方瓊，唐心恬 ，來(lái)鈺棟，張穩(wěn)3，

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)人事處；3 山東中醫(yī)藥大學(xué)博士后流動(dòng)站；4 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院脊柱外科

腰椎間盤突出癥是骨科常見(jiàn)疾病之一，亦是引起腰腿痛最常見(jiàn)的原因。本病的發(fā)生與脊柱退變、長(zhǎng)期從事高強(qiáng)度體力勞動(dòng)、外傷等因素有關(guān)，男性多于女性，發(fā)病年齡一般在20～40 歲，以青壯年為主。腰椎間盤突出癥治療的方式包括保守治療與手術(shù)治療。經(jīng)臥床休息、藥物治療、物理治療等保守治療措施后，多數(shù)患者癥狀可得到緩解，少部分經(jīng)保守治療癥狀無(wú)法緩解的患者須采取手術(shù)治療［1］。手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的方式包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)：開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，花費(fèi)高，且恢復(fù)期長(zhǎng)；微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、恢復(fù)期短等優(yōu)勢(shì)受到患者青睞［2］。目前，微創(chuàng)技術(shù)已成為脊柱外科手術(shù)發(fā)展的主要研究方向?，F(xiàn)就腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療情況綜述如下。

1 經(jīng)皮髓核化學(xué)溶解術(shù)

經(jīng)皮髓核化學(xué)溶解術(shù)是將特定的酶注入退變的椎間盤中，選擇性地催化降解髓核的某些成分，降低椎間盤及椎管內(nèi)的壓力，從而減輕或解除神經(jīng)壓迫，緩解癥狀。臨床治療腰椎間盤突出癥的酶包括木瓜凝乳蛋白酶和膠原酶。木瓜凝乳蛋白酶可從粗木瓜素中提取，僅對(duì)髓核起作用，可有效保護(hù)纖維環(huán)。膠原酶可從溶組織梭狀芽孢桿菌中提煉出來(lái)，膠原酶的活性和穩(wěn)定性受pH 的影響，在pH＜5 時(shí)就會(huì)失去活性，在合適的溫度及pH 條件下，膠原酶可破壞膠原分子上的肽鍵。純化的膠原酶特異性高，只攻擊膠原及其降解產(chǎn)物，不影響其他相關(guān)蛋白，如纖維蛋白、血紅蛋白、彈性蛋白和角蛋白［3］，膠原酶化學(xué)核溶解（CCNL）可通過(guò)膠原酶特異性水解髓核（NP）中的主要成分“膠原型纖維”，膠原酶降解膠原蛋白Ⅱ型纖維成氨基酸和破壞NP 組織框架，以便NP 組織溶解、吸收和萎縮，繼而導(dǎo)致腰椎間盤突出癥患者的NP體積縮小，甚至消失，從而減輕突出NP對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫［4］，增加椎間盤的柔韌性，恢復(fù)脊柱活動(dòng)能力。此手術(shù)不適合孕婦及14 歲以下的兒童及對(duì)髓核化學(xué)溶解酶過(guò)敏者。對(duì)于存在椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間盤鈣化的患者臨床療效較差。此外，膠原酶注射到椎間盤內(nèi)這種方法易造成椎間隙變窄，椎間孔相對(duì)狹窄，可能損傷終板，導(dǎo)致術(shù)后反應(yīng)性疼痛，復(fù)發(fā)率高，腰背部麻木是常見(jiàn)并發(fā)癥。

膠原酶化學(xué)溶核術(shù)治療腰椎間盤突出癥的安全性和有效性已得到證實(shí)，但目前尚無(wú)大規(guī)模隊(duì)列研究或多中心研究，單中心和小樣本研究的結(jié)果易出現(xiàn)偏倚，影響結(jié)果的客觀性。膠原酶化學(xué)溶核術(shù)尚缺乏嚴(yán)格的診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于適應(yīng)證的選擇和膠原酶劑量的量化和細(xì)化，均需進(jìn)一步探討。

2 臭氧髓核溶解術(shù)

臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑，能誘導(dǎo)多種有效的生物反應(yīng)，并最終逆轉(zhuǎn)慢性氧化應(yīng)激，如腰椎間盤的退化過(guò)程。利用臭氧切割蛋白聚糖和中和硫酸鹽側(cè)鏈負(fù)電荷的能力，可減少突出髓核內(nèi)水的滯留，從而減少突出髓核的體積［5］。椎間盤內(nèi)臭氧注入術(shù)治療腰椎間盤突出癥最早于20世紀(jì)80年代在意大利提出，臭氧和氧原（O2O3）的混合物可直接注入椎間盤，旨在減少突出椎間盤髓核的體積，使突出髓核內(nèi)的蛋白多糖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而固縮、變小，從而降低突出椎間盤內(nèi)的壓力，減輕或解除神經(jīng)根受壓所引起的癥狀。臭氧還具有一定的抗炎、擴(kuò)血管、改善局部微循環(huán)、減輕神經(jīng)根水腫及黏連的作用。

臭氧髓核溶解術(shù)治療腰椎間盤突出的有效率在70%～80%。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，該術(shù)式定位準(zhǔn)確，安全性高，手術(shù)操作在C臂透視引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺定位，且臭氧不在體內(nèi)殘留，只作用于髓核。臭氧髓核溶解術(shù)不僅可有效保護(hù)其他組織及神經(jīng)，而且創(chuàng)傷小，適用年齡范圍廣，手術(shù)所用穿刺針直徑為1 mm 的細(xì)針，手術(shù)過(guò)程患者無(wú)痛苦，患者癥狀緩解迅速，具有可重復(fù)操作性。YALCIN 等［6］發(fā)現(xiàn)，椎間盤注射臭氧后，突出的椎間盤體積較術(shù)前顯著下降。該手術(shù)的適應(yīng)證：患者長(zhǎng)時(shí)間腰腿疼、跛行等癥狀明顯；患者有明顯神經(jīng)根受壓體征且影像學(xué)如MRI、CT 檢查為腰椎間盤膨出或輕度突出；經(jīng)保守治療、手術(shù)治療效果不佳或癥狀雖減輕但病情反復(fù)的患者。

迄今為止，因缺少M(fèi)eta 分析或多中心研究明確證明其有效性，臭氧在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的使用目前還未得到FDA 或EMEA 批準(zhǔn)；此外不同的臭氧濃度和劑量及臭氧髓核溶解術(shù)的應(yīng)用路線對(duì)治療腰椎間盤突出癥的影響，還需采用適當(dāng)和相應(yīng)的方法進(jìn)行更多研究。

3 經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)（PLD）與自動(dòng)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)（APLD）

PLD 術(shù)指在X 線透視下將椎間盤摘除器置于椎間盤內(nèi)反復(fù)切割，吸取髓核組織使椎間盤變形，從而緩解突出髓核對(duì)神經(jīng)的壓迫。相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)窗手術(shù)而言，PLD 術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。但由于PLD 術(shù)的髓核摘除過(guò)程不能在直視下進(jìn)行，會(huì)對(duì)減壓效果產(chǎn)生影響，目前已被APLD 術(shù)取代。APLD 術(shù)是于1985 年由Onik 研制出的自動(dòng)往復(fù)式椎間盤切吸裝置并將此裝置應(yīng)用于臨床而命名。與PLD 傳統(tǒng)手法鉗夾髓核方式不同，APLD 采用自動(dòng)切吸技術(shù)去除髓核，緩解突出髓核對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫，從而減輕或緩解臨床癥狀。APLD 術(shù)有兩種手術(shù)入路，需根據(jù)椎間盤突出的位置確定兩種進(jìn)入突出椎間盤的方法：對(duì)于椎間孔疝，可經(jīng)后外側(cè)通路或經(jīng)椎間孔通路；而對(duì)于中央疝，首選椎層間隙入路。對(duì)于中央旁疝，入路最好是后外側(cè)，以避免硬膜囊撕裂的風(fēng)險(xiǎn)［7］。PLD 手術(shù)有效率不足75%，影響因素可能包括病例選擇、手術(shù)技術(shù)及評(píng)定指標(biāo)等。KIM等［8］研究表明，經(jīng) APLD 術(shù)治療的 92例年輕士兵術(shù)后NRS評(píng)分、滿意度明顯高于經(jīng)ESI治療的士兵，臨床療效高。

PLD手術(shù)適用于椎間盤為膨出型且無(wú)椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者，對(duì)于突出間盤為破裂型，游離型，纖維環(huán)破壞型亦可適用。相較于PLD 術(shù)，APLD 具有效率高，操作簡(jiǎn)便，減壓效果更充分等優(yōu)勢(shì)，其適應(yīng)證為患者經(jīng)CT或磁共振成像確定為原發(fā)性椎間盤突出，L1和S1間的腰神經(jīng)根病。患者疼痛持續(xù)至少6 周，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）高于6 分，臨床檢查證實(shí)MRI 或CT 有神經(jīng)壓迫的證據(jù)。對(duì)保守治療（口服止痛藥、消炎藥、物理治療）6周無(wú)效者。

4 后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)（MED）

MED 術(shù)在顯微影像系統(tǒng)的幫助下，術(shù)者能清晰地看到突出的間盤組織及間盤周圍相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)根、硬膜囊，可有效保護(hù)神經(jīng)根、硬膜囊，摘除突出的髓核，解除神經(jīng)根壓迫。術(shù)中將患者置于俯臥位，硬膜外麻醉，注射器針距近手術(shù)目標(biāo)椎體中線1 cm。對(duì)于椎板，用C 臂X 線透視確定病變位置；靠近椎間隙中線切口0.5～1 cm，切開(kāi)背部下筋膜，逐漸擴(kuò)大套管建立手術(shù)通道，用游離臂固定手術(shù)部位通道和手術(shù)臺(tái)；直視下切除黃色韌帶和板層表面軟組織，放置通道管，使下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)邊緣、黃色韌帶和上板層清晰可見(jiàn)。術(shù)者插入腰椎椎間盤鏡，調(diào)整視野的焦距和方向，以確認(rèn)手術(shù)通道在透視下正確放置，用咬骨鉗咬取椎板下緣，縱向切斷韌帶，清除閉塞，充分暴露神經(jīng)根和硬腦膜，同時(shí)牽引保護(hù)內(nèi)側(cè)，暴露突出的椎間盤，切開(kāi)纖維環(huán)，切除病變的髓核組織。術(shù)者可通過(guò)使用生理鹽水檢查壓力間隙內(nèi)椎管情況，確保受壓神經(jīng)根完全釋放。當(dāng)神經(jīng)根移動(dòng)約1 cm 時(shí)，可達(dá)到滿意的松解標(biāo)準(zhǔn)。MED 術(shù)要求術(shù)者有較強(qiáng)的空間辨別能力，手眼需協(xié)調(diào)配合，對(duì)于多數(shù)初學(xué)者操作難度較大。術(shù)者在術(shù)前需仔細(xì)分析患者影像學(xué)檢查結(jié)果，設(shè)計(jì)合理的手術(shù)入路方案。MED 術(shù)的手術(shù)入路包括棘突旁經(jīng)椎板間隙人路、經(jīng)椎間小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路、椎板間隙偏上或偏下的骨性入路等手術(shù)路徑。MED 術(shù)的特點(diǎn)是出血少、手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛少、住院時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快。但MED 術(shù)操作均在狹窄的通道內(nèi)，操作難度大，要求外科醫(yī)生具有較強(qiáng)的手術(shù)技能和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

PATIL 等［9］研究 MED 治療腰椎間盤突出癥的療效、優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)對(duì)300例腰椎間盤突出癥患者經(jīng)MED術(shù)治療6 個(gè)月的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，VAS 改善率為87.6%，6 個(gè)月隨訪時(shí)總體優(yōu)良率MacNab 評(píng)分百分比為92.67%。李云建等［10］研究顯示，觀察組在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)等方面優(yōu)于對(duì)照組，且治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究表明，MED 術(shù)可合并硬膜破裂、神經(jīng)根損傷、術(shù)后血腫等并發(fā)癥，其中硬膜囊破裂發(fā)生率為2.13%，神經(jīng)根損傷發(fā)生率為3.23%［11］，術(shù)者熟練、細(xì)致的手術(shù)操作技術(shù)可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。MED 術(shù)式適用于單節(jié)段腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、單節(jié)段腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄的患者，對(duì)多節(jié)段腰椎間盤突出、多節(jié)段突出合并鈣化、硬膜外黃韌帶增生肥厚的患者存在諸多局限。

5 椎間孔鏡技術(shù)

椎間孔鏡技術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)（PELD）與全內(nèi)鏡下椎板開(kāi)窗減壓術(shù)（ Endo-LOVE）。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)通常指經(jīng)皮內(nèi)窺鏡經(jīng)椎間孔椎間盤切除術(shù)（PETD）和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)（PEID）。作為一種微創(chuàng)脊柱手術(shù)，PELD 因其切口小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短以及與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床效果而越來(lái)越受到重視，并在2006年引入PEID。PETD 和PEID 已被證明在療效和安全性方面等同于開(kāi)放性脊柱手術(shù)或其他微創(chuàng)手術(shù)。PELD 手術(shù)包括兩個(gè)過(guò)程：在透視引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔入路建立工作通道；選擇性切除內(nèi)窺鏡視野下的突出變性的椎間盤組織［12］。對(duì)于巨大脫出和高度游離型腰椎問(wèn)盤突出癥，PEID 摘除徹底且神經(jīng)根損傷小，常作為首選手術(shù)方式。但對(duì)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，PEID 術(shù)由于工作通道限制于椎管內(nèi)，術(shù)者操作受到極大限制，而PETD 則可退出部分工作通道再摘除突出髓核，是極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的首選方式。對(duì)于椎間隙較寬的患者，PEID 在治療L5/S1椎間盤突出癥方面優(yōu)于PETD。此外，PEID 可以切除黃韌帶和小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大，以解決中央狹窄和椎間孔狹窄。作為PETD 的重要補(bǔ)充，PEID 適用于高度遷移或鈣化的椎間盤突出癥，因?yàn)樽倒軆?nèi)有較大的手術(shù)空間。PELD 術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，患者俯臥或側(cè)臥于手術(shù)臺(tái)上，保持隨時(shí)可喚醒狀態(tài)，以預(yù)防預(yù)防神經(jīng)根損傷等不良事件發(fā)生。工作通道的建立借助于術(shù)前影像學(xué)如MRI、CT 等確定皮膚進(jìn)入點(diǎn)及手術(shù)靶點(diǎn)。術(shù)者在術(shù)中區(qū)分突出變性的椎間盤組織與受壓的神經(jīng)組織至關(guān)重要，由于突出變性的間盤與硬膜囊、神經(jīng)根等正常解剖結(jié)構(gòu)緊密相連，術(shù)者操作不慎極易造成硬膜囊破裂、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重后果［13］。因此，在減壓過(guò)程中，術(shù)者必須在保證神經(jīng)組織安全的前提下解剖組織。術(shù)中術(shù)者應(yīng)保證手術(shù)野清晰，可通過(guò)調(diào)整內(nèi)窺鏡的角度、電凝射頻充分止血、大量生理鹽水輔以沖洗等方式。手術(shù)過(guò)程中術(shù)者要有選擇性地切除解剖組織，在保證神經(jīng)根松散不受壓的同時(shí)，可保留其上下一些正常的黏連組織，避免損傷神經(jīng)根、硬脊膜。XU等［14］研究發(fā)現(xiàn)，PELD 術(shù)后下腰疼VAS 評(píng)分與ODI 評(píng)分優(yōu)于MED術(shù)，與MED 術(shù)相比，PELD 術(shù)具有更好的中遠(yuǎn)期臨床療效，PETD與PELD術(shù)有效率可達(dá)86.6%～94.0%。

PELD 術(shù)的適應(yīng)證：保守治療無(wú)效、無(wú)腰椎滑脫、不穩(wěn)的患者；腰椎間盤突出類型為極外側(cè)型或無(wú)明顯游離、脫垂；無(wú)法耐受全身麻醉、全身?xiàng)l件較差的患者；腰椎手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)患者。PELD 手術(shù)早期會(huì)出現(xiàn)硬膜撕裂，PELD 手術(shù)器械損傷硬腦膜、周圍組織與椎管黏連嚴(yán)重、突出髓核過(guò)大和硬腦膜松動(dòng)是硬腦膜撕裂的危險(xiǎn)因素，需要注意的是，部分撕裂傷可在手術(shù)中識(shí)別和修復(fù)，而另一些撕裂傷則可能因其體積小、腦脊液漏量低以及術(shù)中持續(xù)沖洗而被忽略。對(duì)于小的硬膜破裂，術(shù)者可通過(guò)術(shù)后擺動(dòng)患者體位，充分補(bǔ)液可緩解相應(yīng)癥狀，對(duì)于較大的硬膜破裂，則需要轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行翻修。PELD 術(shù)其余常見(jiàn)并發(fā)癥為感覺(jué)障礙、傷口感染和血腫等。感覺(jué)異常常見(jiàn)的原因主要為術(shù)中機(jī)械刺激與操作不當(dāng)，神經(jīng)根從椎間孔發(fā)出，易被手術(shù)器械損傷，進(jìn)而導(dǎo)致不同于椎間盤突出所造成的相應(yīng)癥狀。PELD 罕見(jiàn)并發(fā)癥為化膿性脊柱炎與儀器破損。

PELD 術(shù)中使用的工作套管對(duì)骨元素的損傷最小，有利于保持脊柱的穩(wěn)定，降低繼發(fā)性退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。PELD 的切口約10 mm，剛好足以插入工作套管，失血量少，創(chuàng)傷小，且患者花費(fèi)少、見(jiàn)效快，PELD 術(shù)治療的患者通常會(huì)經(jīng)歷短暫的住院和術(shù)后早期重返工作崗位。PELD 術(shù)中患者能及時(shí)反饋，可有效避免損傷神經(jīng)根。但PETD 與PELD 術(shù)在鏡下操作空間、視野受限，需要交替使用內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械，難度較高。不適用于對(duì)疼痛敏感、耐受度低的患者；術(shù)中需進(jìn)行多次透視，輻射損害患者健康；學(xué)習(xí)過(guò)程復(fù)雜，所需時(shí)間長(zhǎng)，專業(yè)性要求高；如若減壓不充分，復(fù)發(fā)率較高。

近年來(lái)，隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)與微創(chuàng)專用器械的快速發(fā)展，Endo-LOVE 技術(shù)治療腰椎間盤突出癥已取得顯著療效。Endo-LOVE 技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、開(kāi)窗安全高效等優(yōu)勢(shì)，手術(shù)過(guò)程中不依賴動(dòng)力磨鉆，采用鏡外環(huán)鋸處理責(zé)任間隙的椎板及關(guān)節(jié)突，處理突出間盤的黃韌帶等組織結(jié)構(gòu)輕松、便捷，可做到受壓神經(jīng)根全方位的松解，高效完成突出間盤壓迫的神經(jīng)根及硬膜囊的減壓，且在減壓過(guò)程中神經(jīng)根所受刺激小，能有效降低術(shù)中神經(jīng)根受損風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)關(guān)節(jié)突等骨組織破壞較少，有利于保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性，相較于PELD 術(shù)等傳統(tǒng)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，術(shù)中透視次數(shù)少，學(xué)習(xí)曲線較短，便于術(shù)者掌握。JIANG等［15］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Endo-LOVE 術(shù)治療的38例腰椎間盤突出癥患者術(shù)后ODI、VAS、腰椎疾病JOA 均較術(shù)前改善，優(yōu)良率為93.5%。Endo-LOVE 技術(shù)適用于除椎間孔型和極外側(cè)型椎間盤突出以外的所有類型的腰椎間盤突出患者。此技術(shù)易并發(fā)神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂、術(shù)中癲癇發(fā)作、術(shù)后感覺(jué)遲鈍等并發(fā)癥［16］。

6 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（UBE）

UBE 是脊柱外科近來(lái)興起的一種微創(chuàng)手術(shù)方式。與單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)不同，UBE 術(shù)在患者的一側(cè)建立兩個(gè)通道：一個(gè)通道連接高倍清晰率的脊柱內(nèi)窺鏡，作為觀察通道；另一個(gè)通道連接UBE 技術(shù)的專用器械或常規(guī)脊柱手術(shù)器械，作為工作通道。UBE 術(shù)手術(shù)入路可選擇椎板間入路或椎間孔入路，椎板間入路較為多見(jiàn)。整個(gè)手術(shù)過(guò)程在持續(xù)生理鹽水沖洗下進(jìn)行，UBE 期間將水壓保持在2.41～22.83 mmHg，良好的水壓控制對(duì)患者的預(yù)后有重要意義［17］。其次要確保有良好的防水和排水措施，否則患者將會(huì)被生理鹽水浸泡，體溫過(guò)低；另外手術(shù)在清晰放大的視野下進(jìn)行操作，硬膜周圍小靜脈和骨組織的出血可使用控制水壓與加大水流量來(lái)控制，對(duì)于較大靜脈和骨組織出血可采用射頻灼燒，嚴(yán)重的骨組織出血亦可采用涂抹骨蠟的方式止血［18］。

近年來(lái)UBE 技術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到廣泛運(yùn)用和認(rèn)可，2016年EUN等［19］運(yùn)用UBE術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者11例，經(jīng)過(guò)14 個(gè)月隨訪，術(shù)后VAS、ODI評(píng)分顯著改善。CHOI 等［20］使用該技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者25例，平均手術(shù)耗時(shí)68 min，術(shù)后效果良好。張躍等［21］比較UBE 術(shù)與后入路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，與PLIF術(shù)相比，UBE 術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間明顯優(yōu)于 PLIF 術(shù)，且術(shù)后腰腿部 VAS 評(píng)分、ODI 和JOA 評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

UBE 術(shù)適用于單純腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)或滑脫的固定，相較于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，UBE 術(shù)將開(kāi)放手術(shù)與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)融合為一體，在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者在高倍脊柱內(nèi)鏡的輔助下，手術(shù)視野更加清晰，可有效保護(hù)除突出變性椎間盤以外的正常解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷神經(jīng)根。大量生理鹽水沖洗輔以高效射頻電凝，使術(shù)中止血更加充分。此外，UBE 術(shù)工作通道同樣適用于脊柱傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)器械，與UBE 術(shù)專用器械相互配合，減壓效果明顯，且雙通道在手術(shù)過(guò)程互不干擾，可保證手術(shù)過(guò)程順利進(jìn)行。雖然UBE 術(shù)在治療腰椎間盤突出癥時(shí)有創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、恢復(fù)期短等諸多優(yōu)勢(shì)，但亦存在一定局限性。UBE 術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥為脊髓硬膜外血腫、椎旁肌肉損傷、硬膜破裂、隱性失血與神經(jīng)根受損。KIM 等［22］研究顯示，術(shù)后血腫的發(fā)生率為23.6%。目前，脊髓硬膜外血腫的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素尚未完全闡明。在BESS術(shù)中，與單側(cè)椎板切除術(shù)相比，雙側(cè)椎板切除術(shù)中的脊髓硬膜外血腫發(fā)生率更高，血小板功能低下產(chǎn)生了較大影響。可能與在做BESS 時(shí)用鹽水掩蓋硬膜外靜脈出血有關(guān)。此外，骨表面出血似乎是BESS更頻繁地并發(fā)脊髓硬膜外血腫的主要原因［23］。AHN 等［24］對(duì) 88例經(jīng)UBE 術(shù)治療的腰椎管狹窄或腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)側(cè)椎旁肌肉損傷與萎縮程度明顯高于對(duì)側(cè)。

硬膜破裂與神經(jīng)根損傷是所有腰椎手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道UBE 術(shù)的硬膜破裂發(fā)生率為4.5%［25］。UBE 術(shù)中硬膜破裂多見(jiàn)于背側(cè)，主要發(fā)生于黃韌帶切除期間。腦膜椎韌帶是一種網(wǎng)狀解剖結(jié)構(gòu)，連接硬膜背側(cè)與椎板和黃韌帶，這種韌帶的厚度和形狀可以從細(xì)條到厚板不等，主要分布在中線或中線表面附近。這種結(jié)構(gòu)的解剖不足可能是損傷的主要機(jī)制［26］。術(shù)中為防止出現(xiàn)硬膜破裂，術(shù)者可在減壓時(shí)先保留深層黃韌帶，分離深層黃韌帶時(shí)使用神經(jīng)剝離子動(dòng)作應(yīng)輕柔，降低過(guò)度牽拉損傷硬膜的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中及時(shí)止血保證手術(shù)野清晰。如若發(fā)生硬脊膜破裂，可采用人工硬脊膜補(bǔ)片或纖維蛋白膠等方式補(bǔ)救，破裂較大需另行開(kāi)放手術(shù)縫合裂口［27］。

隱性失血（HBL）是單側(cè)雙門戶內(nèi)窺鏡（UBE）脊柱手術(shù)的一個(gè)重要并發(fā)癥，是脊柱手術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題。計(jì)算HBL，需要計(jì)算總失血量和可見(jiàn)失血量。UBE 術(shù)后常出現(xiàn)大量 HBL。WANG 等［28］研究表明，HBL 的危險(xiǎn)因素包括年齡、融合水平、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分類、手術(shù)時(shí)間、患者血容量、總失血量、術(shù)后紅細(xì)胞壓積、Hct 損失和纖維蛋白原。UBE 術(shù)作為治療腰椎間盤突出癥的一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、恢復(fù)期短等優(yōu)勢(shì)，將開(kāi)放手術(shù)與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)融合為一體。為腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療提供了新的解決方案，但在臨床上術(shù)者需嚴(yán)格把控其適應(yīng)證以及熟練掌握術(shù)后并發(fā)癥的處理方式。操作方面需要術(shù)者有一定的內(nèi)鏡技術(shù)為基礎(chǔ)，可縮短UBE技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)各有利弊，手術(shù)者應(yīng)有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)更應(yīng)熟練掌握各種微創(chuàng)手術(shù)方式操作技巧，明確手術(shù)適應(yīng)證，及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥采取積極的應(yīng)對(duì)措施。微創(chuàng)技術(shù)是未來(lái)脊柱外科發(fā)展的主要方向，腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療仍然是當(dāng)今研究的熱門，無(wú)論經(jīng)皮手術(shù)還是內(nèi)鏡手術(shù)，均是使患者在損傷小的前提下癥狀得以緩解，腰椎微創(chuàng)手術(shù)的理念依然是創(chuàng)傷小的基礎(chǔ)上做到充分神經(jīng)減壓。