丁景瑜 田子璐 王惠敏 朱軒言 楊宇斌 朱松

吉林大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科 長春130000

嵌體、貼面等間接修復(fù)技術(shù)在牙體預(yù)備時常會暴露牙本質(zhì)[1]，可采用延遲牙本質(zhì)封閉（delayed dentin sealing，DDS）進(jìn)行處理，即在最終修復(fù)前對牙本質(zhì)進(jìn)行封閉[2-3]。即刻牙本質(zhì)封閉（immediate dentin sealing，IDS）是在牙體預(yù)備后立即使用牙本質(zhì)粘接劑（dentin bond agent，DBA）處理。目前IDS已經(jīng)從樹脂涂層法（DBA后增加低黏度樹脂涂層）發(fā)展為雙重粘接系統(tǒng)（牙體預(yù)備后、修復(fù)體最終粘接前分別涂DBA）[2]。本文對IDS的作用機(jī)制、臨床操作及效果評價等進(jìn)行綜述。

1 IDS的優(yōu)點(diǎn)和作用機(jī)制

1.1 減少新鮮切割牙本質(zhì)的污染，形成良好的混合層[4-5]

新鮮切割的無污染牙本質(zhì)是獲得良好粘接的基礎(chǔ)，IDS中粘接劑在牙本質(zhì)中滲透并獲得機(jī)械鎖結(jié)，形成混合層[6]，同時減少了唾液、血液、臨時水門汀殘留物、印模材料對牙齒表面的污染，有利于獲得良好的粘接效果[7-8]。由于此時的牙本質(zhì)膠原纖維沒有塌陷，粘接劑的滲透更容易，混合層的形成更理想，粘接強(qiáng)度也更高[9]。

1.2 IDS中預(yù)聚合的DBA可提高粘接強(qiáng)度[5]

在粘接過程中，未聚合及聚合的粘接劑均有缺陷。未聚合的粘接劑會導(dǎo)致混合層坍塌，牙本質(zhì)滲出液稀釋粘接劑，并堵塞原本粘接劑成分占據(jù)的微隙而影響粘接；而聚合的粘接劑又會因其不同的類型、牙齒預(yù)備不同的形態(tài)而形成厚度不一的膜，在DDS中影響修復(fù)體就位[6]。IDS是將滲透的DBA預(yù)先聚合，再取印模，此時牙本質(zhì)膠原纖維沒有塌陷，能形成良好的混合層，進(jìn)而提高了粘接強(qiáng)度[5]，這不僅減少了粘接劑-牙本質(zhì)界面的脫粘接現(xiàn)象（特別是在大范圍的牙本質(zhì)暴露時[10-11]），還能提高髓腔固位冠的固位力[12]。

1.3 在延遲應(yīng)力下粘接修復(fù)體

直接修復(fù)如樹脂充填時，早期弱牙本質(zhì)粘接會被咬合力及樹脂聚合收縮破壞，甚至產(chǎn)生邊緣滲漏。間接修復(fù)采用IDS時，由于延遲了戴入修復(fù)體的時間和咬合負(fù)荷，牙本質(zhì)粘接受到的影響較小，殘余應(yīng)力也會消散[1]，DBA能更好地抵抗應(yīng)力，在冷熱循環(huán)下保持牙本質(zhì)的內(nèi)部適應(yīng)性[13]。

1.4 減少細(xì)菌滲漏及牙體敏感性

在DDS的臨時修復(fù)階段，可溶性細(xì)菌產(chǎn)物可以通過暴露的牙本質(zhì)滲透到牙髓，引起牙髓炎[3]。此外，根據(jù)流體力學(xué)理論，牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體在受到冷熱等物理刺激和滲透的影響后會產(chǎn)生壓力變化，進(jìn)而刺激牙髓的神經(jīng)末梢，引起患者不適[2]。減少牙體敏感性的一種方法就是封閉牙本質(zhì)以隔絕外界刺激，玷污層可以部分封閉牙本質(zhì)，在3周內(nèi)將牙本質(zhì)的滲透率降低55%～64%[3]；在模擬牙髓壓力下，某些DBA的封閉效果優(yōu)于玷污層，并能更大程度地減少牙本質(zhì)液的滲透性，這與其疏水性有關(guān)[14]。因此IDS能減少牙體敏感性的發(fā)生，同時減少細(xì)菌對牙髓的危害[6]。另外，IDS可以使窩洞內(nèi)表面平滑、線角圓頓，即使DBA很薄，也可以提高計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）的掃描精度[4,15]。

2 IDS的臨床操作

2.1 牙本質(zhì)封閉

按照產(chǎn)品說明書使用DBA進(jìn)行IDS。若是全酸蝕粘接劑，先酸蝕牙本質(zhì)10～20 s，沖洗15 s，輕吹3～5 s，輕刷底涂劑15 s，吹干[6,9]，涂粘接劑15 s并輕吹3 s，使粘接劑變一薄層，光固化[8,16]。若是兩步法自酸蝕劑，常用Clearfil SE，輕刷底涂劑20 s，吹干，涂粘接劑，輕吹，然后光固化5～10 s[7,9,17]，外加流動性樹脂并光固化20～40 s[3,17]。流動樹脂被認(rèn)為可保護(hù)混合層，增強(qiáng)密封效果[3,7]。有研究[9]證明，Clearfil SE采用1層粘接層、2層粘接層、1層粘接層加1層可流動粘接層共3種策略進(jìn)行IDS，其粘接強(qiáng)度無明顯差異。

2.2 牙體表面處理，取印模

DBA聚合后會形成厭氧層，影響乙烯基聚硅氧烷（vinyl polysiloxane，VPS）印模及粘接劑聚合。要減少厭氧層的厚度，可涂抹一層甘油再光固化[3,10]，或用70%乙醇浸泡的棉花擦拭厭氧層表面[3]，或磨光處理[18]（注意此過程不要使粘接劑變得過薄而暴露牙本質(zhì)[6]），然后取印模。研究[19]表明：Clearfil SE的IDS組在涂甘油或乙醇后，可有效防止粘接劑粘連印模材料，然而額外的流動樹脂層則不能阻止這種粘連。甘油與浮石磨光聯(lián)合使用可獲得理想的印模[20]。不建議使用聚醚印模，因其在聚合狀態(tài)時也會與粘接劑粘連[19]。

2.3 臨時修復(fù)

建議使用聚羧酸水門汀黏固臨時修復(fù)體，因其與釉質(zhì)和牙本質(zhì)的結(jié)合能力強(qiáng)，刺激性低，抗菌性好[17,21]。臨時水門汀在充分去除后不影響粘接強(qiáng)度[7]，但會降低粘接的耐久性[22]。建議IDS后1周內(nèi)完成最終修復(fù)[5]。

2.4 表面調(diào)節(jié)

去除臨時修復(fù)體后，要清除牙齒表面殘余的臨時水門汀，同時進(jìn)行粗化處理，但要避免暴露牙本質(zhì)[6]。可使用氧化鋁或二氧化硅等顆粒進(jìn)行表面噴砂[11,21]，其中氧化鋁雖使IDS層表面開裂，但相較碳酸氫鈉顆粒并未減少IDS層厚度[23]。若是采用無填料的DBA，則推薦使用軟刷和浮石清潔[12]或無氟浮石膏系統(tǒng)拋光[24]。一些研究者推薦進(jìn)行硅涂層、硅烷化處理[9,25]，但需較厚的IDS層，因摩擦可能會去除IDS層[21]。以上表面調(diào)節(jié)方式對于粘接強(qiáng)度均無明顯影響[8]，但不推薦使用手動器械，因其無法清除臨時水門汀[23]。

2.5 最終修復(fù)

臨床常選擇樹脂粘接劑進(jìn)行粘接，因其溶解度低且與IDS表面產(chǎn)生化學(xué)粘接[15,17-18]。全酸蝕和自酸蝕粘接劑較自粘接類粘接劑能更好地使牙本質(zhì)脫礦并形成混合層[16]。有學(xué)者[4,6]認(rèn)為：自粘接類粘接劑附加預(yù)處理后會提高粘接力，這可能與去除臨時水門汀及玷污層有關(guān)。涂布樹脂粘接劑后，放置最終修復(fù)體，去除多余粘接劑，光固化40 s，修復(fù)體邊緣涂甘油凝膠后再光固化[10,17]。

3 IDS的效果評價

3.1 牙本質(zhì)粘接界面

Hironaka等[7]發(fā)現(xiàn)：IDS組的牙本質(zhì)-粘接劑界面的擴(kuò)散層厚度明顯大于對照組。在使用一些玻璃陶瓷、二硅酸鋰貼面修復(fù)時，IDS較DDS降低了牙本質(zhì)-粘接劑界面的失敗率[9]；同時，IDS混合層與復(fù)合樹脂的粘接界面也不明顯，而DDS中此界面出現(xiàn)了明顯縫隙[1]，以上結(jié)果均證明IDS能優(yōu)化粘接界面。冷熱循環(huán)對粘接界面也有一定影響，研究[5]發(fā)現(xiàn)：IDS斷裂端牙本質(zhì)側(cè)的樹脂粘接劑脫落面積會隨冷熱循環(huán)的次數(shù)增加而增加。

3.2 粘接強(qiáng)度

與DDS相比，IDS顯著提高了粘接強(qiáng)度，無論是微拉伸[1]還是剪切強(qiáng)度[9]。有填料的三步法全酸蝕劑較無填料的兩步法自酸蝕劑具有更一致的膜厚度，在表面調(diào)節(jié)時牙本質(zhì)也更不易暴露[6]，而且前者的粘接強(qiáng)度明顯高于后者[4]；IDS可使常規(guī)及自粘接類樹脂粘接劑的粘接強(qiáng)度達(dá)到最高值[4]，即使增加了冷熱循環(huán)的老化條件，IDS的粘接強(qiáng)度也明顯高于DDS[9]。在載荷循環(huán)的老化下，CAD/CAM陶瓷嵌體的IDS組粘接強(qiáng)度、粘接耐久性仍明顯高于對照組[15]。

此外，IDS減少了樹脂修復(fù)發(fā)生斷裂的概率[17]；在老化條件下能提高二硅酸鋰嵌體、玻璃陶瓷貼面的斷裂強(qiáng)度[25]，尤其是大范圍牙本質(zhì)暴露時[10]。此外，IDS與原花青素的聯(lián)用能使樹脂嵌體的斷裂強(qiáng)度提高至與完整牙齒相當(dāng)?shù)某潭萚26]。

3.3 牙體敏感性及成功率

在有關(guān)牙體敏感性及修復(fù)體留存率的臨床研究[27]中發(fā)現(xiàn)：與對照組相比，IDS可有效降低術(shù)后短期內(nèi)牙本質(zhì)過敏的發(fā)生率。Hu等[28]也發(fā)現(xiàn)：經(jīng)Prime&Bond行IDS處理后，能減少粘接后1個月內(nèi)牙齒過敏的發(fā)生，6個月后與對照組的敏感度無明顯差別。瓷貼面修復(fù)時，當(dāng)牙本質(zhì)暴露超過50%時，IDS組（96.4%）與對照組（81.8%）的11年成功率有明顯差異[10]。研究[29]表明：光固化樹脂結(jié)合IDS可使玻璃陶瓷修復(fù)體的5年存活率達(dá)到99.6%。對于存在咬合危險因素或嚴(yán)重受損的后牙，結(jié)合IDS的二硅酸鋰嵌體冠留存率優(yōu)于全冠和樁核冠[30]。由這些研究可以看出，IDS能減輕牙體敏感并提高修復(fù)體存留率，是臨床較好的選擇。

綜上所述，間接修復(fù)時，特別是有大量牙本質(zhì)暴露時，有必要對新鮮切割的牙本質(zhì)進(jìn)行即刻封閉處理。IDS技術(shù)能提高早期的粘接強(qiáng)度、粘接耐久性和修復(fù)體存留率，降低微滲漏及術(shù)后短期的牙體敏感性；然而在其臨床有效性以及標(biāo)準(zhǔn)化臨床操作方面，仍需進(jìn)行大量研究，從而最大限度地提高患者舒適性，延長修復(fù)體的使用年限。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。