楊 華

（長春工業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院 長春 130012）

規(guī)范使用醫(yī)療保障基金是醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，而基于合作機(jī)制的醫(yī)療保障基金監(jiān)管則是醫(yī)療保障基金規(guī)范使用的保證。“堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局”是《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》明確的基本原則；隨后，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四條又進(jìn)一步規(guī)定“醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合”。可見，構(gòu)建醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作機(jī)制乃是我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的題中之義。

在國際視域下，醫(yī)療保障基金監(jiān)管的合作機(jī)制通常表現(xiàn)為對濫用、欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為進(jìn)行監(jiān)管的主體間布局和方式上創(chuàng)新。本文基于利益相關(guān)者理論，采用比較分析方法，從主體和方式的邏輯，探討醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作機(jī)制的核心利益相關(guān)者、多面向合作、個(gè)人參與等問題，以期助力我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作機(jī)制的構(gòu)建。

1 利益相關(guān)者理論之內(nèi)涵

利益相關(guān)者理論源自企業(yè)管理領(lǐng)域，在眾多關(guān)于利益相關(guān)者的定義中，人們經(jīng)常引用美國學(xué)者弗里曼給出的經(jīng)典定義，即“能夠影響組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)或者被組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程所影響的人或團(tuán)體[1]”。該理論的本質(zhì)是“協(xié)調(diào)相關(guān)利益者的利益安排，從而實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)[2]”。由于其經(jīng)典的分析框架，利益相關(guān)者理論被廣泛應(yīng)用于政府管理和組織分析的研究中。從發(fā)展脈絡(luò)來看，利益相關(guān)者理論經(jīng)歷了利益相關(guān)者“施加影響”到“積極參與”再到“共同治理”這三個(gè)漸進(jìn)的發(fā)展階段[3]。

醫(yī)療保障基金監(jiān)管屬于政府公共管理的組成部分，強(qiáng)調(diào)治理能力和治理體系的現(xiàn)代化。全球治理委員會(huì)1995年發(fā)布的《我們的全球伙伴關(guān)系》中將治理定義為：“各種公共的或私人的機(jī)構(gòu)管理其共同事務(wù)的諸多方式的總和?！笨梢?，多元主體合作共治是治理的本質(zhì)內(nèi)涵，這與利益相關(guān)者理論具有高度的契合。鑒于此，國際反欺詐反腐敗組織和歐美國家多運(yùn)用利益相關(guān)者理論來分析醫(yī)療保障基金監(jiān)管的組織結(jié)構(gòu)和具體運(yùn)作。

2 醫(yī)療保障基金監(jiān)管的核心利益相關(guān)者

醫(yī)療保障基金監(jiān)管利益相關(guān)者是基于差異性的地位、職權(quán)或作用，以各自的方法參與醫(yī)療保障基金規(guī)范使用這一共同目標(biāo)的實(shí)踐活動(dòng)，進(jìn)而形成醫(yī)療保障基金監(jiān)管的主體間生態(tài)系統(tǒng)。雖然各國因?yàn)檎误w制、經(jīng)濟(jì)體制和文化背景的差異，醫(yī)療保障基金監(jiān)管主體不盡相同，但是，從各國醫(yī)療保障基金監(jiān)管實(shí)踐來看，核心利益相關(guān)者主要包括以下幾方面。

2．1 醫(yī)療保障行政部門

作為對醫(yī)療保障基金安全方面的公共決策承擔(dān)政治責(zé)任的主要機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門在各國有不同的稱呼和表現(xiàn)形式。在歐洲各國一般稱為衛(wèi)生部（Ministry of Health），美國是衛(wèi)生與公共服務(wù)部（Department of Health and Human Services，HHS），我國則主要是國家醫(yī)療保障局。醫(yī)療保障行政部門通常負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金安全的宏觀規(guī)劃事項(xiàng)，主要包括：制定法律法規(guī)、政策等規(guī)范；規(guī)劃醫(yī)?；鹗褂玫膰翌A(yù)算等。

在歐洲一些國家，醫(yī)療保障行政部門主要依循直接參與或間接干預(yù)兩種途徑管理醫(yī)?；稹Ｇ罢呷缢孤逦哪醽喌尼t(yī)療保障行政部門與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)供方的代表一起參與向醫(yī)療服務(wù)供方分配資金的談判過程，并制定報(bào)告、會(huì)計(jì)和審計(jì)規(guī)則，目的在于從源頭上控制醫(yī)保支付環(huán)節(jié)的欺詐、腐敗漏洞。后者的典型代表如荷蘭和意大利。荷蘭自2006年實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“有管理的競爭”模式，由商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)供方簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)保支付環(huán)節(jié)的直接監(jiān)管，醫(yī)療保障行政部門則通過規(guī)劃引領(lǐng)、監(jiān)督管理等進(jìn)行間接監(jiān)管；而意大利的醫(yī)療保障行政部門則通過與國家、地方等不同層次的醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議（各級(jí)醫(yī)療保障基金管理部門另外再與醫(yī)療服務(wù)供方簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議）來進(jìn)行宏觀調(diào)控和監(jiān)督。

除了上述直接參與和間接干預(yù)以外，英國、美國和中國等國家在醫(yī)療保障行政部門內(nèi)部直接設(shè)立醫(yī)療保障基金監(jiān)管的專門機(jī)構(gòu)，如英國的國民醫(yī)療服務(wù)反欺詐局（NHS Counter Fraud Authority，NHSCFA）、美國的衛(wèi)生和公共服務(wù)部監(jiān)察長辦公室（HHS-OIG）、中國的國家醫(yī)療保障局內(nèi)設(shè)的基金監(jiān)管司，通過行政執(zhí)法對醫(yī)療保障運(yùn)營過程尤其是醫(yī)保支付環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督、控制，體現(xiàn)政府監(jiān)管的強(qiáng)制力和威懾力。

2．2 專門管理機(jī)構(gòu)

與其他利益相關(guān)者不同，專門管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)專注于打擊醫(yī)療保障欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為。在定位上，專門管理機(jī)構(gòu)或?yàn)獒t(yī)療保障基金內(nèi)設(shè)的專門機(jī)構(gòu)，如法國的反欺詐辦公室（the Counter-Fraud Office,DACCRF），或?yàn)獒t(yī)療保障行政部門的一個(gè)專門機(jī)構(gòu)（如美國、英國、中國、比利時(shí)），還有些國家如荷蘭，專門管理機(jī)構(gòu)具有公私雙重結(jié)構(gòu)，包括商業(yè)保險(xiǎn)公司和政府醫(yī)療保障行政部門的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)。盡管各國專門管理機(jī)構(gòu)存在諸多差異，但仍在以下兩方面存在共性的特征。

2.2.1 人員隊(duì)伍的專業(yè)化與職業(yè)化

歐洲國家醫(yī)療保障基金的專門管理組織多為政府機(jī)構(gòu)，除了常規(guī)的工作人員配備外，從事醫(yī)療保障基金監(jiān)管的人員一般都有資質(zhì)要求，或者要求經(jīng)過專業(yè)反欺詐、反腐敗的培訓(xùn)，或者是醫(yī)務(wù)人員、律師等專業(yè)人士。

在英國全民醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)，有一支專門從事反欺詐工作的職業(yè)隊(duì)伍，其組成人員被要求必須獲得至少一項(xiàng)反欺詐專業(yè)人員資格認(rèn)證。反欺詐專業(yè)人員資格認(rèn)證包括基礎(chǔ)水平和高級(jí)水平兩個(gè)層次，是一個(gè)需經(jīng)過大學(xué)教育培訓(xùn)考核認(rèn)證的專業(yè)資格。參加培訓(xùn)計(jì)劃的人要通過課程考核，通過率為70%。英國立法要求每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都須配備一名以上具有反欺詐專業(yè)資格認(rèn)證的專業(yè)人員承擔(dān)反欺詐工作，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需的反欺詐專家的人數(shù)須根據(jù)其發(fā)生欺詐騙保情況計(jì)算出的風(fēng)險(xiǎn)程度決定。英國反欺詐專業(yè)人員嚴(yán)重短缺，2015年，取得資格認(rèn)證的反欺詐專家只有300名。實(shí)踐中，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接雇用反欺詐專家，而有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)則共享同一個(gè)反欺詐專家，還有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)從提供欺詐和安全解決方案的商業(yè)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)時(shí)間。

除了英國對反欺詐執(zhí)法人員有專業(yè)資質(zhì)要求外，歐洲許多國家醫(yī)療保障反欺詐、反腐敗的執(zhí)法過程要求專家參與，專家隊(duì)伍通常包括統(tǒng)計(jì)、法律、醫(yī)務(wù)等專業(yè)人員。例如法國反欺詐辦公室在國家層面有40名專家從事欺詐預(yù)防工作，這些專家包括行政顧問、統(tǒng)計(jì)員、法律專家、醫(yī)生、藥劑師等。比利時(shí)的醫(yī)療評(píng)估和檢查部內(nèi)部設(shè)置的醫(yī)療總監(jiān)察員，是由醫(yī)療檢查員、藥師檢查員和護(hù)士長組成的，有權(quán)進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其病房，收集信息，查明人員身份，進(jìn)行面談，出具違法報(bào)告并加蓋印章，有權(quán)酌情評(píng)估調(diào)查的證據(jù)。一旦收集到實(shí)質(zhì)性證據(jù)，醫(yī)療總監(jiān)察員有權(quán)決定是否將卷宗提交給醫(yī)療評(píng)估和檢查部或行政法院進(jìn)行制裁。

2.2.2 監(jiān)管方式的多樣性與全程性

監(jiān)管方式的多樣性與全程性直接影響了監(jiān)管行動(dòng)的效率和效果。從預(yù)防視角來看，各國醫(yī)療保障基金監(jiān)管的方式主要有：（1）保證醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)藥采購或合同簽訂過程的信息透明。如波蘭的國家醫(yī)療基金，這是全國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的最大支付者，與公共和私人的醫(yī)療服務(wù)供方簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議的基本信息和協(xié)議履行過程中的財(cái)務(wù)報(bào)告每年都要公之于眾。（2）引入醫(yī)療服務(wù)成本削減和控制的方法。如斯洛文尼亞醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展提高效率的行政控制和針對賬單的財(cái)務(wù)控制行動(dòng)。（3）擴(kuò)大監(jiān)管機(jī)構(gòu)的執(zhí)法權(quán)力。如荷蘭的醫(yī)療管理局不僅負(fù)責(zé)行業(yè)制度的制定和政策建議的提供、監(jiān)督涉及公眾利益的信息透明度、醫(yī)護(hù)服務(wù)適用度和價(jià)格、調(diào)查審計(jì)醫(yī)療服務(wù)賬單等方面，而且還有實(shí)施各種行政處罰的權(quán)力，如停止欺詐行為的指令、行政處罰等。（4）開展全民性運(yùn)動(dòng)，提高民眾反欺詐和反腐敗的意識(shí)。如意大利2015年在全國開展的“讓我們治愈腐敗”的運(yùn)動(dòng)。（5）重視合規(guī)管理的引導(dǎo)、督促。例如，美國自1997年開始，HHS-OIG針對醫(yī)療服務(wù)供方的性質(zhì)差異陸續(xù)發(fā)布不同的合規(guī)指南，明確不同性質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供方違規(guī)違法行為的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，給出合規(guī)的最低標(biāo)準(zhǔn)和框架內(nèi)容。在合規(guī)計(jì)劃實(shí)施過程中，通過醫(yī)療服務(wù)供方的自我披露、簽訂誠信協(xié)議的方式，HHS-OIG可以被動(dòng)或主動(dòng)介入合規(guī)管理過程，發(fā)揮其調(diào)查、審計(jì)等監(jiān)管職能，實(shí)現(xiàn)真正的有效合規(guī)。

就事后追責(zé)而言，各國通常根據(jù)違規(guī)違法行為程度采用不同的監(jiān)管策略。首先，通過財(cái)務(wù)審計(jì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供過程中各種錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保基金的不當(dāng)支付，須返還不當(dāng)支付款項(xiàng)。其法律依據(jù)或?yàn)槊穹ㄉ系牟划?dāng)?shù)美埱髾?quán)（如荷蘭、美國），或?yàn)樾姓ㄉ系摹柏?zé)令退回”決定（如中國）。第二，重用經(jīng)濟(jì)制裁手段。獲取金錢利益是醫(yī)療保障欺詐、腐敗的主要目的，處以金錢重罰能夠產(chǎn)生真正的威懾作用，防止行為人再次違規(guī)違法，警示其他人遠(yuǎn)離欺詐、腐敗。同時(shí)，醫(yī)療保障欺詐、腐敗的行為人多為醫(yī)療服務(wù)的從業(yè)人員，屬于專業(yè)人士，經(jīng)濟(jì)制裁不僅具有補(bǔ)償和懲罰雙重作用，而且也不會(huì)減損現(xiàn)存的社會(huì)醫(yī)療資源。例如，美國聯(lián)邦政府根據(jù)《虛假陳述法案》與《民事金錢處罰法》實(shí)施懲罰性金錢處罰，伴之以誠信協(xié)議的簽訂和履行，督促醫(yī)療服務(wù)供方完善合規(guī)計(jì)劃，提高行政監(jiān)管效率的同時(shí)也節(jié)省了監(jiān)管的組織成本。第三，通報(bào)典型案例。向社會(huì)通報(bào)醫(yī)療保障欺詐、腐敗的典型案例，不僅僅起到以儆效尤的威懾作用，而且也是監(jiān)管工作經(jīng)驗(yàn)交流的核心內(nèi)容和學(xué)術(shù)研究的第一手資料來源。例如，我國國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)設(shè)有曝光臺(tái)專欄，截至2021年12月，國家醫(yī)療保障局共曝光以欺詐騙保為主的違規(guī)違法典型案例共78起。

2．3 司法部門

醫(yī)療保障欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為具有主觀惡性與危害后果的輕重程度，多數(shù)違規(guī)違法行為可以通過合規(guī)治理、行政制裁予以解決，而對那些違反刑法，構(gòu)成犯罪的欺詐行為，通常需要司法部門的介入。根據(jù)各國的實(shí)踐，公訴檢察官是打擊嚴(yán)重違法犯罪欺詐、腐敗行為的主要利益相關(guān)者，負(fù)責(zé)調(diào)查并提起刑事訴訟，追究欺詐行為人的刑事責(zé)任。除了公訴檢察官以外，美國司法部的聯(lián)邦調(diào)查局也是醫(yī)療保障基金監(jiān)管的主要利益相關(guān)者，其內(nèi)部設(shè)有金融犯罪科，由三個(gè)部門組成，其中一個(gè)部門專門從事醫(yī)療保障反欺詐工作；斯洛文尼亞成立專門的審計(jì)法院，是國家賬目、國家預(yù)算和所有公共開支的最高監(jiān)督機(jī)構(gòu)，遵循透明和合理的公共開支原則，通過審計(jì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗等違法行為并追究相應(yīng)的法律責(zé)任。

司法是打擊醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗的最后手段，司法部門的介入通常針對嚴(yán)重違法犯罪。然而，對于行政執(zhí)法與司法追責(zé)的界限并沒有十分明確，罪與非罪的邊界涉及模糊的灰色區(qū)域，這也成為了各國醫(yī)療保障基金監(jiān)管面臨的難題。對此，荷蘭的做法是根據(jù)有關(guān)各方之間的諒解備忘錄選擇刑事或行政處罰；比利時(shí)則通常適用行政制裁，只有當(dāng)違法行為具有犯罪意圖且造成重大損失的，才求諸公訴檢察官。

2．4 其他社會(huì)組織或個(gè)人

醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為不僅直接導(dǎo)致醫(yī)保基金的損失，也間接損害病患的利益、影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、敗壞醫(yī)療行業(yè)風(fēng)氣。鑒于此，許多非營利性組織也致力于打擊醫(yī)?；鹌墼p、腐敗行為的工作，成為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的利益相關(guān)者。較為活躍的國際組織有“歐洲醫(yī)療欺詐和腐敗網(wǎng)絡(luò)”，其在歐洲15個(gè)國家擁有23個(gè)成員，包括公共和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、政府醫(yī)療保障行政部門、專門的反欺詐組織等。作為唯一致力于打擊整個(gè)歐洲醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的欺詐、腐敗和浪費(fèi)的組織，“歐洲醫(yī)療欺詐和腐敗網(wǎng)絡(luò)”的主要目標(biāo)是與成員組織合作，打擊欺詐、腐敗和浪費(fèi)，在整個(gè)歐洲的醫(yī)療系統(tǒng)中創(chuàng)造一個(gè)真正的反欺詐和反腐敗的文化。該組織的主要工作是搭建成員之間合作交流的平臺(tái)，通過教育和主題活動(dòng)促進(jìn)制定共同的工作標(biāo)準(zhǔn)。

從國別角度來看，美國的全國醫(yī)療反欺詐協(xié)會(huì)由商業(yè)保險(xiǎn)公司、聯(lián)邦和州政府的官員組成，主要從事醫(yī)療領(lǐng)域反欺詐的教育與培訓(xùn)，旨在通過提高認(rèn)識(shí)和改進(jìn)偵查、調(diào)查、民事和刑事起訴，以及預(yù)防醫(yī)療領(lǐng)域的欺詐和濫用，保護(hù)和服務(wù)公眾利益。比利時(shí)則成立了醫(yī)療反欺詐委員會(huì)，政府反欺詐組織“醫(yī)療和殘疾保險(xiǎn)的國家研究院”和7個(gè)互助醫(yī)療基金都有代表參加，目的在于通過數(shù)據(jù)交換和比對的合作，共同解決涉及患者和醫(yī)療服務(wù)供方的欺詐問題，如盜用證書、為未提供的醫(yī)療服務(wù)開具賬單或患者與醫(yī)療服務(wù)供方之間相互串通等。

除了上述合作式的非營利組織外，某些專業(yè)協(xié)會(huì)也發(fā)揮了醫(yī)療保障基金監(jiān)管利益相關(guān)者的作用。例如，比利時(shí)的醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)，作為醫(yī)療服務(wù)供方的專業(yè)機(jī)構(gòu)，有權(quán)對有違規(guī)違法欺詐行為的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施紀(jì)律制裁，嚴(yán)重的移送司法部門予以刑事制裁。

個(gè)人作為反欺詐利益相關(guān)者主要指舉報(bào)人和患者。通過舉報(bào)人的舉報(bào)和對患者的調(diào)查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障欺詐、腐敗等違規(guī)違法的線索，有助于開展追責(zé)、制裁等后續(xù)工作。

綜上，醫(yī)療保障基金監(jiān)管并非簡單體現(xiàn)為監(jiān)管者與監(jiān)管對象之間監(jiān)管與被監(jiān)管的線性過程，而是圍繞著醫(yī)療保障基金規(guī)范使用這一核心目標(biāo)，由眾多利益相關(guān)者合作共治的環(huán)形結(jié)構(gòu)。

3 醫(yī)療保障基金監(jiān)管利益相關(guān)者的多面向合作

由于法律關(guān)系復(fù)雜，所涉主體眾多，醫(yī)學(xué)的專業(yè)性知識(shí)與民眾普及性常識(shí)相交織，信息不對稱性的普遍存在，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有典型的繁復(fù)性、易變性與不確定性，由此決定醫(yī)療保障基金使用中違規(guī)違法行為發(fā)生也具有繁復(fù)性、易變性和多樣性。無論是行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)、司法部門、社會(huì)組織或個(gè)人，單憑一己之力難以勝任打擊欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為的任務(wù)擔(dān)當(dāng)，合作共治才是當(dāng)選路徑。

所謂合作就是多元主體合作共事，通過發(fā)揮各自優(yōu)勢達(dá)到共同目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。國際經(jīng)驗(yàn)顯示，在醫(yī)療保障基金監(jiān)管的實(shí)踐中，行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)、司法部門、社會(huì)組織和個(gè)人等多元主體通過內(nèi)部合作與外部合作、執(zhí)法合作與教育合作等多面向的合作，達(dá)至醫(yī)療保障欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為預(yù)防、發(fā)現(xiàn)與懲治的目的。

3．1 內(nèi)部合作與外部合作

政府監(jiān)管是國際醫(yī)療保障反欺詐、反腐敗的主戰(zhàn)場，行政部門是打擊醫(yī)療保障欺詐、腐敗的主力軍，所謂內(nèi)部合作與外部合作是以行政執(zhí)法為軸心展開的。

所謂內(nèi)部合作主要指同一行政部門系統(tǒng)內(nèi)部不同職能機(jī)構(gòu)之間的合作。如美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部內(nèi)設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心與監(jiān)察長辦公室，前者負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)供方從業(yè)資格審核、醫(yī)保賬單支付監(jiān)督等監(jiān)管職能，后者負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)供方合規(guī)引導(dǎo)、醫(yī)療服務(wù)供方自我披露協(xié)議與誠信協(xié)議的簽訂、監(jiān)督履行以及違規(guī)違法行為調(diào)查與行政制裁等監(jiān)管職能。在醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐調(diào)查和制裁的行動(dòng)中，兩個(gè)部門的內(nèi)部合作有助于提高行政執(zhí)法效率和效力。

所謂外部合作既包括不同政府部門之間的跨界合作，也包括政府部門與社會(huì)組織的合作。前者如美國HHS-OIG與司法部的聯(lián)邦調(diào)查局、聯(lián)邦檢察官辦公室、民事司、刑事司之間的反欺詐執(zhí)法與制裁行動(dòng)的合作；我國的醫(yī)療保障行政部門與公安、檢察機(jī)關(guān)之間的行刑銜接機(jī)制，與執(zhí)法、司法信息的互聯(lián)互通。后者如荷蘭的醫(yī)療保障行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等合作簽署關(guān)于打擊醫(yī)療領(lǐng)域的錯(cuò)誤、濫用和欺詐行為的協(xié)議。

3．2 執(zhí)法合作與教育合作

除了按照主體標(biāo)準(zhǔn)劃分的內(nèi)部合作與外部合作外，醫(yī)療保障基金監(jiān)管的多面向合作還可以按照內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分為執(zhí)法合作與教育合作。如果說內(nèi)部合作與外部合作強(qiáng)調(diào)合作主體的各司其職與優(yōu)勢共享，執(zhí)法合作與教育合作則關(guān)注醫(yī)療保障基金監(jiān)管任務(wù)目標(biāo)的達(dá)成。

國際經(jīng)驗(yàn)顯示，醫(yī)療保障基金監(jiān)管注重政府主導(dǎo)下的多元主體合作共治，是“有政府的治理”（governance with government）[4]，強(qiáng)調(diào)執(zhí)法合作的重要性。執(zhí)法合作是指行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)彼此之間、行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)與其他政府部門之間就醫(yī)療保障基金反欺詐、反腐敗的執(zhí)法行動(dòng)展開的合作。主管醫(yī)療保障監(jiān)管的專門組織一般為行政機(jī)關(guān)，如美國的HHS-OIG、英國的國民醫(yī)療服務(wù)反欺詐局、荷蘭的醫(yī)療管理局、中國的國家醫(yī)療保障局等。這些行政機(jī)關(guān)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的大局，不僅制定法規(guī)和政策，而且也直接參與監(jiān)督和制裁等執(zhí)法行動(dòng)，尤其是與其他職能的行政部門、司法部門之間進(jìn)行基金監(jiān)管的執(zhí)法合作。執(zhí)法合作的內(nèi)容一般多集中在醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗的調(diào)查和制裁兩個(gè)方面，多為事后制裁領(lǐng)域。執(zhí)法合作有多種形式，如英國執(zhí)法部門之間就醫(yī)療保障基金反欺詐簽署諒解備忘錄，美國各政府部門執(zhí)法合作多體現(xiàn)為反欺詐專項(xiàng)計(jì)劃和專項(xiàng)行動(dòng)小組的行動(dòng)。

打擊醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗是一個(gè)全民性事業(yè)，不僅需要提高執(zhí)法人員監(jiān)管的專業(yè)水平與醫(yī)療服務(wù)供方合規(guī)守法的自覺性，而且也需要培養(yǎng)全民反欺詐、反腐敗的意識(shí)，增強(qiáng)反欺詐、反腐敗的社會(huì)氛圍，從根本上改變欺詐、腐敗產(chǎn)生的文化環(huán)境。因此，反欺詐、反腐敗教育和培訓(xùn)必不可少，尤其是教育合作。所謂教育合作是指多元主體參與的，以反欺詐反腐敗知識(shí)普及、經(jīng)驗(yàn)交流、技能提高為內(nèi)容的教育培訓(xùn)活動(dòng)。針對民眾的教育合作主要表現(xiàn)為普法式的全民行動(dòng)，如意大利2015年在全國開展的“讓我們治愈腐敗”運(yùn)動(dòng)，中國借助網(wǎng)絡(luò)媒體開展的醫(yī)療保障基金反欺詐騙保普法宣傳等。針對提高執(zhí)法水平的教育合作主要表現(xiàn)為專業(yè)執(zhí)法機(jī)關(guān)牽頭開展的各種專項(xiàng)反欺詐培訓(xùn)活動(dòng)。例如，由于反欺詐領(lǐng)域的法律法規(guī)、執(zhí)法工具不斷更新，美國司法部的法律教育辦公室定期或不定期地開展培訓(xùn)活動(dòng)，提高檢察官、助理律師、審計(jì)員和調(diào)查員的反欺詐執(zhí)法業(yè)務(wù)能力。而國際上醫(yī)療保障反欺詐、反腐敗最為重要的教育合作是以專門的非營利性組織為平臺(tái)，多元主體參與其中，以會(huì)議交流、專項(xiàng)培訓(xùn)等方式為主的醫(yī)療保障反欺詐、反腐敗機(jī)制。例如，當(dāng)前國際上較為活躍的非營利性組織“歐洲醫(yī)療欺詐和腐敗網(wǎng)絡(luò)”，它的使命是通過信息分享、制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、開展聯(lián)合教育培訓(xùn)計(jì)劃，促進(jìn)國際組織之間的伙伴關(guān)系和交流，以減少和消除成員國的醫(yī)療浪費(fèi)、欺詐、腐敗行為。上述國際和國內(nèi)的非營利性組織皆為公私伙伴關(guān)系基礎(chǔ)上的會(huì)員制組織，參加會(huì)員不僅僅包括各國負(fù)責(zé)反欺詐執(zhí)法和監(jiān)督的政府組織，還包括各類商業(yè)保險(xiǎn)公司。

4 醫(yī)療保障基金監(jiān)管的個(gè)人參與

醫(yī)療保障基金監(jiān)管具有明確的任務(wù)性和目的性，多種路徑、多元主體都可能助力任務(wù)的實(shí)現(xiàn)與目的的達(dá)成，因此，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管視為一個(gè)系統(tǒng)工程或網(wǎng)絡(luò)治理結(jié)構(gòu)并不為過。在這個(gè)系統(tǒng)工程或網(wǎng)絡(luò)治理結(jié)構(gòu)中，公民個(gè)人在發(fā)現(xiàn)欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為過程中的作用不容小覷。

4．1 舉報(bào)人介入：違規(guī)違法行為發(fā)現(xiàn)的重要途徑

信息不對稱是醫(yī)療領(lǐng)域中欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為產(chǎn)生的前提條件。同時(shí)，醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗皆為隱蔽性違法行為，無論是賬目的審計(jì)還是事實(shí)調(diào)查都要耗費(fèi)一定成本，而舉報(bào)則是一種有效克服信息不對稱、低代價(jià)的信息獲取渠道[5]。

舉報(bào)人又稱吹哨人，是“披露與公共或私營部門組織中的欺詐、腐敗等不法行為等有關(guān)信息”的人[6]。盡管我國2018年發(fā)布實(shí)施的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》第二條規(guī)定舉報(bào)人可以是“公民、法人或其他社會(huì)組織”，但是本文僅關(guān)注舉報(bào)個(gè)人。根據(jù)舉報(bào)人的地位不同，各國舉報(bào)人制度大致可以區(qū)分為參與型和線索型兩種類型。

參與型舉報(bào)人制度主要是指美國特有的共分罰金之訴。《虛假陳述法》是美國執(zhí)法部門打擊醫(yī)療保障基金欺詐首要考慮和適用頻率最高的一部立法，為了激勵(lì)第三人舉報(bào)欺詐行為，《虛假陳述法》中設(shè)置了著名的“共分罰金”條款，允許相關(guān)人（多為被舉報(bào)人的同事、雇員等）基于懷疑、推測或零星信息，代表政府起訴醫(yī)療服務(wù)供方，根據(jù)政府是否參與訴訟，舉報(bào)人可獲得最后醫(yī)療服務(wù)供方賠償額的15%至30%獎(jiǎng)勵(lì)。根據(jù)美國司法部公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2019年，司法部通過虛假陳述案件回收違法資金30億美元，其中，26億美元來自醫(yī)療行業(yè)，而21億美元又來自舉報(bào)人啟動(dòng)的共分罰金之訴；2019年共有633起共分罰金之訴的案件，平均每星期12起，政府向揭發(fā)違法行為啟動(dòng)共分罰金之訴的吹哨人共支付2.65億美元[7]。

線索型舉報(bào)人制度是多數(shù)國家采用的制度類型，指舉報(bào)人僅向行政、司法等執(zhí)法部門提供欺詐、腐敗等違法行為的信息線索，并不參與后續(xù)的追責(zé)程序。根據(jù)是否有獎(jiǎng)勵(lì)，線索型舉報(bào)人制度又可分為有獎(jiǎng)舉報(bào)和普通舉報(bào)兩種[8]。有獎(jiǎng)舉報(bào)“在本質(zhì)上是一種信息交易”[8]，舉報(bào)人提供信息線索解決了執(zhí)法部門信息弱勢的問題，因此，舉報(bào)人享有獲得獎(jiǎng)勵(lì)、個(gè)人信息保密乃至人身保護(hù)的權(quán)利。我國對于醫(yī)療保障基金欺詐騙保的舉報(bào)人實(shí)施法定的有獎(jiǎng)舉報(bào)制度。而在一些歐洲國家，舉報(bào)欺詐、腐敗等違法行為往往被視為一種法定義務(wù)。例如，英國各地方的臨床調(diào)試小組在各自的《反欺詐、賄賂和腐敗政策》文件中，強(qiáng)調(diào)所有雇員和管理人員都有義務(wù)確保公共資金得到保障，如果發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)或?qū)嶋H違法的存在，他們應(yīng)該向反欺詐專家舉報(bào)，或者通過指定郵箱舉報(bào)，還可以電話舉報(bào)、網(wǎng)絡(luò)在線舉報(bào)。舉報(bào)人應(yīng)提交關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)或?qū)嶋H違法行為存在的充分懷疑理由，否則即為惡意指控，將受到紀(jì)律處分。為了保護(hù)舉報(bào)人免遭雇主的報(bào)復(fù)，1998年英國頒布了《公共利益披露法》。

總之，各國醫(yī)療保障基金監(jiān)管中，舉報(bào)人制度有三個(gè)層次：一是美國那種極端的以舉報(bào)人逐利之惡揭發(fā)欺詐人違法犯罪之惡，可稱之為“以惡制惡”，雖然有助于減輕執(zhí)法部門的調(diào)查負(fù)擔(dān)，但是極易滋生濫訴，造成醫(yī)療服務(wù)供方業(yè)界的自危；二是實(shí)施全民醫(yī)保福利的歐洲國家，醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的舉報(bào)多為法定義務(wù)，較少對舉報(bào)人給予金錢獎(jiǎng)勵(lì)，強(qiáng)制性的義務(wù)舉報(bào)依賴于正義感和覺悟心，激勵(lì)性不足；三是我國實(shí)施的法定有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，屬性為見義勇為式的無因管理，法定的金錢獎(jiǎng)勵(lì)具有制度性的激勵(lì)作用，公民個(gè)人參與社會(huì)治理的一種方式，理應(yīng)強(qiáng)調(diào)舉報(bào)人的權(quán)利主體地位和法律保護(hù)措施。

4．2 患者參與：醫(yī)療保障欺詐調(diào)查的有力手段

患者是醫(yī)療服務(wù)提供的親歷者，對于醫(yī)療保障基金使用的事實(shí)調(diào)查最具有發(fā)言權(quán)，調(diào)動(dòng)患者參與的積極性有助于提高醫(yī)療保障基金使用事實(shí)調(diào)查的真實(shí)性和有效性。波蘭在這方面的實(shí)踐做法堪稱典范。

4.2.1 綜合性的患者信息服務(wù)

借助于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)工具，波蘭開發(fā)的綜合性患者信息服務(wù)系統(tǒng)在欺詐發(fā)現(xiàn)方面成效顯著。綜合性的患者信息服務(wù)是一項(xiàng)全國性的服務(wù)，向患者提供關(guān)于他們所接受的治療項(xiàng)目的信息，以及處方藥的信息和治療花費(fèi)的信息?；颊呖梢栽诰C合性的患者信息服務(wù)中驗(yàn)證自己的數(shù)據(jù)，并向醫(yī)療費(fèi)用的支付者——國家醫(yī)?；鸬牡貐^(qū)主管部門報(bào)告任何異常情況。例如醫(yī)療服務(wù)供方將沒有為患者提供的醫(yī)療服務(wù)一并寫入醫(yī)療費(fèi)用賬單且獲得了國家醫(yī)保基金的支付。

綜合性的患者信息服務(wù)對于查明欺詐等違法行為特別管用，并已產(chǎn)生了明顯效果。2015年，患者發(fā)出的報(bào)告中有1721份被確證，250份尚待審查。對患者提交報(bào)告的審查結(jié)果導(dǎo)致了52次罰款，總額近2.2億歐元，終止了與醫(yī)療服務(wù)供方的9項(xiàng)合同，并提交41份涉嫌犯罪的通知。

4.2.2 對患者的問卷調(diào)查

根據(jù)《公共基金資助的醫(yī)療服務(wù)法案》，國家醫(yī)療基金可以向接受公共基金資助的患者發(fā)放調(diào)查問卷以確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)提供者確實(shí)提供了醫(yī)療服務(wù)。與患者基于綜合性的患者信息服務(wù)主動(dòng)向國家醫(yī)?；饒?bào)告異常情況不同，國家醫(yī)?；鹣虼罅炕颊甙l(fā)放調(diào)查問卷，主要原因在于：（1）確認(rèn)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的數(shù)據(jù)是否真實(shí)?；诖耍{(diào)查問卷通常發(fā)送給已接受醫(yī)療服務(wù)的患者。（2）當(dāng)懷疑病人病歷中的條目可能與實(shí)際情況不符時(shí)，醫(yī)療服務(wù)供方將受到控制。在這種情況下，調(diào)查問卷將被隨機(jī)發(fā)給接受被控制的醫(yī)療服務(wù)供方提供服務(wù)的患者。（3）分析國家醫(yī)?；饠?shù)據(jù)庫中的信息。這些分析旨在檢測與正確程序存在偏差的情況，或與某一組報(bào)告的服務(wù)或提供服務(wù)人員的數(shù)據(jù)（例如醫(yī)生的專業(yè)）相關(guān)的偏差，這些都需要通過問卷調(diào)查予以澄清?？梢哉f，只有當(dāng)懷疑某個(gè)醫(yī)療服務(wù)供方在國家醫(yī)?；鹦畔⑾到y(tǒng)中報(bào)告了錯(cuò)誤信息時(shí)，國家醫(yī)?；鸩艜?huì)向患者發(fā)放調(diào)查問卷。

5 結(jié)語

“只有利害相關(guān)人共同承擔(dān)責(zé)任并共同參與，在個(gè)人自由與社會(huì)需求之間，才能有平衡的關(guān)系[9]”。合作共治是醫(yī)療保障基金監(jiān)管的國際經(jīng)驗(yàn)，我國亦概莫能外。2016年我國實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件管理辦法》，構(gòu)建行刑銜接機(jī)制，開啟醫(yī)療保障行政部門與公安、檢察機(jī)關(guān)之間的執(zhí)法合作；2018年印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，有獎(jiǎng)舉報(bào)法定化，使舉報(bào)人參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管有了制度依憑。上述合作共治的成果并不意味著我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作機(jī)制已經(jīng)構(gòu)建完畢，一方面，我國尚需厘定醫(yī)療保障基金監(jiān)管的核心利益相關(guān)者及其職能或作用，強(qiáng)化監(jiān)管職能部門的專業(yè)化和職業(yè)化，形成以監(jiān)管職能部門為主導(dǎo)，以醫(yī)療保障基金規(guī)范使用為目標(biāo)，利益相關(guān)者合作共治的生態(tài)系統(tǒng)；另一方面，在完善執(zhí)法合作的基礎(chǔ)上，有必要拓展教育合作的空間，發(fā)揮非政府組織的社會(huì)監(jiān)督作用，同時(shí)關(guān)注患者在醫(yī)療保障基金監(jiān)管中的積極參與。