丹桂通脈方臨證應(yīng)用經(jīng)驗

耿賢華

心腦血管疾病一直以來嚴(yán)重威脅人類健康。目前，中國心腦血管疾病患者人數(shù)眾多，每年因心血管疾病死亡的病例呈增加趨勢，約占中國每年總死亡病因的一半以上。隨著全球人口老齡化的加快，心腦血管疾病患病率將明顯增加。

心腦血管疾病的病因主要有血管性因素(動脈粥樣硬化、高血壓性小動脈硬化、動脈炎等)、血流動力學(xué)因素(高血壓病)、血液流變學(xué)異常(高脂血癥、糖尿病等)、血液成分因素(白血病、貧血、血小板增多等)。中醫(yī)學(xué)早在春秋戰(zhàn)國時代對心腦血管疾病已有深刻認(rèn)識，《素問·痿論》曰：“心主身之血脈”[1]，《靈樞·邪客》曰：心為“五臟六腑之大主”[2]，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈”，認(rèn)為心在血液的生成、血液在血管中運(yùn)行、脈管的充盈與通利中具有主導(dǎo)作用，心腦血管隸屬于中醫(yī)學(xué)“心”的范疇，心腦血管病的發(fā)生以心為主，與元氣、津液密切相關(guān)，是機(jī)體整體性病證。20多年來，筆者立足臨床，以療效為根本，深入探索，認(rèn)識到元氣不足所致痰瘀阻閉血脈是心腦血管病的主要原因，并總結(jié)出丹桂通脈方開痰瘀、通血脈、補(bǔ)元氣，可用于心腦血管疾病的治療，療效卓著，報告如下。

1 丹桂通脈方

方藥組成：丹參20～30 g，桂枝6～10 g，葛根20～30 g，川芎6～10 g，法半夏6～10 g，陳皮6～10 g，云茯苓20～30 g，甘草6～10 g，枳殼6～10 g，竹茹6～10 g，太子參10～30 g，黃芪20～50 g，晚蠶砂6～10 g。用法：適量水泡2 h左右，水煎30 min，共煎2遍，早晚飯后1 h溫服。功用：溫化痰濁，補(bǔ)元通脈。主治：虛、瘀、痰合致胸痹、心悸、中風(fēng)等心腦血管疾病(冠狀動脈狹窄、頸動脈斑塊狹窄、心肌缺氧、心絞痛、心率失常、腦供氧不足、腦梗死、腦充血、腦萎縮、高血壓病、眩暈)，癥見心胸憋氣，悶窒刺痛，心慌虛汗，勞則加重，乏力神疲，頭暈嘔惡，肢體麻木，失眠多夢，舌暗胖或有瘀斑，脈關(guān)滑尺弱。

方解：元氣不足，或諸因致三焦不通，化津生血不利，絡(luò)瘀濕滯，臟腑經(jīng)絡(luò)溫氣不行，產(chǎn)生虛、瘀、痰、濕、風(fēng)等患，痰瘀互結(jié)阻于血脈，發(fā)為胸痹、心悸、中風(fēng)。方中法半夏、陳皮、云茯苓、甘草、枳殼、竹茹，又名溫膽湯，有理氣化痰、利膽和胃之功，既化痰濁消除痰患，又能暢三焦氣機(jī)，利元氣導(dǎo)入三焦，以振奮氣機(jī)，溫煦臟腑經(jīng)絡(luò)；丹參、川芎入心、心包經(jīng)，活血祛瘀、行氣開郁，以散阻滯血脈之瘀，利津氣通血脈；桂枝、葛根溫經(jīng)通脈、升發(fā)陽氣，具溫通之能，既助化痰濁又助散血瘀，更振奮心腎陽氣以利元氣；黃芪、太子參均以補(bǔ)氣為主，太子參兼顧生津，津隨氣行而化，以增補(bǔ)益之功，二者同用培補(bǔ)元氣；晚蠶砂有祛風(fēng)化濁、活血舒筋之能，導(dǎo)濁下行，以利升清，與桂枝、葛根同用有相成之妙。諸藥合用可溫化痰濁、通脈補(bǔ)元，共奏化痰濁、散瘀滯、通血脈、暢三焦、補(bǔ)元氣、利津液、止虛風(fēng)之功，能有效治元氣不足、痰瘀互阻血脈之心腦血管疾病。

臨證中根據(jù)癥狀可靈活加減，若伴胸痛明顯，可加瓜蔞、薤白、厚樸、蘇梗、紅景天等；若伴虛汗明顯，可加沙參、麥冬、五味子等；若伴胸悶心慌嚴(yán)重，可加白檀香、砂仁、生龍骨、生牡蠣等；若伴頭暈痛明顯，可加蔓荊子、夏枯草、白芷等；若伴眩暈嘔吐明顯，可加澤瀉、白術(shù)、生姜、赭石等；若伴失眠多夢，可加茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、夜交藤等；若伴視物模糊，可加桑葉、菊花等；若伴耳鳴，可加磁石、益智仁等；若伴面肌痙攣，可加全蝎、白僵蠶、白芷等；若伴上肢麻木，可加制南星、白芥子、紅花等；若肩臂疼痛明顯，可加當(dāng)歸、細(xì)辛、白芍、伸筋草、沒藥等；如伴情志抑郁，可加合歡皮、百合等；若伴血壓高，可加懷牛膝、龜甲、玄參、茵陳、川楝子等；若伴記憶力顯著減退、認(rèn)知功能變差等，可加核桃仁、黑芝麻、益智仁、補(bǔ)骨脂、杜仲等；若經(jīng)檢查，高血脂高膽固醇可加紅曲、生山楂、紫蘇子、萊菔子、荷葉等；血管斑塊狹窄可加赤芍、蒼術(shù)、郁金、桃仁、地龍等。臨證抓住虛、瘀、痰、風(fēng)的特點，以丹桂通脈方加減治療虛、瘀、痰、風(fēng)引起的多種心腦血管疾病，及眩暈、失眠、頸椎病等均有良好療效。

2 驗案舉例

2.1 胸痹案(心肌損傷)郭某某，女，62歲。2015年3月29日初診。胸悶憋氣2個月，加重3 d?；颊?個月前因受涼出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，常深吸氣方感舒適，服胃藥、心臟藥無改善，3 d前加重，深吸亦無法改善，總覺氣吸不進(jìn)，伴乏力、口干。經(jīng)查，肌酸激酶同工酶30.20 U/L(1.0～24.0 U/L),心電圖ST段壓低，余無異常。給予口服丹參片、欣康等，無改善，來診?？桃姡豪夏昱裕误w瘦弱，精神可，神志清，每隔2～3 min 出現(xiàn)張口抬肩狀吸氣，心情煩躁，舌暗紅胖苔黃厚膩，脈寸沉關(guān)部略滑。診斷：心肌缺血，心肌損傷。中醫(yī)診斷：胸痹。辨證分型：痰瘀阻絡(luò)型。治法：化痰泄?jié)幔a(bǔ)元通脈。方劑：丹桂通脈方加減。處方：丹參30 g，葛根30 g，川芎9 g，桂枝6 g，法半夏10 g，青皮、陳皮各10 g，云茯苓30 g，甘草10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，瓜蔞15 g，薤白9 g，川厚樸10 g，白檀香3 g，砂仁6 g，紫蘇梗10 g，太子參(打碎)15 g，黃連10 g，黃芪20 g，海螵蛸10 g，生姜10 g。10劑。水煎服，首煎用時30 min，二煎用時35 min，早中晚飯后1 h分服。另囑忌食辛辣、油膩、肥甘、生冷、豆制品、死面類食物，注意休息，避免受涼、勞累等。4月9日二診：服上藥后憋氣減輕，基本不用深吸，較前有力氣，精神轉(zhuǎn)佳，仍輕度胸悶，飯后明顯，近日虛汗明顯，舌暗紅苔薄白，脈寸脈略沉。前方加木香10 g，沙參10 g，麥冬10 g，五味子6 g。15劑。4月29日三診：患者于4月25日復(fù)查：肌酸激酶同工酶21 U/L，大致正常心電圖。自覺良好，遂停服中藥。3個月后隨訪，未檢查，感覺良好。

按：脈訣云：“寸沉痰瘀水停胸”[3]，蓋痰瘀停滯心胸,氣機(jī)不通則寸脈沉。本例患者年老體弱，胸痹癥狀明顯，舌脈具痰瘀表現(xiàn)，是典型的元氣虧損、痰瘀阻滯心脈證，符合丹桂通脈方應(yīng)用指征。又因痰濁癥狀明顯，故加瓜蔞、薤白、黃連，合瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯意，以加強(qiáng)通陽泄?jié)?、寬胸散結(jié)之力。厚樸、白檀香、砂仁芳香行氣，助溫膽湯溫化痰濁，以暢三焦氣機(jī)，利元氣運(yùn)行及化生。海螵蛸、紫蘇梗、生姜合黃連辛開苦降，利氣機(jī)以暢三焦。二診時痰瘀之阻已緩，癥狀改善，虛汗顯示氣陰兩虛，加沙參、麥冬、五味子合生脈散意以養(yǎng)氣陰。藥后癥狀消失，指標(biāo)恢復(fù)，示心肌功能恢復(fù)。

2.2 脈痹案(頸動脈斑塊)何某某，女，43歲。2015年10月31日初診。頭昏沉不清半年，伴視物模糊，前額壓沉。頸動脈彩超檢查：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜中度增厚，左側(cè)遠(yuǎn)端前壁見14.2 mm×2.4 mm等回聲規(guī)則斑塊，右壁后側(cè)見12.8 mm×4.8 mm等回聲規(guī)則斑塊。血脂檢查：三酰甘油2.85 mmol/L，總膽固醇5.7 mmol/L。刻見：中年女性，精神可，神志清，自覺上午困倦，前額頭沉明顯，血壓130/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，舌暗紅胖邊有瘀斑苔黃厚，脈寸沉尺弱。診斷：頸動脈斑塊。中醫(yī)診斷：脈痹。辨證分型：痰瘀阻脈型。治法：化痰泄?jié)?，補(bǔ)元通脈。方劑：丹桂通脈方加減。處方：丹參30 g，葛根30 g，川芎9 g，桂枝9 g，法半夏10 g，青皮、陳皮各10 g，云茯苓30 g，甘草10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，瓜蔞10 g，薤白 6 g，川厚樸10 g，白檀香3 g，砂仁6 g，紅曲6 g，桃仁(搗)10 g，紅花10 g，黃芪30 g，赤芍、白芍各12 g，當(dāng)歸10 g。15劑。水煎服，首煎用時30 min，二煎用時35 min，早中晚飯后1 h分服。另囑忌食辛辣、油膩、肥甘、生冷、注意休息，適當(dāng)鍛煉等。11月10日二診：藥后困倦、頭沉減輕，感覺身心輕松，舌暗紅瘀斑略淡，苔黃，脈較前有力。效不更方，宗前方進(jìn)退，前方加太子參15 g。15劑。后，仍宗化痰泄?jié)帷⒀a(bǔ)元通脈法調(diào)治，共服藥75劑，頸動脈彩超未見異常。

按：《素問·痹論》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”。隨著檢查手段的進(jìn)步，越來越多不易被發(fā)現(xiàn)的病癥出。該患者若不是借助彩超檢查，是很難診斷為脈痹的。根據(jù)患者癥狀、相關(guān)檢查、舌脈表現(xiàn)，辨證為元氣不足、痰瘀阻脈證。其治當(dāng)以通為治則，從痰瘀虛論治，以豁痰化瘀、補(bǔ)元通脈為大法，與丹桂通脈方意合拍。予丹桂通脈方加味豁痰降濁、活血化瘀之品治之，收到滿意療效。

2.3 水腫案(心衰)趙某某，女，76歲。2018年8月6日初診。兩小腿水腫5 d，伴乏力，心中動悸。10 d前無明顯原因出現(xiàn)乏力困倦，伴心里慌慌感。5 d前又發(fā)現(xiàn)雙小腿腫脹，晨起即腫，傍晚最重，活動后更加明顯，按之凹陷?？桃姡豪夏昱?，精神疲憊，思維清晰，兩小腿浮腫發(fā)亮，按之如泥，凹陷不易恢復(fù)，血壓120/70 mm Hg，舌淡暗胖大，苔薄白，脈弱。診斷：心衰。中醫(yī)診斷：水腫。辨證分型：痰瘀阻脈，心陽虛衰。治法：化痰泄?jié)?，補(bǔ)元通脈。方劑：丹桂通脈方加減。處方：丹參30 g，葛根30 g，川芎9 g，桂枝9 g，法半夏10 g，陳皮10 g，云茯苓30 g，甘草10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，瓜蔞10 g，薤白5 g，川厚樸10 g，紫蘇梗10 g，白檀香3 g，砂仁6 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，澤瀉10 g，黃芪30 g，太子參15 g。7劑。水煎服，首煎用時 30 min，二煎用時35 min，早中晚飯后1 h分服。另囑注意休息等。8月13日二診：藥后腿腫大減，精力增加，心中動悸消失，小腿已不脹，按之微腫，舌淡苔薄，脈較前有力。效不更方，繼進(jìn)前方7劑。藥盡后已感覺有力，腿已完全不腫，心情舒暢，告愈。

按：《金匱要略》曰：“心水者……其人陰腫”[4]。蓋元氣不足，痰瘀阻脈，心陽虛衰，水氣內(nèi)阻，發(fā)為腿腫。其治當(dāng)補(bǔ)益元氣，化痰瘀之阻，溫振心陽，以利邪水。丹參飲、瓜蔞薤白半夏湯，助丹桂通脈方理氣化痰之力，消痰阻暢氣機(jī)以助元氣通達(dá)。澤瀉長于行水，生龍骨制泛濫之水，生牡蠣消痰水，三者共祛邪水以消腫。諸藥共奏溫化痰濁、補(bǔ)元通脈、利水消腫之功，獲效良好。

3 討論

心腦血管屬于中醫(yī)“心”的范疇，心腦血管病的病位在心、脈，與元氣津液密切相關(guān)，是整體性病證，應(yīng)立足元氣、津液從整體論治。元氣充足，三焦通利，津血暢通，是機(jī)體必需，是人體健康的基礎(chǔ)。

腎藏先天之精，生元氣，入于三焦，化津生血，營臟腑，達(dá)經(jīng)絡(luò)，至百骸。三焦通利，氣血調(diào)和，臟腑精盛，溢三焦，沉下焦，腎藏之，以之資先天之精，再化元氣。

若先天不足，則元氣虛損，不能充分振奮三焦氣機(jī)，推動乏力，津血氣化不足，絡(luò)瘀濕滯[5]，臟腑經(jīng)絡(luò)溫氣不行，產(chǎn)生虛、瘀、痰、濕、風(fēng)等患，痰瘀互結(jié)阻于血脈，則心失所主而發(fā)生心腦血管疾病。再若諸因致三焦不通，元氣水液運(yùn)行受阻，濕阻絡(luò)瘀，亦致虛瘀痰濕濁產(chǎn)生，從而痰瘀互結(jié)阻閉血脈則心腦血管為病。又若諸臟腑損傷，氣血不暢，溫氣不行，液澀津停，則痰濕濁瘀生，痰瘀若阻于血脈則心腦血管為病。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎主水,受五臟六腑之精而藏之”[6]。元氣不足，或三焦不利，或諸臟腑氣血不調(diào)，一則臟腑乏精不能下資腎精，致元氣生化不足；一則臟腑因損產(chǎn)生濕濁痰等，溢入三焦，阻滯氣機(jī),故經(jīng)絡(luò)臟腑病變，亦會加重三焦不通，阻礙元氣運(yùn)行，以致惡性循環(huán)。如此痰瘀等因元氣虛而生，又加重元氣損傷，痰瘀是致心腦血管病之主要因素，元氣不足則是根本原因。

心腦血管疾病過程中，本虛標(biāo)實是疾病本質(zhì)，元氣不足是致病根源，三焦不通是主要因素，濕滯絡(luò)瘀是病理基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)是致病關(guān)鍵。丹桂通脈方溫化痰濁，暢通血脈，通利三焦，兼補(bǔ)元氣，既暢通氣血改善癥狀；又能消虛瘀痰風(fēng)之邪，以暢經(jīng)脈營臟腑；還能補(bǔ)益元氣，以培生命之基。是治療心腦血管疾病之良方，亦是溫通三焦強(qiáng)基固本之佳劑。