高陽(yáng)

北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京100089

退變性腰椎管狹窄癥在脊柱外科臨床中比較多見，隨著年齡增長(zhǎng)，腰椎逐漸發(fā)生退行性病變，包括椎間盤的退變突出、椎板的增厚、小關(guān)節(jié)的增生、椎體后方骨贅增生等多因素致椎管進(jìn)行性狹窄，神經(jīng)根受壓引起臨床癥狀。腰椎管狹窄癥發(fā)展到一定程度后通過保守治療效果不理想，嚴(yán)重影響日常生活，通常需要手術(shù)治療。目前臨床采用最多的手術(shù)方式是腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)（后路腰椎椎體間融合PLIF），包括椎板的暴露、置釘、減壓、融合、植骨、留置引流等多個(gè)步驟，其中椎板減壓是整個(gè)手術(shù)過程中至關(guān)重要的一步，包括神經(jīng)損傷引起的術(shù)后下肢疼痛、硬膜損傷導(dǎo)致的術(shù)后腦脊液漏、減壓不充分引起的術(shù)后效果不理想等并發(fā)癥均可能在減壓步驟中發(fā)生，減壓操作在手術(shù)中所占時(shí)間比相對(duì)較長(zhǎng)。目前多數(shù)情況下在減壓過程中會(huì)常規(guī)使用傳統(tǒng)方式骨刀、椎板咬骨鉗、棘突鉗等器械進(jìn)行分步減壓，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，操作準(zhǔn)確度較差，極易傷及硬膜及周圍神經(jīng)根。

超聲骨刀是利用高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)，通過換能器，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，經(jīng)高頻超聲震蕩，使所接觸的組織細(xì)胞內(nèi)水汽化，從而將手術(shù)中需要切割的骨組織徹底破壞。由于該高強(qiáng)度聚焦超聲波只對(duì)特定硬度的骨組織具有破壞作用，不僅不會(huì)破壞到血管和神經(jīng)組織，還能對(duì)手術(shù)傷口處起到止血作用，進(jìn)一步縮小微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)口，極大地提高了手術(shù)的精確性、可靠性和安全性。超聲骨刀在臨床中的使用頻率逐漸增加，但在退變性腰椎管狹窄癥患者腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性仍未明確。本研究以傳統(tǒng)減壓方式為對(duì)照，觀察了退變性腰椎管狹窄癥患者腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)中使用超聲骨刀的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年1—6月北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科收治的退變性腰椎管狹窄癥患者158 例，男75例、女83 例，年齡（55.49 ± 6.97）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為腰椎管狹窄患者；通過保守治療效果較差，嚴(yán)重影響日常生活，手術(shù)指征明確者；病例一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊柱腫瘤患者；身體一般情況較差，無法耐受手術(shù)者；翻修手術(shù)患者；腰椎滑脫患者。將患者分為試驗(yàn)組78 例和對(duì)照組80 例。試驗(yàn)組患者男37 例、女41例，年齡 32～74（54.52 ± 6.81）歲，癥狀以腰腿痛、間歇性跛行為主，病程持續(xù)時(shí)間5～18 個(gè)月，平均12.5 個(gè)月。腰椎管狹窄階段范圍：L4/5 47 例，L5/S1 31 例；對(duì)照組男 38 例、女 42 例，年齡 30～77（56.27±7.33）歲，癥狀仍以腰腿痛、間歇性跛行為主訴，病程持續(xù)時(shí)間6～20月，平均13月。腰椎管狹窄階段范圍：L4/5 51 例，L5/S1 29 例。兩組基線資料比較，P＞0.05。本研究通過本院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 超聲骨刀應(yīng)用方法 兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行完成，均采用腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中減壓范圍為兩階段腰椎。試驗(yàn)組腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)中使用超聲骨刀進(jìn)行減壓；對(duì)照組腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)中使用傳統(tǒng)的骨刀、椎板鉗進(jìn)行常規(guī)減壓操作。

腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)中，試驗(yàn)組患者應(yīng)用由江蘇水木天蓬科技有限公司提供的XD860A骨科超聲手術(shù)儀行骨切割操作，工作頻率39 kHz，刀頭主振幅40～120 μm，輸出功率＜85 w，采用片狀刀頭。麻醉方式均為全身麻醉，手術(shù)體位采用標(biāo)準(zhǔn)俯臥位，取手術(shù)節(jié)段后正中切口，椎旁肌顯露相應(yīng)節(jié)段腰椎椎板、棘突及部分橫突，置釘透視位置滿意，以超聲骨刀沿雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行切割，注意避免刀頭過深損傷下方出口神經(jīng)根。縱向切透全層椎板后再橫向切割椎板，以骨刀翹起椎板一端后尖嘴咬骨鉗固定椎板緩慢向上提拉，配合神經(jīng)剝離子分離粘連的黃韌帶及硬膜，完整切除椎板，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，切除肥厚的黃韌帶、擴(kuò)大神經(jīng)根管，充分減壓雙側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊至神經(jīng)根松弛無壓迫。對(duì)照組則是在減壓過程中采用常規(guī)骨刀及椎板鉗、尖嘴咬骨鉗、棘突鉗等器械進(jìn)行充分減壓。余步驟同試驗(yàn)組。

1.3 超聲骨刀應(yīng)用效果及安全性評(píng)估 術(shù)中記錄兩組手術(shù)椎板減壓完成時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中是否合并神經(jīng)根、硬膜損傷，統(tǒng)計(jì)術(shù)后感染發(fā)生情況，比較手術(shù)前后VAS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)性檢驗(yàn)采用K-S 檢驗(yàn)。計(jì)量資料以-x±s 表示，比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲骨刀應(yīng)用效果 試驗(yàn)組椎板減壓實(shí)際操作時(shí)間（4.13±0.85）min；對(duì)照組為（6.24±1.02）min，兩組比較，t=7.97，P＜0.05。試驗(yàn)組術(shù)中出血量（297.41±35.30）mL，對(duì)照組（373.35±27.57）mL，兩組比較，t=-8.83，P＜0.05。試驗(yàn)組術(shù)前VAS 評(píng)分為（6.15 ± 1.47）分，術(shù)后為（2.94 ± 0.57）分，手術(shù)前后差值為（3.21±0.90）分；對(duì)照組術(shù)前VAS 評(píng)分為（6.46 ± 1.28）分，術(shù)后為（3.01 ± 0.43）分，手術(shù)前后差值為（3.45±0.85）分，兩組手術(shù)前后VAS 差值比較，t=2.02，P＞0.05。

2.2 超聲骨刀應(yīng)用的安全性 試驗(yàn)組患者中發(fā)生硬膜損傷致腦脊液漏患者2 例，對(duì)照組3 例，均為術(shù)中粘連嚴(yán)重、分離硬膜困難所致，術(shù)中硬膜損傷較大者均行硬膜一期修補(bǔ)術(shù)，損傷較小者可予以表面明膠海綿覆蓋，保持術(shù)后引流通暢，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，糾正水、電解質(zhì)，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間及引流管留置時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)均良好，無明顯硬膜積液及假性囊腫形成。試驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)明顯傷口愈合不良、感染并發(fā)癥患者；對(duì)照組發(fā)生傷口感染3 例，其中1 例行二次清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后傷口持續(xù)對(duì)流沖洗，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)良好。其余感染患者經(jīng)過增加換藥次數(shù)，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，傷口均逐步愈合。試驗(yàn)組術(shù)中存在1例由于神經(jīng)粘連嚴(yán)重，分離困難，致使術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)水腫、刺激癥狀，對(duì)照組由于術(shù)中骨質(zhì)硬化、骨化嚴(yán)重，操作困難，致使術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛癥狀較術(shù)前加重等神經(jīng)損傷表現(xiàn)4 例。兩組術(shù)后均予以激素甲強(qiáng)龍80 mg，1 次/天；甘露醇脫水250 mL，8 h 一次，酌情加用口服抗炎、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物，術(shù)后逐漸恢復(fù)良好。

3 討論

傳統(tǒng)腰椎后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)多采用椎板鉗、普通骨刀、錘子、棘突鉗等進(jìn)行椎板、小關(guān)節(jié)及骨性增生的切除減壓操作，手術(shù)效率較低，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，且存在較大震動(dòng)，增加了硬膜及神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。超聲骨刀具備精確性、可靠性和安全性，可在短時(shí)間內(nèi)迅速、安靜地進(jìn)行骨切割操作，而不產(chǎn)生較大的沖擊力，從而減少對(duì)神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，超聲骨刀在操作過程中，如有軟組織與超聲骨刀的刀頭接觸，軟組織通過彈性振動(dòng)吸收少量能量的退讓機(jī)制可以避免受損，在保護(hù)模式下，刀頭如接觸到軟組織，會(huì)立即停止工作，降低了損傷硬膜和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)［1］。楊鵬等［2］通過研究85 例應(yīng)用超聲骨刀行腰椎手術(shù)椎管減壓融合內(nèi)固定手術(shù)患者結(jié)果表明，應(yīng)用超聲骨刀并沒有增加硬膜損傷及神經(jīng)根損傷的發(fā)生率，相對(duì)于應(yīng)用骨刀及椎板咬骨鉗等傳統(tǒng)普通器械切除椎板進(jìn)行減壓，超聲骨刀技術(shù)更加容易掌握。KRISHNAN 等［3］對(duì)比了 55 例椎管狹窄癥患者行常規(guī)脊柱減壓手術(shù)與45 例使用超聲骨刀的臨床效果，結(jié)果表明術(shù)中使用超聲骨刀可以減少患者神經(jīng)功能損傷，并改善預(yù)后；同時(shí)可以有效減少術(shù)中失血、減少手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。本研究中，試驗(yàn)組術(shù)中硬膜損傷致腦脊液漏2 例，對(duì)照組術(shù)中硬膜損傷3 例，均為術(shù)中粘連嚴(yán)重、操作困難所致，術(shù)后予以適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、抗生素使用時(shí)間，術(shù)后均恢復(fù)良好順利出院。試驗(yàn)組存在1例由于神經(jīng)粘連嚴(yán)重、分離困難，致使術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)水腫、刺激癥狀，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)刺激、損傷加重表現(xiàn)4 例，術(shù)后均予以激素、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療后癥狀得到明顯緩解。試驗(yàn)組術(shù)中均無明顯因使用超聲骨刀而造成神經(jīng)及硬膜損傷病例。說明應(yīng)用超聲骨刀的安全可操作性。

術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀進(jìn)行腰椎后路椎管減壓有顯著減少術(shù)中切割面出血的優(yōu)勢(shì)。因其利用微運(yùn)動(dòng)而不是旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可精確地去除骨骼，而對(duì)相鄰的軟組織的影響較小，所以引起周圍組織出血概率降低。因刀頭工作時(shí)局部溫度較高［4］，可起到邊切骨邊止血的效果。PRETI 等［5］研究證明，術(shù)中使用超聲骨刀進(jìn)行減壓時(shí)，同時(shí)在進(jìn)行切割操作過程中可以止血，明顯提高了手術(shù)效率。殷翔等［6］也通過對(duì)比研究超聲骨刀組和咬骨鉗組臨床效果分析得出，超聲骨刀組的出血量明顯少于咬骨鉗組，其在切割椎板時(shí)持續(xù)噴灑生理鹽水，不但能瞬時(shí)降低溫度，而且維持術(shù)野的相對(duì)清晰，縮短了減壓時(shí)間。本研究中，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少，椎板切除減壓時(shí)間短。進(jìn)一步證實(shí)了超聲骨刀在減壓過程中具有減少術(shù)中出血及操作時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)。

超聲骨刀在工作中會(huì)有及時(shí)的生理鹽水冷卻液進(jìn)行切割部位的噴灑降溫，在保護(hù)組織避免熱力性損傷的同時(shí)，等同于進(jìn)行傷口大量持續(xù)的生理鹽水沖洗，從而大大降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，試驗(yàn)組78 例患者術(shù)后傷口愈合均良好，未見明顯切口感染、愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組80 例患者中發(fā)生傷口感染3 例，其中1 例行二次清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后傷口持續(xù)對(duì)流沖洗，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間后順利出院。剩余感染患者經(jīng)過增加換藥次數(shù)，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，傷口均恢復(fù)良好。由于超聲骨刀的高頻震動(dòng)，在切割椎板時(shí)會(huì)釋放大量熱能，有學(xué)者質(zhì)疑其對(duì)周圍組織有熱損傷風(fēng)險(xiǎn)。若使用的超聲骨刀系統(tǒng)配有即時(shí)冷卻液噴灑裝置，可避免局部溫度長(zhǎng)時(shí)間過高導(dǎo)致的周圍組織損傷［7］。在頸椎手術(shù)中也同樣如此。SUN 等［8］認(rèn)為，超聲骨刀能夠安全地進(jìn)行頸椎后路椎板成形操作而不會(huì)對(duì)脊髓產(chǎn)生熱損傷。本研究也并未發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后由于超聲骨刀熱損傷引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

總之，在退變性腰椎管狹窄減壓過程中使用超聲骨刀，可減少手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，安全性高，療效確切，臨床值得推廣使用。但本研究存在一定的局限性。首先樣本量較少，在研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組在硬膜損傷并發(fā)癥對(duì)比中差別無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)文獻(xiàn)［1］報(bào)道存在差別，考慮與此有關(guān)，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本采集，加強(qiáng)數(shù)據(jù)的說服力；其次，此次調(diào)查研究主要采集兩階段腰椎管狹窄癥患者，超聲骨刀在多階段大范圍腰椎減壓過程中使用優(yōu)勢(shì)有可能更加突出，相關(guān)報(bào)道指出超聲骨刀在脊柱退變性側(cè)后凸畸形SPO術(shù)中截骨能減少截骨手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，手術(shù)安全性更高［9］，以后可采集相關(guān)病例進(jìn)一步研究證實(shí)；對(duì)于病例的采集入選標(biāo)準(zhǔn)并沒有統(tǒng)一的界定，對(duì)于椎管狹窄嚴(yán)重、骨化明顯的患者術(shù)中使用超聲骨刀的優(yōu)勢(shì)效果相對(duì)會(huì)更加顯著。