□文/ 周綠林

完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制是維持我國基本醫(yī)療保障制度運行的重要保障機(jī)制，是我國醫(yī)療保障體系的“造血器官”，更是符合中國國情的、適應(yīng)中國特色社會主義進(jìn)入新時代背景下的民生要求?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出“健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機(jī)制”，完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責(zé)任。

完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制，是為了厘清個人、用人單位、政府三方在醫(yī)療保障體系中的籌資責(zé)任，切實保障政府承擔(dān)責(zé)任，用人單位、個人共擔(dān)責(zé)任，從而明確政府的責(zé)任邊界、提高參保人以及用人單位的責(zé)任意識。需要從均衡界定三方籌資責(zé)任、厘清均衡籌資責(zé)任的關(guān)鍵問題、建立基準(zhǔn)費率制度等角度進(jìn)行綜合設(shè)計。

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”期間，加強(qiáng)全民醫(yī)療保障制度頂層設(shè)計，制度體系更加完善、體制機(jī)制日益健全、重點改革成效顯著、基礎(chǔ)支撐不斷夯實……醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得了突破性進(jìn)展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。但是在取得突破性進(jìn)展的同時，還要清醒地認(rèn)識到，當(dāng)前我國醫(yī)療保障仍存在一些問題，在籌資方面，則主要體現(xiàn)在以下方面：

一是強(qiáng)制參保未全面落實，基本醫(yī)保的社會保險屬性體現(xiàn)不足。體現(xiàn)在職工醫(yī)保的強(qiáng)制參保執(zhí)行不到位，仍有部分在職職工（主要為小微企業(yè)職工）未被職工醫(yī)保覆蓋，參保人數(shù)與城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)和職工養(yǎng)老保險覆蓋人數(shù)相比，仍有較大的差距。同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目前仍然堅持自愿參保的原則，與社會醫(yī)療保險的基本屬性不相適應(yīng)，增加了籌資成本，影響了中國特色醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。

二是醫(yī)保繳費責(zé)任劃分不合理，個人承擔(dān)責(zé)任較弱。過去長期強(qiáng)調(diào)醫(yī)保的福利性，個人繳費責(zé)任相對較弱，職工醫(yī)保以企業(yè)繳費為主體，居民醫(yī)保以財政補(bǔ)助為主體，個人責(zé)任都處于相對弱化地位，隨著醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)?；鹬С龅娜笨谝苍跀U(kuò)大，需要進(jìn)一步落實個人繳費責(zé)任。

三是費基和費率缺乏統(tǒng)一客觀標(biāo)準(zhǔn)，欠缺公平性。低收入人群的實際費率因下限設(shè)置而高于名義費率；中低收入者工資水平“被平均”現(xiàn)象突出，由于我國類“金字塔型”的收入分配結(jié)構(gòu)長期存在，職工平均工資大大高出中位值，費基被再次拉高；“單位工資總額”和“個人繳費工資之和”雙基數(shù)并存，各地區(qū)費基政策不統(tǒng)一加劇了不同人群間、地區(qū)間社會保險基金權(quán)益的不公平。

在此背景下，筆者認(rèn)為完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制，需要明確政府、用人單位、個人各自的角色定位。

首先，政府應(yīng)承擔(dān)三個角色。一是社會基本醫(yī)療保險籌資制度框架的供給者。社會基本醫(yī)療保險作為一項公共物品，由于非競爭性和非排他性的特性存在，除非在籌資標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計時將外部性的成本考慮在內(nèi)，否則市場上將出現(xiàn)供給短缺的現(xiàn)象。而我國的社會基本醫(yī)療保險屬于公共事業(yè)，因此，政府作為公共服務(wù)的主要供給者、監(jiān)管者，需要明確財政、企業(yè)以及個人的籌資責(zé)任，依據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民進(jìn)行分類設(shè)計，明確籌資制度框架，以保障醫(yī)?；I資有據(jù)可依，做到明確責(zé)任劃分、設(shè)定基本籌資責(zé)任范圍并結(jié)合基金運行情況、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r以及重特大公共事件的突發(fā)情況進(jìn)行靈活調(diào)整。二是公平的“守門人”，目前我國雖然已基本實現(xiàn)全民參保，但在戶籍流動人口、企業(yè)倒閉的城鎮(zhèn)職工、貧困人口以及因病致貧的人口參保方面仍然存在參保范圍覆蓋的不公平性。政府作為維護(hù)社會公平的公共利益“守門人”，需要承擔(dān)這部分弱勢群體的籌資資助責(zé)任，并依據(jù)不同弱勢群體的各類情況分類資助參保，以保障弱勢群體也能夠平等地享受社會基本醫(yī)療保險。三是制度可持續(xù)性的維持者。社會基本醫(yī)療保險的有序運轉(zhuǎn)，需要遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，因此醫(yī)保基金的平衡狀況至關(guān)重要。在這個過程中，政府需要構(gòu)建重大基金支出風(fēng)險預(yù)測及監(jiān)測機(jī)制，結(jié)合制定的社會基本醫(yī)療保險的籌資體制框架，依據(jù)基金運營狀況進(jìn)行籌資標(biāo)準(zhǔn)、比例的適時調(diào)整，從而保障基金的平衡運行。

其次，用人單位應(yīng)承擔(dān)兩個角色。一是職工健康的保障人。用人單位為職工繳納基本醫(yī)療保險費是保障人力資源的需求，也是促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要舉措。因此，用人單位應(yīng)根據(jù)職工的實際工資情況，如實、按時進(jìn)行醫(yī)?；鸬恼骼U，同時根據(jù)企業(yè)運營狀況為職工購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，保障人力資源存量的健康儲備并以此吸引人力資源的增量。二是社會責(zé)任的承擔(dān)者。企業(yè)宜按照經(jīng)營與營業(yè)的狀況承擔(dān)部分社會責(zé)任，共同助力社會主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)。具體來說，就是要在按規(guī)定為職工繳納醫(yī)?；鸬幕A(chǔ)上，每年按照營業(yè)額的一定比例構(gòu)建企業(yè)內(nèi)部的風(fēng)險儲備金，當(dāng)突發(fā)公共事件發(fā)生時通過慈善捐贈等方式繳納給當(dāng)?shù)卣?，承?dān)特殊時期共同抗擊風(fēng)險的社會職責(zé)。

最后，個人應(yīng)承擔(dān)兩個角色。一是自身健康的負(fù)責(zé)人。個人才是自身健康的第一責(zé)任人。因此，在社會基本醫(yī)療保險中，個人需按照一定比例繳納基本醫(yī)療保險費，并且比例確定宜按照個人收入的多少進(jìn)行累進(jìn)性調(diào)整。同時在醫(yī)療費用的償付過程中，個人仍需支付一部分費用，為實現(xiàn)個人健康而承擔(dān)責(zé)任，以防范泛福利化風(fēng)險的發(fā)生，個人、政府宜按一定比例進(jìn)行責(zé)任分?jǐn)偅疫@一比例宜逐步過渡到1∶1。二是社會共濟(jì)的建設(shè)者。每一個參保人都有義務(wù)承擔(dān)社會基本醫(yī)療保險的共濟(jì)職責(zé)，這就要求參保人端正參保意識。參加社會基本醫(yī)療保險是一項通過互助共濟(jì)防范風(fēng)險的行為，而非“誰繳納、誰就一定享受待遇”的個人經(jīng)濟(jì)行為，因此不應(yīng)因沒有享受到相應(yīng)的待遇而拒不繳費、少繳、漏繳。

總之，社會基本醫(yī)療保險的籌資既是政府、企業(yè)、個人多方的責(zé)任共同體，也是保障中國特色社會主義穩(wěn)定運行的民生共同體。完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制，需要明確政府、企業(yè)、個人各自所應(yīng)承擔(dān)的角色，厘清責(zé)任邊界，樹立正確的繳費意識，促進(jìn)中國醫(yī)療保障制度的高質(zhì)量發(fā)展。