武曉芬 孫睿,2

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院 太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院口腔頜面外科 太原030012

頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是頭頸癌治療必不可少的重要手段和有效方法。根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)切除副神經(jīng)（spinal accessory nerve，SAN）、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌等重要的解剖結(jié)構(gòu)，會導(dǎo)致術(shù)后嚴重的肩功能障礙；改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)和擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)雖將SAN等保留下來，但術(shù)后肩綜合征的發(fā)生率仍然很高[1]。

1項包含480例上呼吸消化道鱗狀細胞癌患者的橫斷面回顧性研究[2]指出，SAN損傷（5.1%）是頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一。Meta分析[3]得出，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后SAN損傷（或肩綜合征）的估計發(fā)病率分別為：根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)94.8%（95%置信區(qū)間：88.5%～98.9%），改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)33.0%（95%置信區(qū)間：19.4%～48.3%），擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)27.9%（95%置信區(qū)間：7.1%～54.5%）。

為達到更有效地減少肩綜合征等術(shù)后并發(fā)癥的目的，筆者對近年來SAN的解剖、走行及其與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系等研究成果作一綜述，以期更好地、適當(dāng)?shù)卦陬i部淋巴結(jié)清掃術(shù)中選擇保留這些結(jié)構(gòu)及其功能。

1 識別SAN

SAN為運動性神經(jīng)，含特殊內(nèi)臟運動纖維，起自疑核（延髓根）和副神經(jīng)核（脊髓根），連于延髓橄欖后溝下部。其延髓根加入迷走神經(jīng)，支配咽喉??；脊髓根自脊髓前、后根之間出脊髓，在椎管內(nèi)上行，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，與延髓根合成副神經(jīng)一起經(jīng)頸靜脈孔出顱。然后繞頸內(nèi)靜脈向外下，經(jīng)胸鎖乳突肌深面分出一支入該肌后，終支在胸鎖乳突肌后緣上、中1/3交點處淺出，繼續(xù)向外下后斜行，于斜方肌前緣中、下1/3交點處進入該肌深面，分支支配此兩肌[4]。

1.1 SAN與耳大神經(jīng)

何金鑫等[5]認為，在胸鎖乳突肌后緣處利用耳大神經(jīng)定位SAN較為實用。其原因有三：一是耳大神經(jīng)位置比較恒定，均在胸鎖乳突肌后緣中點附近（即Erb’s點）淺出；二是耳大神經(jīng)較粗大，走行于胸鎖乳突肌淺面，位置表淺，翻開頸闊肌瓣便清晰可見；三是胸鎖乳突肌后緣處，耳大神經(jīng)淺出點位于SAN穿出點下方（11.49±4.67）mm處。同時，耳大神經(jīng)走行于頸外靜脈的后方，二者基本平行，故在手術(shù)中頸外靜脈也可幫助尋找和辨認耳大神經(jīng)?；赟AN與耳大神經(jīng)此種特定的解剖關(guān)系，Rao等[6]描述了1個他們稱之為“Xponiter”的獨特恒定結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)由SAN和耳大神經(jīng)“交叉”形成，位于頸前三角與頸后三角連接處。對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者，其應(yīng)用價值可能不大，但對于初學(xué)者或見習(xí)期外科醫(yī)生來說卻非常有用，可確認并識別SAN，增加在頸后三角區(qū)進行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的信心。

1.2 位于Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)處的“三角結(jié)構(gòu)”

自胸鎖乳突肌后緣（Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)處）分離尋找SAN是大多數(shù)術(shù)者采取的方法，但Eastwood等[7]報道了1種在Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)處尋找SAN的新方法。他們解剖12具成人尸體后，勾勒出了1個位于Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)處的“三角結(jié)構(gòu)”（95.8%），其三邊分別為枕動脈胸鎖乳突支、胸鎖乳突肌上肌腱和二腹肌后腹，SAN穿行其中。游離SAN的過程為：打開胸鎖乳突肌前表面的被覆筋膜，清除胸鎖乳突肌深面的筋膜以暴露胸鎖乳突肌上肌腱，沿著肌腱往下找到進入肌肉的枕動脈胸鎖乳突支，識別出“三角結(jié)構(gòu)”，便可找到筋膜深面的位于“三角結(jié)構(gòu)”區(qū)域的SAN。

2 SAN與頸內(nèi)靜脈的解剖關(guān)系

2.1 SAN與頸內(nèi)靜脈在成人尸體中的解剖關(guān)系

Saman等[8]描述了61具成人尸體（84條SAN）中SAN從顱后窩頸靜脈孔至穿過頸內(nèi)靜脈的走行過程。在孔內(nèi)，87%SAN（73條）位于頸內(nèi)靜脈前內(nèi)側(cè)，2條位于內(nèi)側(cè)，9條位于后側(cè)；出孔時，67%SAN（56條）在頸內(nèi)靜脈前內(nèi)側(cè)，21條在內(nèi)側(cè)，7條在后側(cè)。在頸前三角區(qū)或二腹肌后腹部，80%SAN（67條）穿過頸內(nèi)靜脈前面，16條穿過后面，僅有1條SAN穿透了有分支的頸內(nèi)靜脈。何金鑫等[5]利用顯微解剖方法觀察31具成人尸體（62條SAN）中SAN的走行發(fā)現(xiàn)：SAN出頸靜脈孔時，58.06%位于頸內(nèi)靜脈淺面，37.10%位于其深面，4.84%從其主干分叉處穿過；二腹肌后腹下緣處，83.87%的SAN位于頸內(nèi)靜脈淺面，16.13%位于其深面。

2.2 SAN與頸內(nèi)靜脈在術(shù)中的解剖關(guān)系

Taylor等[9]通過觀察術(shù)中二腹肌后腹部207條SAN與頸內(nèi)靜脈的解剖關(guān)系時得出：高達95.6%SAN位于頸內(nèi)靜脈外側(cè)，6條位于其內(nèi)側(cè)，2條穿透頸內(nèi)靜脈，1條分作兩支且分別穿過頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)和外側(cè)。他們認為，術(shù)中或成人尸體中頸內(nèi)靜脈發(fā)生萎縮是導(dǎo)致錯判SAN位于其內(nèi)側(cè)的重要原因之一。

2.3 頸內(nèi)靜脈的開窗和雙支

頸內(nèi)靜脈的開窗（頸內(nèi)靜脈分作兩支，在進入鎖骨下靜脈前重新合為一支）和雙支（頸內(nèi)靜脈分作兩支后，分別進入鎖骨下靜脈）是頭頸部研究文獻中報道過的解剖變異，大多數(shù)為術(shù)中直接觀察所見。這種現(xiàn)象的胚胎學(xué)解釋尚不明晰，有血管學(xué)理論、神經(jīng)學(xué)理論、骨學(xué)理論和肌肉學(xué)理論。其中神經(jīng)學(xué)理論提示，SAN的生長對頸內(nèi)靜脈的發(fā)育過程產(chǎn)生了阻礙，導(dǎo)致其“分叉”，這與筆者觀察到的“SAN穿透頸內(nèi)靜脈”的事實是一致的[10-11]。

包含65例行改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)口腔癌患者的1項前瞻性評估[12]指出，盡管SAN和頸內(nèi)靜脈均被保留，但術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的SAN功能障礙，而頸內(nèi)靜脈雖直徑變小，血流速度加快，卻未引起任何顯著的臨床影響。

3 SAN雙支

盡管采用改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等保留SAN的手術(shù)，術(shù)后肩綜合征的發(fā)病率依然很高，原因可能是SAN有未被認識的解剖類型和分支特征。Tubbs等[13]對56具經(jīng)甲醛固定的成人尸體進行解剖，使SAN完全暴露，依次觀察其脊髓源、顱內(nèi)和顱底段直至遠端的支配胸鎖乳突肌的部分。發(fā)現(xiàn)有2條SAN（1.8%）是有分支的，1條位于顱內(nèi)，可見其兩支分別進入枕骨大孔，在頸靜脈孔處合為一支；1條位于顱外，在頸靜脈孔出口處分為兩支，兩支之間形成神經(jīng)叢，位于外側(cè)的一支發(fā)出與面神經(jīng)交匯的交通支，共同支配胸鎖乳突肌。

隨后，有2例位于顱外的SAN雙支于術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。Papagianni等[14]報道了1例患者在接受下頜骨原發(fā)灶切除術(shù)及保留SAN的Ⅱ～Ⅴ區(qū)改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時，于下頜骨下緣2 cm處發(fā)現(xiàn)了SAN雙支，其中一支穿過胸鎖乳突肌，另一支與頸叢會合，患者術(shù)后未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙。Danish等[15]在為1例左頰黏膜中分化鱗狀細胞癌患者行包括肩胛舌骨上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅰ～Ⅳ區(qū)）在內(nèi)的手術(shù)時發(fā)現(xiàn)：Ⅱb區(qū)可見1條較表淺的SAN從頸內(nèi)靜脈上方穿過；繼續(xù)往深層解剖，發(fā)現(xiàn)另一束神經(jīng)樣組織，它平行于淺表層SAN，從頸內(nèi)靜脈下方穿過。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)結(jié)束后，“SAN雙支”顯示更加明顯，術(shù)者清晰地觀察到了其對斜方肌的支配作用，患者術(shù)后未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙。

4 Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)的保留

電生理分析[16]得出結(jié)論：頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中SAN最易被傷及的部位在Ⅱa和Ⅱb區(qū)。研究[17]指出，淋巴結(jié)陰性（N0）頭頸癌患者發(fā)生Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移的概率很小，切除Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)時又極易破壞緊鄰的SAN、頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、枕動脈等結(jié)構(gòu)，故術(shù)中保留Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)成為可選項。

1項將32例臨床淋巴結(jié)陰性（cN0）口腔鱗狀細胞癌患者分為保留Ⅱb區(qū)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)組和常規(guī)肩胛舌骨上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)組的單盲隨機對照試驗[18]顯示：36個月的中位隨訪時間內(nèi)，2組的無病生存率分別為83%、91%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。1個月后隨訪，兩組患者肩肌電圖呈“去神經(jīng)模式”的比率分別為45%、95%，除1例外分別于3、6、12個月后完全恢復(fù)；兩組生活質(zhì)量也無差別。另1項將30例N0頭頸癌患者分為保留Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)組（1組）和切除Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)組（2組）的雙盲隨機對照試驗[19]得出：1組患者術(shù)后6個月頸清損傷指數(shù)較基線下降了17.5個點（有統(tǒng)計學(xué)意義而無臨床意義），2組下降了30個點（既有統(tǒng)計學(xué)意義，也有臨床意義）；2組患者肩活動度和SAN神經(jīng)傳導(dǎo)功能顯著下降，與1組有統(tǒng)計學(xué)差異；無1例患者發(fā)生頸部復(fù)發(fā)，無患者死于并發(fā)癥。該試驗還指出，切除Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)需要額外3 min。還有1項包括203例行肩胛舌骨上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的cN0口腔鱗狀細胞癌患者（115例切除Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)，88例不切除）的回顧性研究[20]得出：3年后隨訪，分別有72.17%、4.55%患者發(fā)生過不同程度的肩綜合征，前者中的32.53%患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后肩功能得到部分恢復(fù)，后者經(jīng)訓(xùn)練后全部恢復(fù)；3年總生存率分別為86.09%、84.09%。

雖然越來越多的研究得出了臨床淋巴結(jié)陰性cN0患者保留Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)能更有效地減少肩綜合征的結(jié)果，但因樣本量小或入組患者中有接受過輔助放化療等事實，且目前并無支持保留Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)的一級證據(jù)。如何正確地做出“Ⅱb或者不是Ⅱb”的決定還有待更多更嚴謹?shù)难芯俊?項包括522例早期（T1-T2N0M0）口腔鱗狀細胞癌患者的大樣本隨機對照試驗的結(jié)果值得期待[21]。

無論如何，因目前的病理組化技術(shù)未實現(xiàn)連續(xù)微切片而使淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移、腫瘤微浸潤、單個腫瘤細胞等無法被精確預(yù)測，做出保留Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)的決定時需慎重[22]。

5 SAN斜方肌分支的3種模式

Lanisnik等[23]對74例改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的SAN進行神經(jīng)電生理研究，將SAN斜方肌分支分為3種模式：1型（66%），為最常見的斜方肌支配模式，SAN首先全部進入胸鎖乳突肌并分作胸鎖乳突肌分支和斜方肌分支，單個斜方肌分支從胸鎖乳突肌后緣（易于在Ⅴ區(qū)后部識別）穿出后，深入頸根；2型（22%），在進入胸鎖乳突肌之前，SAN的斜方肌運動支即于Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)處從主干分出，走行于頸根表面，行至至少C4頸神經(jīng)處時，深入Ⅴ區(qū)和斜方肌，若試圖通過Erb’s點識別SAN是行不通的；3型（12%），與1型類似，SAN首先全部進入胸鎖乳突肌，其斜方肌運動支從胸鎖乳突肌后緣穿出后，未直接到達Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)處和斜方肌，而是向更內(nèi)側(cè)走行，并與C3、C4頸神經(jīng)交匯形成巨神經(jīng)節(jié)，而后發(fā)出單一分支進入斜方肌，此分支最易被誤認作頸根而行切除。3型的SAN與頸神經(jīng)間“關(guān)系最為密切”，頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)刺激更多，電生理活動更強。因此有學(xué)者提出：即使SAN在術(shù)中被橫切，其殘存的末端仍可與頸神經(jīng)共同支配斜方肌的運動功能[24]。

Matthews等[25]在為1名64歲的舌側(cè)緣鱗狀細胞癌女性患者行右側(cè)局部舌切除術(shù)和擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時發(fā)現(xiàn)：SAN在進入胸鎖乳突肌前分作兩支，一支進入胸鎖乳突肌，另一支下行進入頸后三角區(qū)。兩支皆與C2頸神經(jīng)根交匯，刺激C2頸神經(jīng)可引發(fā)胸鎖乳突肌和斜方肌的收縮，不過是否因?qū)⒋碳鬟f給SAN而導(dǎo)致斜方肌收縮尚不清楚。Brennan等[26]在1項包括133例頸部解剖的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)了3例特殊情況——在進入胸鎖乳突肌前，SAN分作兩支，上支進入胸鎖乳突肌，下支直接進入斜方肌。有2例與頸神經(jīng)交匯，其中1例的上、下支皆與C2頸神經(jīng)交匯，另1例唯上支與C2頸神經(jīng)交匯。需指出的是，這兩篇文獻中的SAN斜方肌分支走向皆與2型類似。

3種模式中，SAN的斜方肌運動支均與頸神經(jīng)C2～C4交匯，故頸神經(jīng)可作為引導(dǎo)術(shù)者識別SAN運動支的標(biāo)志。遇到2型時，術(shù)者須謹慎操作，切忌將從SAN主干單獨發(fā)出的斜方肌運動支切除，因其易被誤認作頸神經(jīng)的1個分支；遇到1型或3型時，SAN的斜方肌運動支總能在胸鎖乳突肌后緣處找到。

6 SAN和頸叢共同支配斜方肌

頭頸部癌為cN0或臨床淋巴結(jié)陽性（cN+），即可觸淋巴結(jié)小于2或者1 cm，這種情況下淋巴結(jié)包膜外侵概率小，保護性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)可行性大；若淋巴結(jié)腫大明顯，包膜外侵概率大，外科醫(yī)生通常會轉(zhuǎn)而采用根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，導(dǎo)致長期肩功能障礙。有學(xué)者[27]提出，遇到此種情況時可切除SAN近端即其從頸靜脈孔出顱至進入胸鎖乳突肌的一段，而保留其位于頸后三角（僅當(dāng)此處無明顯的淋巴結(jié)腫大，SAN與C3、C4在此處交通）的遠端，這樣既能保護斜方肌的運動支又能保證腫瘤切除完全。這種SAN損傷但斜方肌功能正常的病例，表明斜方肌不僅受SAN的支配，還受頸神經(jīng)的支配。

6.1 SAN與頸神經(jīng)的交通

15具接受頸后三角區(qū)解剖的成人尸體，3側(cè)有來自C2～C4的神經(jīng)纖維，2側(cè)有來自C2～C3的神經(jīng)纖維，25側(cè)有來自C3～C4的神經(jīng)纖維。來自C2和C3的神經(jīng)纖維在進入斜方肌前會與SAN交匯，來自C3和C4的神經(jīng)纖維通常獨立進入斜方肌[28]。解剖12具（23側(cè)）成人尸體的頸部，使用大功率手術(shù)顯微鏡觀察到：18側(cè)SAN與C2間有交通支，11側(cè)SAN與C3間有交通支，12側(cè)SAN與C4間有交通支。SAN和頸叢之間至少有1個交通支，但交通支并不總能參與斜方肌的運動支配[29]。

Restrepo等[30]觀察到了繼發(fā)于SAN受損的“鎖骨下/胸肌不對稱”病變，認為與SAN-頸叢（主要是鎖骨上神經(jīng)，支配鎖骨上皮膚、三角肌和不對稱所在的三角胸肌間溝）間連接的破壞有關(guān)。

研究[31]顯示，對1具87歲死于心臟衰竭的新鮮女性冷凍成人尸體標(biāo)本行頭頸部常規(guī)解剖時，發(fā)現(xiàn)其左側(cè)有1條不尋常的SAN。通過斜方肌反射，可觀察到1個不尋常的“神經(jīng)環(huán)”，部分由SAN斜方肌支、部分由C4腹支斜方肌支形成。未見環(huán)的C4腹支發(fā)出分支，可見環(huán)的SAN部分發(fā)出6個分支，對側(cè)（右側(cè)）未發(fā)現(xiàn)類似的神經(jīng)環(huán)。

6.2 C2、C3、C4頸神經(jīng)對斜方肌的支配

為評估SAN和頸神經(jīng)分支對斜方肌運動的支配，Kim等[32]對24個頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者行術(shù)中神經(jīng)暴露并精確定位和刺激。SAN對斜方肌上、中、下3個部分的支配率皆為100%。C2頸神經(jīng)的支配僅在2例患者中記錄到，但無1例的斜方肌上、中、下3個部分都受C2支配；C3頸神經(jīng)的支配在11例患者中記錄到，其中8例的斜方肌上、中、下3個部分都受C3支配；C4頸神經(jīng)的支配在20例患者中記錄到，其中16例患者的斜方肌上、中、下3個部分都受C4支配，支配貢獻順序為C2＜C3＜C4。SAN的平均振幅高于頸神經(jīng)，尤其在斜方肌的上、中部分。Gavid等[29]收集的13名（Ⅱ～Ⅴ區(qū)）行改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的數(shù)據(jù)顯示：術(shù)中刺激SAN及其分支，所有患者的斜方肌上、中、下3個部分均有明顯的神經(jīng)電圖反應(yīng)；刺激C3，有5側(cè)記錄到斜方肌收縮（其中3例，斜方肌上、中、下3個部分都收縮，另2例僅中、下部分收縮）；刺激C4，也有5側(cè)出現(xiàn)收縮；刺激C2（只記錄到其中15側(cè)，另10側(cè)的C2未能于術(shù)中保留），有1側(cè)出現(xiàn)收縮?？梢?，即使都為術(shù)中記錄，頸神經(jīng)對斜方肌的支配在不同的研究中也存在明顯的結(jié)果差異，這樣的差異有可能因術(shù)中神經(jīng)損傷引起，也有可能因頸神經(jīng)產(chǎn)生的電流擴散到了與其有交通的SAN上。

6.3 頸叢分支對斜方肌支配的定量研究

有學(xué)者[33]對18例頭頸癌患者行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，100%SAN支配斜方肌的所有功能部分，7例患者的頸叢分支（未按C2、C3、C4頸神經(jīng)區(qū)分）支配斜方肌的所有功能部分，且記錄到的三個功能部分的復(fù)合肌肉動作電位波幅大致相等。有5例患者的SAN可能因術(shù)中牽拉受損導(dǎo)致對斜方肌的支配完全喪失，表現(xiàn)為術(shù)后斜方肌輕度麻痹，盡管其頸叢對斜方肌的支配功能都能監(jiān)測到，其中有2例的頸叢在解剖結(jié)構(gòu)上還是完整的。

6.4 保留頸叢

盡管頸神經(jīng)叢在斜方肌中的精確分布不可預(yù)測，外科醫(yī)生術(shù)中仍要盡力保留頸神經(jīng)叢以減少肩綜合征。54例行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的頭頸癌患者分作頸根分支保留組和切除組（C2、C3、C4被切除或受損）。手臂外展測試結(jié)果表明，保留組的肩關(guān)節(jié)活動度更好，指尖觸摸評估顯示保留組面部、頸部感覺喪失更少，華盛頓大學(xué)生活質(zhì)量問卷結(jié)果也說明保留組疼痛、肩部不適、活動受限更少[34]。行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時cN0病例頸叢保護率最高，臨床淋巴結(jié)分級越高頸叢切除越多的1項包含222名頭頸癌患者的研究[35]指出：對于cN0病例和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限于Ⅰ～Ⅱa區(qū)且無淋巴結(jié)包膜外轉(zhuǎn)移的病例來說，保護頸叢是安全的；頸叢所經(jīng)的Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ區(qū)有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時，應(yīng)切除頸叢。

7 SAN影像學(xué)

50名健康受試者經(jīng)超聲掃描，位于頸后三角區(qū)的SAN的直徑、走行和分布分別被觀察、測量和記錄，其中58%SAN在進入斜方肌前分作2～4支。但SAN與頸叢間的交通未被觀察到，有可能是因某些神經(jīng)分支不在超聲波分辨能力范圍內(nèi)，也可能是因這些交通支大多發(fā)生在胸鎖乳突肌近端深面或更遠的斜方肌前表面而不易被超聲波識別[36]。另1項對7具成人尸體和15名健康志愿者行超聲掃描的研究[37]顯示，SAN位于胸鎖乳突肌后外側(cè)緣和斜方肌前緣間的部分都可清晰成像，但位于顱底和頸內(nèi)靜脈間的部分因結(jié)構(gòu)復(fù)雜和所處位置較深而無法識別。包含50位參與者（其中1位因乳頭狀甲狀腺癌接受過甲狀腺切除術(shù)和改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）的SAN超聲成像被人為分成3段：片段1始自可成像最高部位（Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)以上部分不可視，因其進入頸動脈鞘周圍的頸深部，無法進一步追蹤）終至胸鎖乳突肌后緣，可視率97%；片段2始自胸鎖乳突肌后緣終至斜方肌前緣（即頸后三角區(qū)），可視率99%；片段3位于斜方肌內(nèi)，可視率98%[38]。

通過超聲引導(dǎo)識別SAN并對其進行神經(jīng)阻滯，可輔助診斷和治療源起于斜方肌的肌筋膜疼痛[39]。醫(yī)源性SAN麻痹也可通過超聲成像檢測是否發(fā)生神經(jīng)橫斷及精確顯示橫斷位置[40]。術(shù)前行SAN超聲掃描和皮膚標(biāo)記，可能對淋巴結(jié)活檢、神經(jīng)修復(fù)和神經(jīng)再生等手術(shù)有一定價值，有助于減少醫(yī)源性損傷[36]。目前尚無相關(guān)手術(shù)案例報道，可能是由于SAN不能被超聲波完全識別等之故。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是周圍神經(jīng)病變成像的首選方式，常用于肩胛上神經(jīng)病變的診斷，可檢測到與SAN等異常相關(guān)的繼發(fā)性肌肉改變。但SAN等頸部神經(jīng)因直徑?。ǎ? mm）、呼吸時產(chǎn)生運動偽影、被金屬偽影或瘢痕遮擋等原因而致難行MRI成像[41]。

8 小結(jié)

熟悉副神經(jīng)的臨床解剖特點，掌握副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈、頸神經(jīng)的解剖變異，術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)牟±Ａ舾鄙窠?jīng)、頸神經(jīng)及Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)等，可最大限度地減少肩綜合征的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。