項 燕，李 瑞，謝依璇，何錦園

(1.上海兒童醫(yī)學中心三亞市婦女兒童醫(yī)院，海南 三亞 572000；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3.中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

產(chǎn)后腰痛是指在產(chǎn)褥期出現(xiàn)的以下腰部疼痛為主要癥狀的一種疾病，屬于中醫(yī)“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后風”的范疇[1]。產(chǎn)后腰背疼痛在臨床上較為常見，其發(fā)病率在45.0%～76.0%，歷代醫(yī)家有較為豐富的論述[2]。產(chǎn)后腰骶疼痛的臨床表現(xiàn)以腰骶疼痛和下肢放射性疼痛為主，腰骶疼痛、腰椎生理前凸消失、腰肌張力等因素可限制腰椎關節(jié)活動范圍。

1 西醫(yī)發(fā)病機制

產(chǎn)后腰痛的發(fā)生機制可能與產(chǎn)婦自身生理特點、內(nèi)分泌、增大的子宮對脊柱的影響因素有關，亦可能與脊椎麻醉及分娩方式等因素有關[3]，具體如下。

1.1 妊娠期激素波動和缺鈣 在懷孕期間，女性的荷爾蒙水平可能是正常水平的三倍以上，產(chǎn)后荷爾蒙水平達到正常水平，組織沒有時間進行調(diào)整，開始機能紊亂，導致疼痛。懷孕期間，脊柱和骨骼關節(jié)的韌帶會被激素放松，以放松和伸展。分娩后，骨盆內(nèi)的組織沒有馬上恢復，子宮也沒有完全恢復，側(cè)腹部的肌肉變?nèi)酰弁捶瓷涞窖?，有可能引起腰痛[4]。

另一方面，在懷孕期間，胎兒所需的大部分鈣都是從母親的骨組織中提取出來的，出生后母乳喂養(yǎng)也會消耗鈣。懷孕期間缺鈣沒有及時糾正，出生后會進一步流失。產(chǎn)婦骨組織處于缺鈣狀態(tài)，容易引起關節(jié)疼痛[4]。

1.2 剖宮產(chǎn)時麻醉 接受剖宮產(chǎn)手術的婦女，手術期間和手術后使用的麻醉可能與腰痛有關。麻醉穿刺時，由于體位限制，椎間隙不能很好暴露，穿刺點偏離中線，直接或間接刺傷神經(jīng)根，引起腰骶痛。為了穿刺困難，有些婦女需要反復穿刺，一方面針頭對肌肉、韌帶、骨膜造成損傷，另一方面由于反復穿刺損傷局麻藥的通透性屏障，提高其神經(jīng)毒性敏感性，以及在使用硬膜外導管時可能壓迫神經(jīng)根造成神經(jīng)根無菌性炎癥，可能導致產(chǎn)婦腰椎疼痛[5]。

1.3 產(chǎn)后勞累和盆底肌松弛 產(chǎn)后因素的影響主要集中在兩方面： ①分娩是一件非常耗費體力的事情，產(chǎn)后需要日夜喂哺嬰兒，產(chǎn)婦的身體大多過度勞累。經(jīng)常彎腰照顧嬰兒,給嬰兒洗澡,衣服,換尿布和許多其他的行動,尤其是在動作不當時，腰部肌肉不堪重負，很容易造成腰肌勞損而發(fā)生腰痛。②子宮的正常位置是前傾、前屈，如果產(chǎn)后發(fā)生盆底肌肉松弛或發(fā)生子宮脫垂或陰道壁脫垂，引起小腹下墜感，進而誘發(fā)腰部酸痛[6]。

1.4 其他因素 產(chǎn)前已有骨骼、腎臟、婦科等方面的疾病所致腰痛者，產(chǎn)后可能會加重。產(chǎn)后過度勞累會導致腰肌損傷。既往多胎妊娠，或多次流產(chǎn)，導致慢性盆腔反射性疼痛引起腰痛。

2 中醫(yī)發(fā)病機理

中醫(yī)認為，產(chǎn)后腰痛屬于“產(chǎn)后風”“產(chǎn)后痹”范疇。其發(fā)病機制主要與產(chǎn)褥期婦女的生理狀況有關，一般來說，產(chǎn)后諸脈空虛、氣血不足，導致腰部出現(xiàn)酸痛麻木或活動受限等癥狀；或產(chǎn)后由于正氣尚未恢復，風寒濕等外邪侵襲，導致氣滯血阻于經(jīng)絡；或產(chǎn)后惡露不盡，瘀留于子宮，導致局部瘀阻而發(fā)腰部疼痛[7]?！吨T病源候論》首論“產(chǎn)后腰痛”，曰：“產(chǎn)則勞傷，腎氣損動，胞絡虛；未平復，面風冷客之，冷氣乘腰者，則令腰痛也?！薄督?jīng)效產(chǎn)寶》載曰：“產(chǎn)后遍身疼痛者，由氣虛百節(jié)開張，血流骨節(jié)，以致肢體沉重不利，筋脈引急。”

故知，本病主要在于女性產(chǎn)后元氣受損，尤其是剖宮產(chǎn)手術失血過多，氣血虛弱，經(jīng)絡、經(jīng)筋、肌肉失于濡養(yǎng)，導致不榮則通；此外，女性產(chǎn)后體虛，正氣不足，肌膚腠理疏而不密，風、寒、濕等外邪氣侵入人體，造成氣滯血瘀，不通則痛。具體可分論如下：

2.1 “血虛氣弱、勞傷腎氣”為本 婦女在懷孕期間，大量的氣血被用來生產(chǎn)胎兒，此外，產(chǎn)程中失血會導致嚴重的氣血耗損。同時，產(chǎn)后百節(jié)開張，氣血流散，氣虛則會滯澀經(jīng)絡，肌肉筋脈失養(yǎng)，關節(jié)也會受到不利影響，所以腰部和背部不能側(cè)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)腰痛。

另一方面，產(chǎn)后分娩易造成腎氣不復，而中醫(yī)學認為腎為五臟陰陽之本，主一身之陰陽，因此，一部分產(chǎn)后婦女易出現(xiàn)陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，這種情況多致婦女自汗、盜汗，此時，更為耗氣傷津，虛未復而風乘之也[8]，導致體虛更甚，肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，亦可發(fā)為產(chǎn)后腰痹。

2.2 “郁”為標，肝郁氣滯 《證治匯補》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流”，《醫(yī)學入門》曰：“周身徹痛麻木者，謂之周痹，乃肝氣不行也?！倍呔赋霎a(chǎn)后痹的發(fā)病也可因情志不遂而導致。女性產(chǎn)后身體和生活都發(fā)生較大變化，容易產(chǎn)生心理落差、憂思郁怒等情緒障礙、肝氣不疏，進而導致血行受阻、脈絡瘀滯而發(fā)病；甚者這種心理情緒障礙可致痰、火、濕、食等病理產(chǎn)物代謝受阻，加重氣滯血瘀，出現(xiàn)腰部肌肉疼痛[9]。

2.3 “瘀”為標，瘀阻經(jīng)絡 《證治準繩·女科》曰：“產(chǎn)后百節(jié)開張……血多留滯，累日不散，則骨節(jié)不利”。產(chǎn)后瘀去不盡導致瘀血滯留經(jīng)絡而出現(xiàn)氣血運行受阻，不通則痛；另一方面，瘀阻經(jīng)絡又可導致筋脈、肌肉失于濡養(yǎng)，不榮則通。再者，產(chǎn)后婦女多氣血虧虛、肝郁氣滯，而氣血兩者之間相互影響，氣滯引起血行遲滯而致血瘀，阻滯沖任，胞脈不暢，而引起產(chǎn)后腰痛之癥[10]。

此外，尚有《婦人大全良方·產(chǎn)后門》指出產(chǎn)婦起居不慎，或脫衣洗浴，或冷水洗濯，風寒濕邪乘虛而入，當時雖未覺大傷，但已留著經(jīng)脈關節(jié)，盈月之后即發(fā)病，手腳及腰腿酸重冷痛，此為感受寒濕所致經(jīng)絡瘀滯不通[11]。瘀所致之產(chǎn)后痹，有疼痛劇烈，痛處固定，有夜晚加重和經(jīng)期加重的特點。

3 產(chǎn)后腰痛的標本治療用穴分析

傳統(tǒng)針灸科室治療產(chǎn)后腰痛，一般以疏通經(jīng)絡，補益腎氣為治療原則，常取足太陽、督脈經(jīng)穴為主，以腰陽關、大腸俞秩邊、委中、腎俞為主穴[12]。督脈貫脊循腰中，故取其經(jīng)穴腰陽關以疏通督脈經(jīng)氣，再配足太陽經(jīng)穴腎俞、大腸俞、以及秩邊舒筋通絡利腰脊，因為足太陽經(jīng)抵腰絡腎[13]；又《靈樞·終始》載：“病在腰者取之腘”[14]，故取委中可通調(diào)足太陽經(jīng)氣，祛邪通絡止痛[15]。以上亦是針灸治療一般腰痛的常規(guī)取穴。

然而，對于某些久治纏綿難愈的產(chǎn)后腰痛，筆者認為，在傳統(tǒng)治療腰痛的基礎上，應當重視以固本為要，即首當補氣養(yǎng)血、補益腎氣、強腰健骨，兼以疏肝解郁、祛瘀通絡。如此方可標本兼顧，避免犯“虛虛實實”之戒，即在產(chǎn)后“百脈空虛”之狀態(tài)下，若過度行疏通之法，更易“損產(chǎn)后之不足”。具體臨床操作，以下詳述之。

3.1 補血氣，益腎氣以固本 常以脾俞、腎俞、膈俞、肝俞為主穴，若氣血虧虛為重則加氣海、足三里、三陰交；若腎氣不足為重則加腎俞、太溪、關元、命門。具體操作方法：根據(jù)病人的情況，選擇臥位或坐姿，常規(guī)皮膚消毒后，毫針刺入脾俞、腎俞、肝俞及膈俞，使針體與皮膚成45°角，向脊柱方向針刺0.5～1寸。除膈俞施以平補平瀉法外，余穴均施以捻轉(zhuǎn)補法。諸穴皆留針30 min，且留針期間，予諸穴各行針1至2次。連續(xù)治療10次，每日1次。進行下1個療程前休息約5 d。

脾俞、腎俞補益脾腎，膈俞為血會，合肝俞可養(yǎng)血、調(diào)血；三陰交、足三里可健脾補益氣血；腎俞、關元、太溪、命門可益腎固元。

3.2 疏肝解郁以治標 常取膻中、內(nèi)關、太沖、公孫，若氣郁化火，可加行間、俠溪。具體操作方法：根據(jù)病人的具體情況，選擇臥位，進行常規(guī)皮膚消毒，予膻中穴處先閃罐3次，然后用毫針刺入，使針身與皮膚呈15°，向下、向左、向右各平刺1針。余穴針刺操作時，使針身垂直于皮膚，內(nèi)關、太沖行瀉法，公孫行平補平瀉法；諸穴皆留針30 min，且留針期間，予內(nèi)關、公孫各行針1～2次。連續(xù)治療10次，每日1次。進行下1個療程前休息約5 d。

膻中之針刺法既可疏散胸中郁悶之氣，又不致耗損正氣[16]。公孫是足太陰脾經(jīng)的絡穴，內(nèi)關是手厥陰經(jīng)絡穴，公孫通過沖脈到達胃心胸，內(nèi)關通過陰維脈而聯(lián)絡胃心胸，內(nèi)關在上，公孫在下，于是二者上下相通，便可共同調(diào)節(jié)心、胃的功能[17]。加之太沖，可共奏寬胸理氣、疏肝解郁之效[18]。

3.3 祛瘀通絡以治標 常取膈俞、血海、氣海、曲池、風池、陰陵泉。操作方法：根據(jù)患者具體病情選取合適的體位，常規(guī)消毒后，向脊柱方向斜刺膈俞0.5～1寸，行平補平瀉法；血海直刺0.8～1寸，行瀉法，局部酸脹，可向髕部放散；直刺氣海1～1.2寸，行燒山火補法；直刺陰陵泉1～1.2寸，行瀉法；直刺曲池1～1.2寸，行瀉法；向鼻尖方向斜刺風池1～1.2寸，行瀉法。諸穴皆留針30 min，且留針期間，予諸穴各行針1～2次。連續(xù)治療10次，每日1次。進行下1個療程前休息約5 d。

膈俞為血會，血海為治血癥之要穴[19]，二穴合用既可活血祛瘀，又可與氣海共奏補益氣血之效；而風池主祛風散寒，曲池主清熱散寒，陰陵泉主健脾祛濕，三穴可助經(jīng)絡疏通以除諸痹證[20]。

4 典型病例

患者張某，女，33歲，2020年1月3日初診。主訴：腰背肌肉酸痛2個月余?；颊哂?個月余前行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后2月以來漸感疲乏勞累，腰部肌肉酸痛不適，且日漸加重，伴活動受限，曾針灸腰部，癥狀緩解，但反復發(fā)作，遂前來門診接受診治。刻下癥見：腰部酸痛不適，喜揉喜按，無固定痛點，后仰彎腰動作受限，哺乳、勞累后加重，胸脅脹滿，惡寒惡風、大量汗出、頭暈乏力，情志不舒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細稍弦，舌底絡脈輕度瘀滯。西醫(yī)診斷：纖維肌痛綜合征。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹，證屬氣血虧虛、腎氣不足，兼肝氣郁結。治予補血氣、益腎氣，兼調(diào)肝理氣。取穴：第一組：腰陽關、腎俞、大腸俞、委中、脾俞、膈俞、肝俞；第二組：膻中、足三里、三陰交、內(nèi)關、太沖、公孫。補瀉手法：委中、膻中、太沖、內(nèi)關行瀉法；余穴行補法；腎俞、足三里，行溫針灸。療程：每日1次，兩組穴位每日交替使用，得氣后均留針20 min，10次1個療程。此患者于第5次治療后即腰部酸痛消失，諸癥明顯緩解，繼續(xù)針灸10次產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)以便鞏固療效。隨訪3個月未復發(fā)。

按：該患者產(chǎn)后出現(xiàn)腰部酸痛，概因產(chǎn)后血氣不足，腎氣受損，機體虛弱，百節(jié)空虛，無以滋養(yǎng)腰部，故出現(xiàn)肌肉酸痛；加之情志不暢，肝氣郁結，氣血瘀阻，一則影響氣血生化，一則導致脈絡閉阻。故此前近針刺腰部穴位，雖能夠緩解，但其根本之問題未解決，易反復，且身體其他癥狀并未得到改善。

5 小 結

眾所周知，針灸治腰痛的療效可達到“立竿見影”的程度。而在治療產(chǎn)后痹時，往往并非那么理想。筆者在臨床中摸索出一套治療規(guī)律，針灸治療產(chǎn)后痹可以通過三個途徑來實現(xiàn)，從而提高療效。首先，祛除“虛、郁、瘀”之病因影響因素；其次，從病機入手，兼施“補、疏、通”之法；再者，心身同調(diào)以鎮(zhèn)痛。在臨床中發(fā)現(xiàn)，若長期遭受產(chǎn)后腰痛的折磨，不僅影響患者及家人生活，更會對他們神志方面的影響，如出現(xiàn)焦慮、抑郁等伴隨癥狀，因此，在針灸治療時必須重視產(chǎn)婦的體質(zhì)，乃至情緒因素的影響，標本兼顧方能助其康復。