丁雪，洪汝濤

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 230022

隨著越來越多藥物的應(yīng)用和新藥不斷進(jìn)入臨床，藥物性肝損傷（DILI）患者逐年增加。DILI 是由藥物或其代謝產(chǎn)物直接損傷或通過特異質(zhì)性肝毒性導(dǎo)致的急性或慢性肝損傷，已逐漸成為急性或慢性肝衰竭的重要原因，其臨床表現(xiàn)多樣，從肝功能異常到有癥狀的急性或慢性肝損傷［1］。DILI是一種排除性診斷，需除外病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等。病毒性肝炎可通過肝炎病毒標(biāo)志物檢測鑒別，酒精性肝病患者常有長期大量飲酒史，可通過詢問飲酒史進(jìn)行初步鑒別，原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）在臨床中較少見。自身免疫性肝病及部分DILI 是由免疫介導(dǎo)引起的肝損傷，其鑒別相對困難。本研究回顧性分析了安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013 年1 月—2020 年12 月診治的DILI 患者的臨床病理資料，并將其與自身免疫性肝炎（AIH）及PBC 對比分析，以幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行鑒別。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 DILI 患者 56 例（DILI 組），依據(jù)1993 年 CIOMS 提出的 RUCAM 表［2-4］診斷，男 26 例、女 30 例；AIH 患者 45 例（AIH 組），根據(jù) IAIHG 在2008 年修訂的 AIH 簡化評分系統(tǒng)［5］診斷，男 10 例、女 35 例；PBC 患者33 例（PBC 組），根據(jù)2009 年美國肝病協(xié)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］診斷，男 3 例、女 30 例，患者均有肝臟穿刺病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性肝炎（如甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎）、酒精性肝病、肝細(xì)胞肝癌及無肝穿刺活檢病理的患者。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理號：PJ2021-14-35）。

1.2 三組臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料及病理資料的收集 從臨床病例中收集患者臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料及病理資料。臨床資料包括年齡、性別、臨床癥狀、用藥史等。實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括肝功能如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB），血清相關(guān)抗體如抗核抗體（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）等，止凝血指標(biāo)如國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），血清免疫球蛋白如免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA），血常規(guī)指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。病理資料：肝穿刺活檢標(biāo)本進(jìn)行HE 染色及網(wǎng)狀纖維和（或）masson 三色染色后的結(jié)果，由2名病理醫(yī)師獨(dú)立閱片診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)性檢驗(yàn)采用S-W 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以-x±s 表示，組間比較采用ANOVA 方差分析檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，P 值采用Bonferroni 法校正。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比、率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher′s精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料比較 AIH 患者45 例，男10 例（22.2%）、女 35 例（77.8%），年齡（51.3±12.7）歲；PBC 患者33例，男3例（9.1%）、女30例（90.9%），年齡（52.5 ± 8.5）歲。三組發(fā)病年齡以中年為主，性別以女性為主（P＜0.05）。DILI 患者主要癥狀為眼黃尿黃39 例（69.6%）、納差25 例（44.6%）、全身乏力17 例（30.4%）；AIH 患者主要癥狀為眼黃尿黃30例（66.7%）、納差 20 例（44.4%）、全身乏力 9 例（20.0%）、腹脹6 例（13.3%）；PBC 患者眼黃尿黃8例（24.2%）、全身乏力 7 例（21.2%）、納差 6 例（18.2%）、全身瘙癢3 例（9.1%）。DILI 組及AIH 組納差、眼黃尿黃癥狀發(fā)生率高于PBC 組（P＜0.05），三組發(fā)熱、腹脹及全身瘙癢癥狀相對較少見，且比較，P均＞0.05。

2.2 三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 肝功能指標(biāo)：DILI 患者ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、ALB、GLB 水平分別為 683.0（322.5，1215.3）、482.5（185.8，767.3）、152.5（124.0，196.8）、164.0（126.0，311.3）U/L，80.6（25.5，170.2）μmol/L，（39.3 ± 5.6）、（39.3 ±5.6）g/L；AIH 患者分別為 312.0（133.0，463.0）、197.0（88.5，430.0）、136.0（109.0，202.0）、146.0（83.5，244.5）U/L，80.4（31.4，171.0）μmol/L，（33.9 ± 5.9）、（38.0 ± 8.3）g/L；PBC 患者分別為69.0（45.0，111.5）、79.0（55.0，118.0）、307.0（186.0，502.5）、406.0（136.5，547.5）U/L，22.2（14.2，63.2）μmol/L，（38.5 ± 7.4）、（32.5 ± 6.0）g/L。DILI組ALT、AST水平高于AIH組、PBC組（H分別為6.6、39.8，P 均＜0.05）。PBC 患者 ALP、GGT 水平高于 DILI 組、AIH 組（H 分別為 28.4、11.1，P＜0.05）。PBC 組 TBIL 水平低于 DILI 組、AIH 組（H=15.6，P均＜0.05）。AIH 患者 ALB 水平低于 DILI 組、PBC 組（t 分別為 4.5、3.3，P 均＜0.05）。AIH 組球蛋白水平高于DILI組、PBC組（t分別7.6、3.4，P均＜0.05）。

免疫球蛋白：DILI 患者 IgG、IgAI、gM 水平分別為（12.4 ± 4.1）、（2.2 ± 0.9）、（1.49 ± 1.41）g/L，AIH 患者分別為（22.3 ± 7.1）、（3.0 ± 1.3）、（1.9 ±1.1）g/L，PBC 患分別為（14.2 ± 4.0）、（2.5 ± 1.3）、（3.6 ± 3.3）g/L；AIH 組 IgG、IgA 水平高于 DILI 組、PBC組（t分別為8.0、6.8、3.5、1.7；P均＜0.05）；PBC組 IgM 水平高于 DILI 組、PBC 組（t 分別 4.2、3.4，P＜0.05）。

止凝血指標(biāo)：DILI 組 PT、APTT 分別為（13.6 ±1.6）s和（37.4± 7.4）s，AIH患者PT、APTT延長時(shí)間分別為（15.5 ± 3.0）、（41.1 ± 9.2）s，PBC 組 PT、APTT 分別為（12.8 ± 1.9）、（35.7 ± 6.8）s；AIH 組PT、APTT 長于 DILI 組、PBC 組（P 均＜0.05）。DILI組、AIH 組、PBC 組 INR 分別為 1.1（1.0，1.2）、1.2（1.1，1.3）、1.0（0.9，1.1）；三組比較，H=29.7，P＜0.05，但處于正常值范圍。

血常規(guī)指標(biāo)：DILI 組白細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)分別 5.1（3.8，5.9）×109/L、2.4（2.0，3.7）×109/L、0.1（0.0，0.2）×109/L，AIH 組分別為 4.0（3.1，5.1）×109/L、2.4（1.7，3.2）×109/L、0.1（0.0，0.1）×109/L，PBC組分別為4.9（3.3，6.0）×109/L、2.5（1.7，3.3）×109/L、0.1（0.1，0.4）×109/L；三組各指標(biāo)比較，P均＞0.05。

抗體指標(biāo)：DILI 患者ANA/SMA 抗體陽性者為15 例（27.8%），其中 ANA 抗體滴度≥1：3 200 者 1 例（1.9%）；AIH 患者 ANA/SMA 抗體陽性者 44 例（97.8%）、其中 ANA 抗體滴度≥1：3 200 者 26 例（57.8%），PBC 患者 ANA/SMA 抗體陽性者 29 例（87.9%）、其中 ANA 抗體滴度≥1：3 200 者 3 例（9.1%）；AIH 組ANA 抗體陽性且滴度≥1：3 200者明顯高于DILI組和PBC組（χ2分別為65.4、48.4，P均＜0.05）。DILI 組患者 AMA 抗體、抗 gp210、抗 SP100陽性者分別為0（0.0%）、1（1.9%）、2例（3.7%），AIH患者分別為1（2.2%）、3（6.7%）、2 例（4.4%），PBC患者分別為17（51.7%）、6（18.2）、2 例（6.1%）；PBC組AMA 抗體及抗gp210 抗體陽性率高于DILI 組和PBC 組（χ2分別為 50.4、7.8，P 均＜0.05），三組抗SP100抗體陽性率比較，P=0.847。

2.3 三組病理檢查結(jié)果比較 DILI 組、AIH 組、PBC 組中發(fā)生肝細(xì)胞內(nèi)瘀膽分別為42（75%）、20（44.4%）、17 例（51.5%）；DILI 組肝細(xì)胞內(nèi)瘀膽發(fā)生率高于 AIH 組、PBC 組（χ2分別為 9.8、5.1，P 均＜0.05）。DILI 組出現(xiàn)界面性肝炎37 例（50.0%），其中輕中度36 例（48.2%）、重度1 例（1.8%）；AIH 組界面性肝炎45 例（100%），輕中度37 例（84.4%）、重度 7 例（15.6%）；PBC 組出現(xiàn)界面性肝炎 23 例（69.7%），皆為輕中度。AIH 組界面性肝炎發(fā)生率高于DILI 組和PBC 組，且重度界面性肝炎發(fā)生率也較高（χ2=16.7、13.0，P 均＜0.05）。DILI 組發(fā)生匯管區(qū)嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤分別有29（51.8%）、34（60.7%）、38（67.9%）、47 例（83.9%），AIH 組 分 別 為 25（55.6%）、26（57.8%）、35（91.1%）、42 例（93.3%），PBC 組分別為 10（30.3%）、10（30.3%）、35（91.1%）、29 例（87.9%），DILI 組和AIH 組匯管區(qū)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤發(fā)生率高于 PBC 組（χ2分別為 7.7、5.8，P 均＜0.05），三組其余浸潤細(xì)胞類型發(fā)生率比較，P 均＞0.05。DILI 組中發(fā)生肝小葉內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤分別有13（23.2%）、13（23.2%）、10（17.9%）、10 例（17.9%），AIH組分別有13（28.9%）、14（31.1%）、18（40.0%）、18 例（40.0%），PBC 組 分 別 有 4（12.1%）、14（31.1%）、5（15.2%）、6例（18.2%）。DILI組肝小葉漿細(xì)胞浸潤發(fā)生率高于AIH 組、PBC 組（χ2分別為8.7、6.1，P＜0.05），三組其余浸潤細(xì)胞發(fā)生率比較，P＞0.05。 DILI 組 小 膽 管 損 傷/增 生 有 11 例（19.6%），AIH 組 25 例（55.6%），PBC 組 27 例（81.8%）；DILI 組小膽管損傷/增生發(fā)生率低于AIH組和PBC 組（χ2分別為 32.8、5.9，P 均＜0.05）。DILI組肝纖維化評分（1.6 ± 1.5）分，AIH 組（2.7 ± 2.1）分，PBC 組（2.8 ± 2.1）分；DILI 組纖維化評分低于AIH組、PBC組（t分別為2.8、3.0，P均＜0.05）。DILI組和PBC 組以點(diǎn)狀壞死為主分別有30 例（53.6%）和21 例（63.6%），AIH 組以碎片狀壞死橋接壞死為主有34 例（75.6%）。此外，AIH 患者中見玫瑰花結(jié)樣改變8例（17.8%）及“穿入”現(xiàn)象1例（2.2%）。DILI 組、AIH 組、PBC 組肉芽腫樣病變分別為 1、3、3例，三組肉芽腫樣病變發(fā)生率比較，P＞0.05。

3 討論

隨著人口數(shù)量增大、社會(huì)老齡化、臨床用藥種類增多（如中成藥、生物制劑、化學(xué)制劑等）及普遍用藥不規(guī)范，DILI 發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。另DILI 為排除性診斷，通過詢問病史、血清學(xué)檢查及影像學(xué)檢查可與病毒性肝炎、脂肪性肝病及酒精性肝病相鑒別，部分DILI 由免疫介導(dǎo)，其與自身免疫性肝病較難鑒別，本研究對比分析了三組患者的臨床特點(diǎn)及病理表現(xiàn)。

在本研究中，DILI、AIH 及 PBC 患者以中年女性為主，這與文獻(xiàn)［6］相一致。女性易感性可能與其CYP3A4 活性和底物清除率相對較高及單倍X 染色體、性激素對免疫反應(yīng)的影響有關(guān)。在臨床癥狀方面，納差、眼黃、尿黃癥狀在DILI 及AIH 患者較多見，PBC 患者臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性癥狀，乏力癥狀在三者中都較常見，發(fā)熱、全身瘙癢癥狀相對少見，僅通過臨床癥狀無法鑒別三者。

POUPON 等［8］研究提出，ALP 及 GGT 水平升高與膽管破壞程度有關(guān)，ALP 是一種糖基磷酸酰肌醇（GPI）錨定蛋白，通過GPI 錨定物與小膽管膜結(jié)合，此錨定物可被蛋白酶及磷酸酯酶切割，在PBC 中ALP水平升高。FDA評估藥物臨床試驗(yàn)藥物中肝臟安全性監(jiān)管指南建議，ALT 明顯升高或持續(xù)升高結(jié)合TBIL 水平升高，進(jìn)一步提示肝細(xì)胞受損。在本研究中 DILI 患者以 ALT、AST 及 TBIL 升高為主，考慮可能與本研究中的肝毒性藥物所致DILI 損傷模式中肝細(xì)胞損傷型占比（73.2%）較高有關(guān)，而PBC 患者以ALP、GGT升高為主，與POUPON研究結(jié)果相一致。有研究［7］提出，任何急慢性肝病都應(yīng)考慮AIH，特別是存在高γ 球蛋白血癥的患者，白蛋白合成是肝臟的重要功能，隨著肝細(xì)胞受損，蛋白質(zhì)合成能力下降，導(dǎo)致血清中ALB 水平下降，而GLB 升高考慮可能由AIH患者產(chǎn)生的過多自身抗體引起。本研究中，相較于 DILI 組和 PBC 組，AIH 組患者白蛋白下降及球蛋白升高更明顯。

ROGER 等研究表明，AIH 患者肝臟浸潤漿細(xì)胞中產(chǎn)生的免疫球蛋白亞型以IgG 為主，PBC 患者以IgM 為主，IgG 的水平可反映肝內(nèi)炎癥情況，經(jīng)治療后可恢復(fù)正常，IgM克隆擴(kuò)增程度與血清IgM水平成正相關(guān)，隨著疾病的進(jìn)展，免疫球蛋白類別轉(zhuǎn)換效率降低，導(dǎo)致IgM 豐度增加，血清IgM 水平作為PBC 診斷的輔助參數(shù)被普遍認(rèn)同。另外有研究［8］表明，IgM水平的正?；cPBC 患者的長期預(yù)后有關(guān)。國外一項(xiàng)對無 IgG 水平升高的 AIH 患者的研究［9］表明，IgA升高也有可能導(dǎo)致典型的高γ球蛋白血癥，大多數(shù)活動(dòng)性AIH 患者的IgA 水平在正常上限或輕度升高水平，典型AIH 組患者血清IgA 水平比正常IgG 的AIH 組高，他們認(rèn)為IgA 可能與AIH 患者腸道微生物群失調(diào)和腸道通透性增加有關(guān)。在本研究中，AIH 患者以 IgG、IgA 升高為主，PBC 患者以 IgM 升高為主。劉鈺佩等提出血清自身抗體檢測對AIH的診斷起重要作用，AIH 根據(jù)自身抗體類型分為1 型（ANA/SMA）和2 型（LKM-1），雖然ANA/SMA 并非AIH患者特有抗體，但ANA滴度1∶3 200有利于AIH診斷，本研究中三組抗核抗體都有陽性，但ANA 滴度大于 1∶3 200 較常見于 AIH 患者，AMA 是針對線粒體內(nèi)膜丙酮酸脫氫酶E2亞單位的抗體，目前有大量研究顯示絕大多數(shù)PBC 患者會(huì)出現(xiàn)AMA 抗體陽性，部分AMA抗體陽性但無PBC證據(jù)會(huì)在后期隨訪過程中的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)診斷為PBC，急性肝損傷或肝衰竭的患者可能會(huì)出現(xiàn)AMA 抗體陽性，但隨著急性疾病的消失AMA 抗體轉(zhuǎn)陰。李文淵等［10］研究提出，抗gp210和抗SP100是抗核抗體的亞群，PBC患者抗gp210 抗體陽性率為52%，可將其作為AMA 抗體陰性的診斷標(biāo)記。在本研究中PBC 患者以AMA 陽性為主，AMA 陰性患者中的抗gp210 抗體陽性率為23.5%%，明顯高于DILI 組和 AIH 患者，抗SP100 陽性率與其他兩組相當(dāng)。但本研究中PBC 樣本量較少，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

SUZUKI等［11］研究表明，DILI（肝細(xì)胞型）患者腺泡內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤與匯管區(qū)瘀膽明顯，AIH 患者匯管區(qū)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤較DILI（肝細(xì)胞型）明顯［12］。有研究指出，與漿細(xì)胞和界面性肝炎相比，穿入現(xiàn)象和玫瑰花結(jié)樣改變是診斷AIH更好的組織學(xué)預(yù)測因子。本研究中DILI 患者以匯管區(qū)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞內(nèi)瘀膽為主，其肝細(xì)胞壞死主要以點(diǎn)狀壞死為主，融合性壞死相對少見，界面性肝炎以輕中度為主，重度界面性肝炎主要見于AIH 患者，AIH 患者以界面性肝炎匯管區(qū)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及小葉內(nèi)漿細(xì)胞浸潤為主，其中出現(xiàn)玫瑰花結(jié)樣改變和傳入現(xiàn)象的AIH患者分別有8例和1例，重度界面性肝炎較DILI 組和PBC 組多見，肝細(xì)胞壞死主要以片狀壞死和橋接壞死/融合性壞死為主。PBC 的病變主要位于中小膽管，小膽管周圍有單核細(xì)胞浸潤稱為非化膿性破壞性膽管炎，肉芽腫形成也是特征性改變，最終引起小膽管缺失，而慢性肝炎活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞進(jìn)行性損傷和纖維化形成，分隔肝小葉，形成肝硬化［6］。在本研究中PBC 患者中肉芽腫樣病變有3例，這可能與標(biāo)本取材及樣本數(shù)量有關(guān)，PBC患者主要以小膽管損傷或增生及肝纖維化為主。雖然AIH患者病理表現(xiàn)與DILI 及PBC 患者病理有部分重疊表現(xiàn)，但界面炎、肝細(xì)胞碎片狀或橋接壞死、小葉漿細(xì)胞浸潤、玫瑰花結(jié)樣改變及“穿入”現(xiàn)象等表現(xiàn)有利于AIH 診斷。肝細(xì)胞內(nèi)淤膽較常見于DILI 患者，而小膽管損傷/增生及肝組織纖維化有利于診斷PBC。

總之，應(yīng)結(jié)合患者年齡、性別、肝酶升高類型、免疫球蛋白分類、抗體種類和滴度以及病理表現(xiàn)等特點(diǎn)綜合鑒別診斷DILI、AIH及PBC。由于DILI患者、AIH 患者及PBC 患者例數(shù)和病理標(biāo)本數(shù)量尚不夠多，樣本量偏小，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。