不明原因肺炎57例分析

齊雁超，張秋菊，敖秉佳

不明原因肺炎的主要臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱伴肺部陰影，可由感染性和非感染性疾病中多種病因引起，因此鑒別引起發(fā)熱伴肺部陰影病因對不明原因肺炎的臨床診斷及治療具有重要作用[1]。另外對不明原因肺炎進行流行病學的鑒定從而有效避免疾病的擴散是基層診療機構的重點和難點[2-3]。本研究建立以石嘴山市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科為中心的呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”遠程醫(yī)療的上下聯(lián)動體系[4]，對患者進行快速而準確的評估和診斷。本研究提高了各級醫(yī)院對于不明原因肺炎診治的同質化水平[5]，提升了整體醫(yī)療救治水平，縮短了確診時間，有效控制了疫情的蔓延及醫(yī)療費用的支出。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2020年1月至2020年11月在石嘴山市第二人民醫(yī)院發(fā)熱門診就診患者和石嘴山市第二人民醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體轉診及遠程會診患者共計57例伴有發(fā)熱、咳嗽、呼吸窘迫等癥狀的患者為研究對象，入組患者年齡在30～75歲，其中男性34例，女性23例。

1.2 方法：依托石嘴山市第二人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體集團，建立以石嘴山市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科為中心的呼吸醫(yī)聯(lián)體。寧夏醫(yī)科大學附屬心腦血管病醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科作為醫(yī)聯(lián)體的技術指導，建立健全不明原因肺炎呼吸醫(yī)聯(lián)體的病情篩查、初診、上報、治療、復診以及預后跟蹤體系，完善遠程會診專家組成員功能，最終依據(jù)流行病學特點、臨床特征、胸部CT表現(xiàn)及病情變化指導各醫(yī)聯(lián)體單位進行分層診療、有效防控及預后追蹤。

1.3 診斷方法：醫(yī)聯(lián)體合作的11家基層醫(yī)療單位對有發(fā)熱、咳嗽、呼吸窘迫等肺炎癥狀的患者進行預檢分診，轉至發(fā)熱門診了解并記錄基本病情，完善病史病情的詢問做好初步病情病例檔案。依據(jù)12 h內發(fā)病是否聚集將患者分為聚集型與分散型患者，按照新型冠狀病毒疫情管理防控辦法進行隔離診療處理，并做血常規(guī)、生化常規(guī)等檢查。

1.4 診斷流程：依據(jù)初步問診結果、核酸檢測結果及是否聚集對患者做出初步診治判斷，對于聚集性患者，基層醫(yī)院按照《石嘴山市呼吸醫(yī)聯(lián)體不明原因肺炎病例篩查標準》進行篩查。

1.4.1 篩查標準：①發(fā)熱(腋下體溫≥37.3℃)；②具有肺炎的影像學特征；③發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，淋巴細胞分類計數(shù)減少；④經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5 d(參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會頒布的2016版“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”)，病情無明顯改善或呈進行性加重。符合以上標準1～3條為疑似病例，符合4條為確診病例。按照新冠疫情防控辦法進行隔離診治，并立即上報相關部門進行流調，同時再次采樣進行核酸檢測，對密切接觸者追蹤登記，并進行自我隔離后的醫(yī)學觀察。

1.4.2 遠程會診流程：①不明原因肺炎疑似病例的患者轉至三級醫(yī)院感染科病房進行診治，進一步請自治區(qū)專家進行遠程會診，如果可以確診則向疾控部門進行報告；②確診為不明原因肺炎的患者轉至三級醫(yī)院感染科病房進行診治并報告疾控部門；③確診為普通獲得性肺炎(輕癥)的患者轉至下級醫(yī)院繼續(xù)診治；④確診為普通獲得性肺炎(重癥)的患者轉至上級醫(yī)院進一步診治；⑤對于會診病人進行定期隨訪。

1.4.3 其他診斷：對于分散型患者以網(wǎng)絡直報或其他方式上報，縣級專家根據(jù)病情、流行病學史、檢查、化驗結果及胸部影像學圖像等檢查結果進行會診，會診后無法排除嚴重急性呼吸綜合征(SARS)、禽流感等傳染疾病的，或者縣級醫(yī)療機構會診無法確定是否為新冠肺炎患者，由縣級醫(yī)院提出遠程會診，邀請地市級(石嘴山市、銀川市各醫(yī)院)專家遠程會診，仍然無法確定，則邀請省級醫(yī)院(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)專家會診以排除或確診SARS、禽流感等傳染疾病，專家組成員討論并給出最終診斷結論。原報告單位網(wǎng)上訂正為診斷疾病或“其他不明原因疾病”，將其調查資料報同級衛(wèi)生行政部門，根據(jù)需要省級專家組成員進行審核確認。如若確診SARS、禽流感傳染疾病的則根據(jù)相關疾病的防控及治療措施進行診治。

2 結果

2.1 遠程會診結果：共確診57例，上報地市級醫(yī)院專家會診患者26例，其中確診為流感病毒感染性肺炎7例，占總確診數(shù)的12.3%；呼吸道合胞病毒肺炎9例，占總確診數(shù)的15.8%；腺病毒肺炎3例，占總確診數(shù)的5.3%；水痘病毒肺炎1例，占總確診數(shù)的1.8%；肺結核患者2例，占總確診數(shù)的3.5%；細菌性肺炎患者4例，占總確診數(shù)的7.0%。上報省級專家會診患者31例，其中確診為新冠肺炎疑似病例1例，占總確診數(shù)的3.2%；排除新冠肺炎患者5例，占總確診數(shù)的16.1%；其他病毒感染性患者5例，占總確診數(shù)的16.1%；間質性肺炎患者3例，占總確診數(shù)的9.7%；肺結核3例，占總確診數(shù)的9.7%；社區(qū)獲得性肺炎患者14例，占總確診數(shù)的45.2%。

2.2 性別及年齡比較：確診的57例患者中，男性患者34例，占總確診人數(shù)的60%，見圖1至圖2(封三)。

2.3 會診確診時間、住院天數(shù)及醫(yī)療費用：將不同類型肺炎患者確診所需天數(shù)及住院天數(shù)相比較，疑似新冠肺炎患者及排除新冠肺炎所需的確診時間相對較長，需要3～5 d，而遠程診療對其他肺炎的患者確診在兩天內即可完成，見表1。住院治療時間相比，肺結核、細菌性肺炎、間質性肺炎及疑似新冠患者的治療時間相對較長，需要10～15 d，見圖3(封三)。并且住院所需的醫(yī)療費用也相較于其他肺炎患者略高，這與疾病的嚴重程度及治療所需時間呈正比，見圖4(封三)。

表1 地市級醫(yī)院線上專家會診確診人數(shù)、住院天數(shù)及費用統(tǒng)計

3 討論

石嘴山市作為寧夏最早開發(fā)的工業(yè)區(qū)，工業(yè)粉塵、灰塵、沙塵等污染相較于其他地區(qū)更為嚴重，塵肺病是該地區(qū)居民及工人?；嫉牡湫头尾考膊?，患不同類型肺炎的比率明顯高于其他地區(qū)[6]。已有研究證實，隨著城市空氣質量的惡化，肺炎疾病患病人數(shù)的增加明顯，重污染區(qū)肺炎患病率高于輕污染區(qū)。而2020年1月份，該地區(qū)的重度污染時間長達17 d，中度污染天氣長達12 d，PM2.5、PM10、SO2、NO2、CO、O3作為主要的污染成分，在一定程度上增加了該時間段呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率[7-8]。并且環(huán)境中粉塵、SO2、NO2的污染是流感病毒性肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎等發(fā)生的主要誘因。研究顯示肺炎發(fā)生年齡在57歲左右與該地區(qū)常住人口分布具有一定的關系[9]。普通獲得性肺炎的早期癥狀無明顯區(qū)別，都表現(xiàn)為頭痛、咳嗽、發(fā)熱、乏力等癥狀，影像學檢查患者肺部多呈斑點狀、斑狀滲出影。

石嘴山市第二人民醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體，將確診天數(shù)平均縮短到3 d以內，住院天數(shù)根據(jù)疾病的難易程度及患者本身的其他基礎疾病等有所差異；并高效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，將各級醫(yī)院或醫(yī)療機構的功能最大化，提高了就診效率，節(jié)約了患者的就醫(yī)成本，提升了地區(qū)基層醫(yī)院的診療水平[10]，在本地區(qū)實現(xiàn)了“大病在醫(yī)院，小病在社區(qū)”的分級就診模式，使社區(qū)醫(yī)療單位最大化地發(fā)揮了其作用[11]。本次通過不明原因肺炎呼吸醫(yī)聯(lián)體的病情篩查、初診、上報、治療、復診以及預后跟蹤體系，一方面有效進行新冠疫情的防控及篩查，另一方面快速篩查出各種類型肺炎相關患者57例，并逐級上報快速確診。基層社區(qū)醫(yī)療機構作為不明原因肺炎的初篩機構是肺炎疾病防控的核心力量，提高基層醫(yī)療機構的初篩診療能力對控制肺炎疾病的擴散具有重要作用。