文/王文娟 姚曉棟 田超 楊婷 楊佳寧

長(zhǎng)期以來(lái)，降低藥品的價(jià)格是我國(guó)醫(yī)療體制改革的主要目的之一。為了解決這一問(wèn)題，我國(guó)醫(yī)保藥品實(shí)施帶量采購(gòu)政策，其目的是在保證質(zhì)量、保障供應(yīng)的前提下，實(shí)現(xiàn)帶量采購(gòu)，以量換價(jià)，形成藥品集中采購(gòu)價(jià)格，讓藥品價(jià)格回歸合理區(qū)間。通過(guò)研究我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的帶量采購(gòu)政策及效果，分析出當(dāng)前形勢(shì)下公立醫(yī)院面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，給出一些對(duì)策分析，為當(dāng)前公立醫(yī)院如何將政策執(zhí)行到位，抓住機(jī)遇迎接挑戰(zhàn)，確保更快更穩(wěn)的發(fā)展提供新的思路，從而使政策更好地服務(wù)群眾提供部分理論依據(jù)。

1.現(xiàn)狀分析

藥事政策事關(guān)百姓福祉，藥品集中帶量采購(gòu)是當(dāng)下深化醫(yī)改的重大改革攻堅(jiān)措施。2015年2月，國(guó)務(wù)院為了更大程度地完善集中采購(gòu)藥品的機(jī)制,以及制定以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中明確了以下幾個(gè)問(wèn)題：①以省為單位進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu)，②分門別類進(jìn)行采購(gòu)，③實(shí)施雙信封投標(biāo)、量?jī)r(jià)掛鉤、全程監(jiān)控；通過(guò)以上措施使采購(gòu)制度得以完善。根據(jù)研究，帶量采購(gòu)在醫(yī)院落實(shí)情況良好，降低了醫(yī)院的藥占比，使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)得到改善。而帶量采購(gòu)政策在實(shí)施中也存在一些問(wèn)題令人擔(dān)憂。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)分析認(rèn)為“量?jī)r(jià)掛鉤”是中國(guó)模式的關(guān)鍵。在當(dāng)前實(shí)行醫(yī)改的大背景影響下，關(guān)于藥品集中采購(gòu)的研究也越來(lái)越多。風(fēng)雨即來(lái)，我們也做出了一些對(duì)策來(lái)應(yīng)對(duì)大浪。在最近幾年，醫(yī)保藥品帶量采購(gòu)作為藥品集中采購(gòu)的一類新模式被大量研究并取得了諸多的可用成果。帶量采購(gòu)，作為一項(xiàng)國(guó)家主導(dǎo)的、惠國(guó)惠民的“大動(dòng)作”，正有條不紊地落地，時(shí)間將會(huì)證實(shí)這一新政對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響。

2.帶量采購(gòu)形勢(shì)下，公立醫(yī)院面對(duì)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

2.1 藥品降價(jià)效果顯著，百姓滿意度提升。在過(guò)去的很長(zhǎng)時(shí)間里，老百姓困擾于“有病無(wú)藥”的現(xiàn)狀，真的“無(wú)”藥嗎？其實(shí)不然，之所以說(shuō)“無(wú)”主要是因?yàn)樗巸r(jià)太高，對(duì)于我國(guó)以務(wù)農(nóng)為主且崇尚多子多福的老百姓們來(lái)說(shuō)，收入相對(duì)少而支出卻極多，因此藥價(jià)就變得成為極其昂貴的物品，索性不治了，任由疾病發(fā)展，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療事業(yè)來(lái)說(shuō)是一個(gè)不小的問(wèn)題。而帶量采購(gòu)從某一方面解決了這一問(wèn)題。我們認(rèn)為藥價(jià)高，絕大多數(shù)原因是銷售成本高。實(shí)行藥品帶量采購(gòu)政策，國(guó)家直接與藥企招標(biāo)，一方面，保障了中標(biāo)藥企的銷售量，為企業(yè)節(jié)省出一筆用于促銷、流通等中間環(huán)節(jié)的費(fèi)用；另一方面，省掉中間差價(jià)降低銷售費(fèi)用，使得藥品降價(jià)效果顯著，這相當(dāng)程度上降低了患者接受治療的成本，極大地減輕了患者經(jīng)濟(jì)方面的壓力，使得百姓滿意度得到相應(yīng)提升。

2.2 醫(yī)療成本大幅降低，醫(yī)生用藥習(xí)慣改變。中標(biāo)藥品的采購(gòu)價(jià)格降低，最直接的受益者就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。帶量采購(gòu)在醫(yī)院落實(shí)情況良好，降低了醫(yī)院的藥占比，使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)得到改善，同時(shí)降低了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本，改善了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)環(huán)境。與此同時(shí)，中標(biāo)藥品的價(jià)格相對(duì)較低，品種較少，為更好地落實(shí)政策，醫(yī)生會(huì)選用藥效相近的中標(biāo)藥品，因此部分醫(yī)生的用藥習(xí)慣得以改變。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，考慮療效的同時(shí)一定會(huì)讓患者花更少的冤枉錢，這一政策的實(shí)施讓這一愿望得以更好地實(shí)現(xiàn)，一定程度上減少了部分因錢財(cái)而起爭(zhēng)端的醫(yī)患矛盾，對(duì)于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展有利而無(wú)害。

2.3 藥品采購(gòu)量估算不準(zhǔn)確，醫(yī)院藥品短缺或囤積。藥品的采購(gòu)量多以往年用藥情況和各地病情發(fā)展趨勢(shì)作為依據(jù)，但仍舊存在預(yù)估不準(zhǔn)的情況。一方面，用藥數(shù)量受到多種因素的影響，可能根據(jù)當(dāng)年發(fā)病情況及流行因素、藥物制劑品質(zhì)等產(chǎn)生波動(dòng)，導(dǎo)致在采購(gòu)定價(jià)前無(wú)法預(yù)測(cè)實(shí)際情況；另一方面，可能因?yàn)殡S著灰色空間暴露，部分醫(yī)務(wù)人員用藥方法發(fā)生改變，使得用藥數(shù)量改變更加難以估算。

2.4 藥品單一化，無(wú)法滿足疾病的多樣化需求。單一貨源承諾是藥品帶量采購(gòu)的一大特點(diǎn)，這就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從中標(biāo)企業(yè)采購(gòu)藥品，這無(wú)疑增加了藥品的單一化。與此同時(shí)，隨著人們被當(dāng)今社會(huì)影響，改變了原有的飲食結(jié)構(gòu)與生活方式，使得愈發(fā)多的不常見(jiàn)疾病發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，而帶量采購(gòu)面對(duì)的是大眾化的常見(jiàn)疾病，無(wú)法滿足疾病的多樣化需求。

2.5 藥物回款影響現(xiàn)金流動(dòng)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力增大。從醫(yī)院方面分析，流動(dòng)資金減少造成一定的運(yùn)營(yíng)壓力，從而對(duì)藥事管理與信息管理的精細(xì)化和智能化提出了更高的要求，其中，對(duì)信息管理的完善尤為重要。如果醫(yī)院方面相關(guān)的配套措施未能及時(shí)變動(dòng)，一定程度上會(huì)造成醫(yī)院現(xiàn)金流在短期內(nèi)減少，這可能對(duì)醫(yī)院的正常運(yùn)行具有極其嚴(yán)重的影響，甚至停擺也有可能發(fā)生?？偟膩?lái)說(shuō)，我國(guó)帶量采購(gòu)政策的實(shí)施對(duì)于醫(yī)院，對(duì)于患者均是利弊參半，是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，只有做出正確對(duì)策，才能在時(shí)代大潮流中煥發(fā)活力。以下為應(yīng)對(duì)新政做出一些建議。

3.公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)新政的措施及建議

3.1 科學(xué)估算，保障醫(yī)院藥品科學(xué)有效供給。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的藥品采購(gòu)部門，培養(yǎng)一批專業(yè)評(píng)估人才，結(jié)合歷年藥品使用品種與數(shù)量，分析總結(jié)不同藥品最佳采購(gòu)方式，時(shí)刻監(jiān)測(cè)藥品使用情況，保障藥品供應(yīng)。同時(shí)要積極提高相應(yīng)技術(shù)水平支持，提高藥品采購(gòu)量預(yù)估能力，把信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致，保障醫(yī)院藥品科學(xué)有效供給。

3.2 擴(kuò)圍中標(biāo)藥品，滿足患者多樣化需求。2021年10月9日，廣東響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，執(zhí)行了第五批集中帶量采購(gòu)。集采藥品品種覆蓋全面，糖尿病、高血壓、抗過(guò)敏感染、冠心病、消化道疾病等常見(jiàn)病、慢性病用藥，以及肺癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌等重大疾病用藥全部被包含在內(nèi)。相較之下，在本次國(guó)家集采中，規(guī)模極其巨大、品種覆蓋全面、注射劑品種占比也是最高的。盡管如此，中標(biāo)藥品還是無(wú)法滿足多態(tài)的疾病的廣泛需求。因此，我們應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)圍中標(biāo)藥品。

3.3 完善藥事制度，降低運(yùn)營(yíng)壓力。流動(dòng)資金是經(jīng)濟(jì)組織的血液，無(wú)論對(duì)于企業(yè)還是醫(yī)院來(lái)說(shuō)，流動(dòng)資金的減少，必然使得運(yùn)營(yíng)壓力上升，這無(wú)疑對(duì)藥事管理與信息管理的精細(xì)化和智能化提出了更高的要求，其中，對(duì)信息管理的完善尤為重要。因此，醫(yī)院應(yīng)節(jié)約運(yùn)營(yíng)成本，提高管理效率，利用融資租賃、售后回購(gòu)等方法創(chuàng)新融資模式，提高資金使用效率。帶量采購(gòu)將倒逼醫(yī)院的現(xiàn)代化步伐，使醫(yī)院重回以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)。

3.4 大力宣傳新政，讓醫(yī)務(wù)人員協(xié)助推動(dòng)新政的實(shí)施。當(dāng)前，部分閱歷豐富的醫(yī)生對(duì)新政的理解和接受度比較低，仍按自己歷年的習(xí)慣來(lái)為患者開(kāi)處方，因此公立醫(yī)院必須強(qiáng)化對(duì)新政的宣傳和教育工作，讓廣大醫(yī)務(wù)人員理解并適應(yīng)新政，自覺(jué)執(zhí)行藥品、耗材等政策要求，杜絕違規(guī)行為，確保帶量采購(gòu)的藥品在醫(yī)院及時(shí)、科學(xué)、有效地使用。

4.討論

對(duì)比國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，藥品降價(jià)的關(guān)鍵因素在于“量?jī)r(jià)掛鉤”。在采購(gòu)中實(shí)行帶量采購(gòu)，使得其在中標(biāo)時(shí)即可保證部分銷量，讓采購(gòu)和銷售藥品過(guò)程中可能存在的“黑暗空間”被壓縮和截去，極大程度地避免了“二次議價(jià)”現(xiàn)象在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的發(fā)生。對(duì)藥品采購(gòu)的過(guò)往政策及其改革歷程進(jìn)行全面審視，發(fā)現(xiàn)這是一個(gè)與公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制密切銜接的問(wèn)題。在采購(gòu)改革中提出了要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，而要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一現(xiàn)象也需要在采購(gòu)層面進(jìn)行支持和推動(dòng)。然而，集中采購(gòu)藥品作為藥品萬(wàn)萬(wàn)千千采購(gòu)方式中的一種，它能起到的作用也并不全面，只有借助于公立醫(yī)院實(shí)施補(bǔ)償機(jī)制、對(duì)藥品生產(chǎn)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管、醫(yī)藥行業(yè)實(shí)行自治、發(fā)行嚴(yán)格的藥品價(jià)格控制制度、推出相應(yīng)的醫(yī)療保障支付系統(tǒng)等措施，才能在實(shí)現(xiàn)保障藥品質(zhì)量的前提下真正做到成功抑制藥價(jià)虛高，相對(duì)緩解患者用藥方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一全新的采購(gòu)機(jī)制能否更好地持續(xù)發(fā)展，還將取決于對(duì)藥事管理和信息管理的精細(xì)化是否能達(dá)到更高水平，仿制藥是否可以滿足治療需求等方面。這對(duì)于“伴隨醫(yī)改各領(lǐng)域?qū)嵤┽t(yī)改的不斷深化與聯(lián)動(dòng)，在確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)和保證醫(yī)生積極性的基礎(chǔ)上，全面解決‘看病難、貴’”這一問(wèn)題有著重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

5.結(jié)論與展望。

綜上所述，在醫(yī)改實(shí)踐中我們要：①科學(xué)估算，保障醫(yī)院藥品科學(xué)有效供給，同時(shí)減少對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好的惠民；②擴(kuò)圍中標(biāo)藥品，滿足患者，滿足多態(tài)的疾病的廣泛需求，使患者滿意度提升，形成良性循環(huán)；③完善藥事制度，降低運(yùn)營(yíng)壓力，規(guī)范用藥減少損耗；④大力宣傳新政，讓醫(yī)務(wù)人員協(xié)助推動(dòng)新政的實(shí)施，通過(guò)著力推廣政策，讓患者充分了解以增加對(duì)低價(jià)仿制藥的信賴。此外，由于本次研究是就現(xiàn)有的文獻(xiàn)以及文件等針對(duì)“帶量采購(gòu)形勢(shì)下公立醫(yī)院的機(jī)遇挑戰(zhàn)及對(duì)策分析”進(jìn)行的文獻(xiàn)研究，對(duì)于我國(guó)的帶量采購(gòu)藥物現(xiàn)狀做了討論分析，因此可能由于缺乏數(shù)據(jù)，對(duì)現(xiàn)實(shí)情況可能有指導(dǎo)意義。但是在未來(lái)，隨著這些對(duì)策的實(shí)施，達(dá)到供求平衡，相信可以更好地服務(wù)于政策的順利推行，解決看病貴的問(wèn)題。在未來(lái)帶量采購(gòu)形勢(shì)下公立醫(yī)院也會(huì)發(fā)展得更好。

引用出處

[1]安媛媛,阮藝宏,周輝,陳丹鏑.我國(guó)藥品采購(gòu)制度的演變及當(dāng)前帶量采購(gòu)制度的實(shí)施與完善[J].中國(guó)藥事,2021,35(08):847-855.

[2]董茜,劉秀坤,尹楠楠,談在祥“.4+7”藥品集中帶量采購(gòu)擴(kuò)圍對(duì)城市公立醫(yī)院的影響及其應(yīng)對(duì)[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2021,41(08):66-68.

[3]付艷玲,熊肇明,李亞男,關(guān)愛(ài)武,王莉,李濟(jì)宇,李小艷.基于公立醫(yī)院視角的國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)政策效果分析——以上海市某三甲醫(yī)院為例[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2021,21(07):988-991+995.

[4]吳紅,李歆,陳敬,蘇貽洲,龐婕.帶量采購(gòu)政策對(duì)蘇北地區(qū)5家公立醫(yī)院原研藥和仿制藥臨床使用的影響[J].藥學(xué)與臨床研究,2021,29(03):237-240.