛氣血生化無源，無能養(yǎng)其心母，心氣不足，氣血運(yùn)行失常，心神失于濡養(yǎng)則加重不寐的進(jìn)展。正如《類證治裁》言：“脾血虧損，經(jīng)年不寐?！笨芍⑴K在五臟中居于重要地位，臨證治療失眠應(yīng)重視補(bǔ)脾，脾旺則氣血充足，心有所養(yǎng)，心神安定，同時(shí)還應(yīng)補(bǔ)心之氣血以養(yǎng)神。

失眠進(jìn)展期，屬脾病及心者臨床多見入睡困難，多夢(mèng)，易醒，常伴有心慌胸悶，不欲飲食，面黃神疲，舌質(zhì)淡嫩、苔薄白，脈沉細(xì)等。治療當(dāng)健脾寧心，益氣養(yǎng)血，補(bǔ)氣先補(bǔ)脾，補(bǔ)血重在養(yǎng)心，臨床實(shí)踐證明歸脾湯治療此證可取得顯著的療效[8]。方中黨參、白術(shù)、黃芪、甘草合用，補(bǔ)脾益氣以生血；大棗、茯神、遠(yuǎn)志三者合用可寧心安神；當(dāng)歸為補(bǔ)血圣藥，龍眼肉補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神，共用可補(bǔ)血養(yǎng)心；木香理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯；生姜散寒解表、調(diào)和脾胃，以資化源。諸藥合用，養(yǎng)血以寧心，健脾以資化源，運(yùn)化充足，心神得寧，心血得養(yǎng)，不寐得愈。

3.2 心腎不交——治宜交通心腎、滋陰除煩 《辨證錄·不寐門》載：“夜不能寐者，乃心不交于腎也?！毙幕鹁由?，腎水居下，兩者要交互相融，若心腎不交，水不上濟(jì)心火則心神失養(yǎng)，火不下降溫腎水則腎精失溫。不寐經(jīng)久不愈，繼續(xù)進(jìn)展則累積心腎。病邪久郁體內(nèi)，郁而化火傷陰，腎陰虛損，致陰血虧虛，陰不得升，不能上制心火，火熱灼心，則致虛煩不寐。若心火過盛，不能下溫腎水，腎水失于溫煦，腎精功能失常，不能上充于腦，精神失用，此時(shí)不寐多伴有認(rèn)知功能的下降。

心腎不交之失眠常見易醒、早醒，伴心慌胸悶，耳鳴，頭暈，健忘，注意力不能集中，腰膝酸軟，神疲乏力，五心煩熱，大便干，夜尿頻，舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)數(shù)等，治宜交通心腎、滋陰除煩，汪履秋、陳意教授認(rèn)為對(duì)于心腎不交之失眠使用黃連阿膠湯合交泰丸加減可取得不錯(cuò)的療效[9-10]。張仲景在《傷寒論》中言：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！狈街悬S芩和黃連清心瀉火，下溫腎水，雞子黃、阿膠、白芍滋養(yǎng)腎陰，使腎水上濟(jì)于心，其中黃連也可清心瀉火，少加肉桂滋腎陽固腎陰，以奏瀉南補(bǔ)北之功，再配伍茯神、遠(yuǎn)志、菖蒲養(yǎng)心安神，使心神得安，心腎相交。

3.3 肺氣郁閉——治宜補(bǔ)肺開郁、定魄寧神 《靈樞·本神》曰：“肺主氣，氣舍魄”，又《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》[11]謂：“魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)”，可知肺之功能失調(diào)與失眠密切相關(guān)。肺朝百脈，主治節(jié)，肺氣充足則宣降得宜，宣發(fā)衛(wèi)氣于皮膚腠理，溫煦機(jī)體，營(yíng)陰運(yùn)行于脈中，血脈合利，營(yíng)衛(wèi)和諧則目閉而寐。不寐經(jīng)久不愈，耗氣傷神，素體本虛，易感外邪，傷及肺臟，肺虛氣閉，宣降失司，營(yíng)血不足，衛(wèi)氣失和，肺不藏魄，魂魄離居則失眠多夢(mèng)。

悲憂傷肺，肺氣閉塞不通，此證型失眠臨床上常見眠淺易醒，多噩夢(mèng)，胸悶氣短，少氣懶言，或伴咳嗽、咯痰，咽中如有物堵塞感，舌紅苔少，脈細(xì)弱等，治以補(bǔ)肺開郁，定魄寧神，予生脈散合甘麥大棗湯加減，并佐以酸棗仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志、首烏藤等安神定志之品，以滋養(yǎng)肺胃、培土生金，使魄有所藏，神寧則眠。

4 終末期——濁毒郁閉，治宜化濁排毒、通暢神明

“濁毒”理論是隨著中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)生發(fā)展而演變出來的一種新的學(xué)說?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”，可見古人便已認(rèn)識(shí)到“濁”的概念。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，諸醫(yī)家將濕濁并稱，認(rèn)為“濁”為致病之邪，濁邪久郁體內(nèi)，致氣、血、津、液運(yùn)行失常，氣滯、血瘀等諸邪搏結(jié)，終釀為“濁毒”[12]。姜良鐸教授[13]認(rèn)為諸邪遷延，蘊(yùn)積不解，皆屬于毒。張伯禮院士認(rèn)為不寐患者多因清陽不升，濁陰不降，升降失和而成[14]。朱陵群教授認(rèn)為頑固性失眠的患者病程較長(zhǎng)，常伴有濁毒內(nèi)生，影響患者的恢復(fù)及預(yù)后[15]。頑固性失眠患者病邪逐漸累及五臟，致五臟失和，氣血津液運(yùn)行失常，臟腑功能紊亂，久之濁與毒便由此產(chǎn)生。濁與毒是兩種相資互助的病理產(chǎn)物，濁毒致病具有難治性、頑固性的特點(diǎn)，兩者交互錯(cuò)雜，若徒解其毒則濁難祛，徒化其濁則毒愈甚，故治療慢性失眠患者應(yīng)重視祛除濁毒之邪。

濁毒之邪致病常見于慢性失眠患者，常在五臟失和的前提下發(fā)生，舌苔常見黃膩苔，甚者灰黑苔，脈象常以滑脈居多。濁毒困脾，可致脾虛而運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，濕盛為濁，故見大便黏滯不爽、臭穢難聞，小便黃如啤酒色，甚者咳吐黏稠之涎沫、涕濁等。治療常以通利為法，驅(qū)散濁毒。常用之化濁解毒藥有：半夏、枳實(shí)逐痰順氣，化濁解毒；木香行氣化濁，解毒開竅；澤瀉、燈心草、車前子利尿祛濁解毒，使?jié)岫局半S小便而去；大黃、梔子、龍膽草清熱除煩、化濁通便，使?jié)岫局皬拇蟊愣觥?/p>

5 驗(yàn)案舉隅

李某某，女，72歲。2021年11月17日初診。

主訴：失眠10余年，加重2月余?；颊?0余年前因家庭原因，情緒激動(dòng)后出現(xiàn)睡眠障礙，常見入睡困難，約30～60 min，易醒，醒后難以入睡，夢(mèng)多，眠淺，甚者徹夜難眠，間斷服用中藥（具體不詳）后癥狀較前好轉(zhuǎn)，近2個(gè)月因家庭矛盾再次出現(xiàn)入睡困難等癥，平素覺疲倦乏力，急躁易怒，思慮過多，食欲下降，易手腳心發(fā)熱，盜汗，頭暈耳鳴，舌紅、苔黃厚膩、舌下脈絡(luò)青紫粗張，脈弦滑。既往體健，無過敏史。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐（肝郁脾虛、濁毒瘀滯證）。治法：疏肝健脾，祛除濁毒。方用逍遙散加減，處方：

北柴胡12 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，黃芪20 g，桃仁10 g，紅花10 g，石菖蒲20 g，制遠(yuǎn)志15 g，炒酸棗仁30 g，龍膽草10 g，梔子12 g，白花蛇舌草15 g，燈心草3 g。14劑（顆粒劑）。每日1劑，分2次開水沖服。

2021年12月1日二診：患者訴入睡較前好轉(zhuǎn)，但夜間易心慌胸悶，不欲飲食，疲倦，平素易手足心發(fā)熱，頭暈耳鳴，舌紅、苔黃厚膩、舌下脈絡(luò)青紫粗張，脈弦滑。在初診方基礎(chǔ)上去柴胡、白芍、茯苓，加黨參15 g、茯神12 g、龍眼肉12 g、仙鶴草30 g、大棗6 g，14劑，用法同上。

2021年12月15日三診：自訴睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，精神較佳，飲食可，夜間燥熱，盜汗，偶有頭暈耳鳴，舌紅、苔黃厚，脈弦。于二診方基礎(chǔ)上去黨參、白術(shù)、龍眼肉、大棗、炙甘草，加黃芩20 g、黃連15 g、白芍15 g、阿膠10 g、生地黃15 g、法半夏10 g，14劑。

后隨訪，患者訴睡眠可，其余情況良好。

按：患者老年女性，失眠10余年，病程日久，五臟失和，濁毒郁閉于內(nèi)而致慢性失眠，此屬不寐終末期，治療時(shí)應(yīng)將祛除濁毒法貫穿始終。初診時(shí)患者入睡困難，眠淺易醒，情緒不暢，食欲下降，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑，治療應(yīng)予逍遙散疏肝理氣、健脾養(yǎng)血，加石菖蒲、制遠(yuǎn)志安神益智，且與酸棗仁合用能開心氣而鎮(zhèn)靜安神，龍膽草、梔子、白花蛇舌草、燈心草化濁解毒，使邪隨小便出有通路。二診時(shí)患者睡眠有所好轉(zhuǎn)，仍有食欲不振、心慌胸悶、疲倦等，此為脾虛不能養(yǎng)心，心氣不足，故去其疏肝之品，加黨參、茯神、龍眼肉、大棗、仙鶴草等健脾養(yǎng)心、益氣養(yǎng)血。三診時(shí)患者睡眠情緒明顯好轉(zhuǎn)，但仍有陰虛之象，考慮患者老年女性，腎陰虧虛，不能上制心陽，故在二診方基礎(chǔ)上去健脾之品，加黃芩、黃連、白芍、阿膠、生地黃瀉心火、滋腎陰、除虛煩，加半夏增強(qiáng)化濁解毒之功。后隨診患者睡眠尚可。