陳振波，溫娜，張宏珍，汪紅梅，張巧玉

中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，北京 100000

宮頸癌是女性常見婦科惡性腫瘤之一，全球每年新增病例超過 60 萬，近 34 萬女性死于宮頸癌［1］。宮頸癌病因明確，超過99%的宮頸癌與人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關(guān)，從癌前病變至宮頸癌發(fā)病階段明確［2］。WHO于2018年首次提出《加快全球消除子宮頸癌戰(zhàn)略》，并于2020 年正式啟動，其目標是到 2030 年，90%的女性 15 歲前接種HPV 疫苗、70%的35～45 歲女性接受高質(zhì)量的宮頸病變篩查、90%的宮頸癌患者接受正規(guī)的治療和護理［3］。我國宮頸病變篩查采用液基薄層細胞學(xué)檢查（TCT），這是目前國際公認的宮頸病變篩查技術(shù)，相較于傳統(tǒng)的巴氏涂片，TCT 能高精度提取上皮細胞，制片更薄、清晰，提高了陽性率及準確性。但因其存在一定假陰性、病理科醫(yī)師的缺乏及主觀性、取報告周期較長等缺點，使得TCT 在患者依從性較差地區(qū)應(yīng)用受限［4］。TruScreen（TS）是一種以組織光電生理原理篩查宮頸疾病的新型方法，即查即出結(jié)果、快捷方便的特性使其在宮頸疾病篩查方面有明顯優(yōu)勢。本研究探討了TS 系統(tǒng)在宮頸疾病篩查中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年1 月—12 月中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科就診患者。納入標準：①25 歲以上且有性生活史；②患者行TS 或TCT 檢查后均行陰道鏡下活檢病理檢查；③3 d 內(nèi)無陰道沖洗、用藥及性生活；④1 年內(nèi)未行TCT、HPV檢測及宮頸活檢。排除標準：①子宮切除、宮頸錐切病史；②婦科生殖系統(tǒng)急慢性感染、放化療病史、妊娠、經(jīng)期采樣。行TS檢查126例（TS組），年齡22～56（40.72±9.39）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.62～27.24（24.65±2.45）kg/m2；孕次 0～4（2.52 ± 1.21）次，產(chǎn)次 0～3（2.19 ± 1.15）次。TCT 檢查 350例（TCT 組），年齡24～61（42.27 ± 11.10）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.35～27.15（25.03 ± 2.25）kg/m2；孕次0～4（2.65 ± 1.34）次，產(chǎn)次0～3（2.04 ± 1.27）次。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；颊呔橥獠⒑炇鹜鈺狙芯客ㄟ^醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 TS 檢查 按照標準操作手冊說明書，將帶有感應(yīng)器的探頭按照固定的順序位點在宮頸表面依次探查，共采集20 個位點，結(jié)束后實時打印結(jié)果并更換新的感應(yīng)器探頭，結(jié)果判讀標準：正常（包括無異常鱗柱狀及腺細胞、化生、增生上皮、納囊、息肉等）；異常（包括非典型增生、CINⅠ～Ⅲ級、鱗狀上皮細胞癌、腺癌）。

1.3 TCT 檢查 窺器暴露宮頸后將宮頸刷置于宮頸管內(nèi)收集上皮細胞，再將細胞置于細胞保存液中，制成超薄涂片后所有涂片均由同一位病理科醫(yī)師閱片診斷，采用巴氏細胞分類方法，結(jié)果判讀標準：①正常細胞；②意義不明確的非典型鱗狀細胞（ASCUS）；③低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；④高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；⑤非典型腺細胞（AGC）；⑥鱗狀細胞癌（SCC），將ASC-US 及以上定義為異常病變。

1.4 陰道鏡活檢 由同一位陰道鏡醫(yī)師操作，涂抹醋酸及碘液，于異常處取活檢，若無明顯異常，則于宮頸 3、6、9、12 點處隨機取活檢送病理檢查，結(jié)果判讀標準：包括未見明顯上皮內(nèi)病變、LSIL、HSIL、鱗狀細胞癌及腺癌，將LISL 及以上病變定義為異常病變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kappa檢驗分析TS 及TCT 與病理結(jié)果的一致性，Kappa值評估一致性程度（≥0.75表示一致性強，0.4≤Kappa＜0.75表示一致性一般，＜0.4表示一致性差）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TS 篩查結(jié)果與陰道鏡宮頸組織活檢病理結(jié)果對比 TS 結(jié)果異常而病理診斷LSIL 及以上31例，TS 結(jié)果異常而病理診斷未見明顯異常13例，TS 結(jié)果正常而病理診斷LSIL 及以上11例，TS 結(jié)果正常而病理診斷未見明顯異常71例，TS 靈敏度為73.81%（31/42）、特異度84.52%（71/84）、陽性預(yù)測值70.45%（31/44）、陰性預(yù)測值84.52%（71/84）、假陰性率26.19%（11/42）、病理符合率80.95%（102/126），TS 檢查與病理結(jié)果一致性Kappa為 0.58（P＜0.05），二者一致性一般。

2.2 TCT 篩查結(jié)果與陰道鏡宮頸組織活檢病理結(jié)果對比 TCT 結(jié)果異常而病理診斷LSIL 及以上42例，TCT 結(jié)果異常而病理診斷未見明顯異常27例，TCT 結(jié)果正常而病理診斷 LSIL 及以上 25例，TCT 結(jié)果正常而病理診斷未見明顯異常256例，TCT 靈敏度為62.69%（42/67）、特異度90.46%（256/283）、陽性預(yù)測值60.87%（42/69）、陰性預(yù)測值91.10%（256/281）、假陰性率37.31%（25/67）、病理符合率85.14%（298/350），TCT與病理結(jié)果一致性Kappa為0.62（P＜0.05），二者一致性一般。

2.3 TS與TCT 篩查結(jié)果對比 TS靈敏度及陽性預(yù)測值高于TCT 組（P均＜0.05）；TS 組特異度、陰性預(yù)測值、假陽性率及病理符合率均低于TCT 組（P均＜0.05）。

3 討論

宮頸癌是一種慢性病，從宮頸癌前病變到宮頸癌約需經(jīng)歷10 年，宮頸癌可控可防，關(guān)鍵是能做到將宮頸病變盡早而準確篩查出來，達到早診斷、早治療、及時阻斷病變向?qū)m頸癌進展的目的［5］。目前我國采用的是HPV/TCT、陰道鏡檢查、宮頸組織活檢的“三階梯”宮頸病變篩查策略，然而全國平均篩查率為29.1%、農(nóng)村及偏遠地區(qū)僅為16.9%［6］，遠落后于WHO 的目標水平。TCT/HPV 檢測費用昂貴且結(jié)果準確性受實驗室質(zhì)量、具體檢測方法、病理醫(yī)師閱片水平及主觀性影響，靈敏度及特異度波動明顯［7］，這在醫(yī)療資源及經(jīng)濟水平低下的地區(qū)應(yīng)用受限。TCT 及宮頸組織病理報告周期均較長，需患者二次就診方可傳達結(jié)果并依據(jù)結(jié)果做后續(xù)診治，增加了患者失訪率，意味著諸多患者無法第一時間接受規(guī)范治療。與正常宮頸組織相比，宮頸發(fā)生病變時主要表現(xiàn)為上皮細胞發(fā)生核增大、核畸形、細胞異常分化等病變，并伴隨宮頸組織間質(zhì)異常血管增生、血運加快等病理生理表現(xiàn)。光及電脈沖信號在兩種組織傳導(dǎo)時的吸收系數(shù)、散射系數(shù)存在明顯差異，通過傳感器可將上述參數(shù)收集并與標準數(shù)據(jù)庫進行匹配，模擬病理科醫(yī)師閱片診斷過程，最后將結(jié)果實時打印。TS系統(tǒng)即基于此，TS設(shè)備單一、操作便捷、診斷報告可實時輸出打印。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TS、TCT 與金標準病理活檢Kappa分別為 0.58、0.62，一致性均一般，其中TS 靈敏度、陽性預(yù)測值均高于TCT，雖然TS 特異度、陰性預(yù)測值、假陽性率、病理符合率均低于TCT，但TS 發(fā)現(xiàn)宮頸病變能力要優(yōu)于TCT。國外學(xué)者SALAZARCAMPOS 等［8］報道，TS、TCT 靈敏度 43%、33%，特異度92%、86%，劉源瀛［9］研究結(jié)果表明，TS、TCT 靈敏度78.95%、68.42%，特異度74.67%、78.67%，TS 特異度雖略低于TCT，但兩者特異度無統(tǒng)計學(xué)差異，TS靈敏度高于TCT，且靈敏度有統(tǒng)計學(xué)差異。上述研究表明TS 相較于TCT 在宮頸病變篩查中有較高篩查價值，與本研究結(jié)果基本一致。

宮頸疾病的篩查中HPV 檢測是重要一環(huán)，但HPV 感染并不意味著宮頸存在病變，但能提醒醫(yī)生需繼續(xù)進行TCT/TS、甚至陰道鏡活檢病理以明確是否存在宮頸病變。賀笑茜等［10］研究顯示，TS 聯(lián)合HPV 篩查宮頸病變的靈敏度較單獨TS 篩查差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但篩查的特異度明顯增高；陳飛等［11］研究利用HPV 感染亞型對篩查對象進行分流，對存在感染了14 個HPV 高危亞型的患者進行TS 宮頸病變篩查，其靈敏度和特異度高達92.5%、76.3%，明顯高于未行HPV 分流直接使用TS 進行篩查時的89.3%、54.7%，二者均有統(tǒng)計學(xué)意義，亦高于本研究中TS篩查的靈敏度及特異度。然而，在相同的14種 HPV 高危分型基礎(chǔ)上，梅紅雨［12］基于 483例 HPV高危型患者宮頸病變的TS篩查應(yīng)用價值研究顯示，TS靈敏度和特異度分別為79.82%、83.46%，與病理結(jié)果的Kappa為0.633，二者一致性一般，與本研究結(jié)果基本一致；TCT 靈敏度和特異度分別為56.05%、70.38%，與病理結(jié)果的Kappa為0.266，二者的一致性一般。上述兩項研究中TS 的靈敏度及特異度差異明顯，造成差異的因素可能為HPV 感染，雖然HPV 感染的女性是宮頸病變高發(fā)人群，尤其是16/18型的患者，但HPV感染存在一過性特征，尤其是年輕女性，超過90%的女性可以自發(fā)清除HPV 感染、復(fù)查時可轉(zhuǎn)陰且不伴宮頸病變［13-14］，這一特性無法正確區(qū)分一過性感染和病變，若將HPV 感染患者均進行TS、TCT 甚至陰道鏡活檢，勢必影響篩查方法的靈敏度、特異度等指標。本研究中并未將患者進行HPV 檢測及分流，而是以普遍篩查的形式進行TS篩查，避免了HPV一過性感染造成的篩查誤差，另外，HPV 檢測與TCT 類似，同樣存在檢測費用較昂貴、需要配套的檢驗設(shè)備，在醫(yī)療及經(jīng)濟水平低下地區(qū)作為篩查手段亦受限。

綜上所述，相較于TCT，TS 靈敏度及陽性預(yù)測值較高，在宮頸病變篩查中有較高價值。