李國鵬，韋標方

1 濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東濰坊 261000；2 臨沂市人民醫(yī)院股骨頭?？?/p>

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是導致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和疼痛的主要原因之一，隨著病情進展會導致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［1］。DDH是包括髖臼和股骨頭在內(nèi)的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常發(fā)育所導致的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降或喪失，從而導致髖關(guān)節(jié)半脫位或者完全脫位，同時常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)病理改變，包括髖臼唇裂和軟骨病變［2］。臨床診斷DDH 主要靠測量髖臼外側(cè)中心邊緣角（LCEA），LCEA 最初由 WIBERG［3］在 1939 年提出，并定義為過股骨頭中心與身體縱軸的平行線與股骨頭中心到髖臼頂部最外側(cè)點之間連線的夾角，用來評價股骨頭與髖臼的關(guān)系，他認為LCEA 角＞25°為正常，＜20°有病理意義。但臨床中發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)LCEA 在20°～25°的人群亦表現(xiàn)有不同程度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及疼痛，于是部分研究者就用臨界性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（BDH）來描述這種狀態(tài)?，F(xiàn)就BDH 的診斷及治療進展綜述如下。

1 BDH的診斷

在多數(shù)研究中，研究者根據(jù)LCEA 來定義BDH，LCEA 主要用來測量髖臼外側(cè)骨覆蓋程度。BDH 的最常見的定義是 LCEA 在 20°～25°［3］，但有部分研究者認為 BDH 的定義應放寬至 18°～25°［4-6］。然而，僅使用LCEA 來評估BDH 是不夠的，LCEA 只評估了髖臼的外側(cè)覆蓋，而髖臼的前后覆蓋不足會導致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。MCCLINCY 等［4］研究指出，部分通過LCEA 定義的臨界性發(fā)育不良患者在術(shù)前影像學檢查以及關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)有典型的發(fā)育不良改變，如關(guān)節(jié)盂唇的肥大、關(guān)節(jié)軟骨增生、患者臨床表現(xiàn)更嚴重。NEPPLE等［7］認為，發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)具有復雜的三維解剖結(jié)構(gòu)，髖臼形態(tài)高度多變，不止有外側(cè)壁缺損，其報道了三種最常見亞型，包括前上壁缺損、后上壁缺損及全范圍缺損。并且，男女之間LCEA 亦有差異，當 LCEA 略＜25°時，男性提示發(fā)育不良，而女性則正常［5］。因此，我們需使用更多影像學參數(shù)來診斷BDH，從而更好地指導臨床診治。

除了LCEA，臨床中還常使用前側(cè)中心邊緣角（ACEA）、前壁指數(shù)（AWI）、后壁指數(shù)（PWI）、髖臼指數(shù)（AI）、臼頂傾斜角（T?nnis 角）等指標來評估DDH患者的髖臼覆蓋。MCCLINCY 等［8］在一項包含了98例髖關(guān)節(jié)疼痛的BDH 患者回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，近一半患者存在其他影像學異常，包括由T?nnis 角評估的髖臼方向異常，由ACEA 和AWI 評估的股骨頭前方覆蓋不足，以及由股骨頭骨骺臼頂（FEAR）指數(shù)評估的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。他認為 T?nnis 角、AWI 和ACEA 是決定治療方式的主要影響因素。SHAH等［2］基于 LCEA 和 T?nnis 角提出了一種新的 DDH 分類方式，在新的分類方式中，他將BDH 定義為LECA為 20°～25°，T?nnis 角＜15°。GRAMMATOPOULOS等［9］開發(fā)了一種“紅綠燈”分類體系，他將 AI 在 0°～15°以及 LECA 在15°～25°的髖關(guān)節(jié)定義為“綠燈”區(qū)域，在此區(qū)域的髖關(guān)節(jié)應用髖關(guān)節(jié)鏡治療可取得理想療效。WYATT 等［10］用 FEAR 指數(shù)來評估 BDH 的病理行為，他認為LCEA＜25°，F(xiàn)EAR 指數(shù)＜5°的髖關(guān)節(jié)疼痛可能是穩(wěn)定的，疼痛可能更多由于股骨髖臼撞擊（FAI）導致。

隨著人們對BDH 中存在各種畸形的認識增加，發(fā)現(xiàn)單獨依靠測量股骨頭外側(cè)覆蓋程度來評估覆蓋不足的嚴重程度以及確定治療方式遠遠不夠。之后的研究應集中于更徹底地確定BDH 髖臼覆蓋不足的特征，找到更好地分類方法用來指導臨床工作。

BDH 最典型的病理改變是髖臼覆蓋不足，但MIMURA 等［11］在一項基于日本人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，BDH 合并 FAI 常見，ANDERSON 等［12］在一項包括164例接受了髖臼周圍截骨術(shù)（PAO）手術(shù)的DDH 患者回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，Cam 型FAI 的發(fā)病率接近10%，其中DDH 組及BDH 組的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義。KOBAYASHI 等［13］在一項計算機模擬研究中發(fā)現(xiàn)，BDH 伴有Cam 型FAI 的患者的撞擊區(qū)在股骨頸近端的可能性更大。伴有Cam 畸形的BDH患者常需使用關(guān)節(jié)鏡治療。

BDH 常伴有軟骨病變，ASHWELL 等［14］在對接受髖關(guān)節(jié)鏡治療的患者術(shù)前MRI 研究中發(fā)現(xiàn)，作為對缺乏骨質(zhì)覆蓋的一種代償性反應，與正常覆蓋的髖關(guān)節(jié)相比，BDH 患者的髖關(guān)節(jié)和存在發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)軟骨厚度顯著增加，同時關(guān)節(jié)軟骨厚度可作為BDH 患者關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性的預測指標用來指導治療。

除了軟骨代償性肥大，BDH 患者常伴有股骨頭及髖臼表面的軟骨缺損。BOLIA 等［15］在一項包括2 429例接受髖關(guān)節(jié)鏡治療患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，與髖臼骨覆蓋正常的患者相比，患有BDH 的患者在股骨頭負重表面更有可能出現(xiàn)Oterbridge Ⅲ級或Ⅳ級軟骨損傷，且損傷范圍更大。KAYA 等［16］對100例DDH 患者行髖關(guān)節(jié)鏡治療中發(fā)現(xiàn)，BDH 患者的軟骨缺損主要發(fā)生在前上區(qū)域和中上區(qū)域，而典型的DDH 患者（LECA＜20°）軟骨缺損延通常伸至后上區(qū)域。

髖關(guān)節(jié)不同的病理狀態(tài)有不同的軟骨損傷模式，為臨床診斷提供了新思路。KRAEUTLER 等［17］對103 個髖關(guān)節(jié)行髖關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，BDH 伴有FAI 的患者和典型DDH（LECA＜20°）患者的軟骨損傷形式不同，BDH 伴有FAI 的患者軟骨損傷主要為“由外向內(nèi)”型（髖臼外側(cè)軟骨與盂唇連接處損傷，形成由外向內(nèi)剝脫的軟骨瓣），而典型DDH 患者軟骨損傷主要為“由內(nèi)向外”型（髖臼外側(cè)軟骨和盂唇連接處完整，內(nèi)側(cè)有向外剝脫的軟骨瓣）。

BDH 患者有著和典型DDH（LCEA＜20°）相似的病理表現(xiàn)，其中最常見的病理改變就是髖臼盂唇肥大。GARABEKYAN 等［18］對 236例患者的 MRI 檢查資料進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，BDH 患者的盂唇長度與正?；蛘唧y臼過度覆蓋的患者相比明顯增加，而且與典型DDH（LCEA＜20°）相比差異無統(tǒng)計學意義。KRAEUTLER 等［19］定義了一種在 MRI上測量的新參數(shù)：聯(lián)合外側(cè)中心邊緣角（Combined LCEA），與LCEA 不同的是，其測量的是股骨頭中心與髖臼盂唇最外側(cè)緣連線而不是髖臼最外側(cè)緣。KRAEUTLER 等［19］發(fā)現(xiàn)，髖臼發(fā)育正常人群和典型 DDH 以及BDH 人群的聯(lián)合外側(cè)中心邊緣角無統(tǒng)計學差異，認為盂唇肥大代償了髖臼骨覆蓋不足。NWACHUKWU 等［4］在對 231例 FAI 患者行髖關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，有42例患者存在髖臼盂唇肥大，而這些患者伴有BDH 以及髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定（表現(xiàn)為屈曲90°時髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋增加），認為髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中觀察到髖臼盂唇肥大可作為指導醫(yī)生選擇手術(shù)方式（更好地保護盂唇）的重要指標。

2 臨界性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療

2.1 髖臼周圍截骨術(shù)（PAO） PAO 是治療早期DDH 的主要手術(shù)方式，能增加髖臼覆蓋，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且有良好療效［20］。但關(guān)于PAO治療BDH 的報道較少。張利強等［21］在對 33例 PAO 治療 BDH 患者超過2 年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后影像學指標以及髖關(guān)節(jié)功能評分均有較大改善，PAO 能顯著改善BDH者的股骨頭骨性覆蓋和髖關(guān)節(jié)功能。MCCLINCY等［5］在對 56例行 PAO 的 BDH（LCEA=18°-25°）患者2 年隨訪中發(fā)現(xiàn)，生存率達94%，且活動水平有明顯提升，髖關(guān)節(jié)癥狀明顯緩解，Harris 評分和HOOS 評分有明顯改善。RICCIARDI 等［22］在一項 PAO 治療BDH（LCEA 為18°～25°）和嚴重發(fā)育不良（LCEA＜17°）患者的對比研究中發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似，改良Harris髖關(guān)節(jié)評分（MHHS）、HOS、HOS運動評分、iHOT-33 均有相似改善，在最終隨訪時，BDH組中超過90%的患者在功能結(jié)果評分方面實現(xiàn)了最小臨床重要差異（MIC）。LIVERMORE 等［23］報道了20例接受PAO 治療的BDH 患者臨床結(jié)果，在平均5 年隨訪（2～10 年）中，患者LCEA 均得到較好矯正，臨床結(jié)果有改善，而且5 年無失敗生存率為100%。

患者在進行PAO 時，有時需聯(lián)合行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變。HARTIG-ANDREASEN 等［24］在對95例行PAO 后的髖關(guān)節(jié)為期2 年隨訪中發(fā)現(xiàn)，26例髖關(guān)節(jié)在術(shù)后2 年內(nèi)需進行髖關(guān)節(jié)鏡治療，危險因素包括BDH、髖臼后傾、完全性盂唇剝脫。研究表明，聯(lián)合行PAO 以及髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療BDH 短中期療效良好［25］。因此BDH 患者行髖臼周圍截骨術(shù)前有必要進行全面評估，以決定是否需要聯(lián)合行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

2.2 髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 髖關(guān)節(jié)鏡主要用于治療各種關(guān)節(jié)內(nèi)病變，包括FAI和盂唇損傷等，并且有良好的長期療效，而BDH 患者關(guān)節(jié)內(nèi)常伴有這些病變，這些病變常是導致臨床癥狀的主要原因，因此，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在臨床中被廣泛應用于治療BDH。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)包括髖臼盂唇修復、股骨成形術(shù)、軟骨成形術(shù)、圓韌帶清理術(shù)、關(guān)節(jié)囊修復術(shù)等，是治療BDH 的常用術(shù)式。

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療BDH 的良好療效已有較多報道。DING等［26］一項包含9項研究和425例接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，平均隨訪時間為25.4～28.8個月。研究顯示，單純應用髖關(guān)節(jié)鏡治療BDH 的總體療效令人滿意，Harris 評分有改善，總失敗率為14.1%，平均再手術(shù)率為8.5%。KURODA 等［27］一項納入28項研究、1 502個髖關(guān)節(jié)的系統(tǒng)回顧性研究同樣驗證了這一結(jié)論。

由于髖關(guān)節(jié)鏡只能處理關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)病變（關(guān)節(jié)囊松弛、盂唇病理改變、FAI、軟骨損傷等），并不能解決由于骨缺損導致的覆蓋不足，反而可能因為手術(shù)操作加重不穩(wěn)定狀態(tài)，因此選擇適合進行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者就異常重要。CHAHARBAKHSHI等［28］發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)鏡治療伴有股骨過度前傾（EFA，股骨前傾角＞20°）的BDH 患者時，療效顯著降低，他認為股骨過度前傾導致患者的股骨頭覆蓋更加不足，關(guān)節(jié)更不穩(wěn)定，因此不能單獨使用髖關(guān)節(jié)鏡治療。研究發(fā)現(xiàn)，BDH 伴有圓韌帶撕裂的患者預后較差，因為圓韌帶撕裂提示關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，建議這些患者使用其他手術(shù)方式治療[29]。HATAKEYAMA等［7］研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥42 歲、Shenton 線斷裂、伴有骨關(guān)節(jié)炎、T?nnis 角≥15°、垂直中心前角（VCA 角）≤17°，軟骨損傷是關(guān)節(jié)鏡治療BDH 患者術(shù)后臨床效果不佳的預測因素。因此這些患者在選擇髖關(guān)節(jié)鏡治療時要慎重。

綜上所述，BDH 最常見的定義和診斷依據(jù)是LCEA，同時應結(jié)合其他影像學參數(shù)及髖關(guān)節(jié)鏡檢查。BDH 治療的主要方法有髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（針對盂唇、撞擊和關(guān)節(jié)囊松弛）和PAO（增加髖臼覆蓋，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性），但哪種治療方式是首選目前尚無定論。