□文/ 呂瑞勤

合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證?；踞t(yī)療保障制度建立20多年來，我國已建立起了世界上覆蓋范圍最廣的醫(yī)療保障網(wǎng)，職工和居民分別籌資、分類保障，與經(jīng)濟社會發(fā)展基本適應的多渠道籌資機制已基本建立，為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展提供了有力支撐。

但是，對照《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確的“要建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調的籌資機制”的目標，當前，我國的基本醫(yī)?；I資機制面臨著籌資分擔機制還不完善、統(tǒng)籌層次仍然不高、基金抗風險能力有待加強等問題，迫切需要堅持問題導向，建立籌資更加多元、分擔更為合理、運行更加穩(wěn)健、風險更加可控的籌資運行機制。結合江蘇省實際，筆者認為，健全籌資運行機制，要平衡好“五個關系”。

一是要平衡好“職工醫(yī)?；鹗杖搿迸c“企業(yè)負擔”之間的關系，建立基本醫(yī)療保險基準費率制度。與德國、韓國等社會醫(yī)療保險國家相比，我國醫(yī)療保險的費率并不高，職工醫(yī)保的單位繳費費率為職工工資總額的6%左右，職工繳費費率為本人工資收入的2%。與此同時，繳費基數(shù)采取申報制，特別是中小微企業(yè)存在繳費基數(shù)未做實的情形，相對而言，企業(yè)的實際繳費負擔并不高。以江蘇省為例，職工醫(yī)保單位繳費費率為7%-9%，高于6%。

筆者認為，建立基本醫(yī)療保險基準費率制度，需從三個方面考慮：①適當降低法定費率。規(guī)范并做實企業(yè)繳費基數(shù)的同時，適當降低繳費費率，單位繳費費率高于6%的地區(qū)可逐步降到6%左右，在繳費基數(shù)和參保人數(shù)合理增長的情況下，保持醫(yī)?；鹗杖肱c經(jīng)濟增速相匹配，確保企業(yè)和職工負擔不增加，持續(xù)激發(fā)市場主體發(fā)展活力。②根據(jù)基金征繳收入、醫(yī)療費用和待遇支付、累計結存的變化以及重大疫情等情況，按照“以收定支、收支平衡”的原則，探索建立費率動態(tài)調整機制，研究費率動態(tài)調整的觸發(fā)條件、調整幅度、決策程序、檢查評估等問題。③考慮到靈活就業(yè)人員收入不穩(wěn)定，可在職工醫(yī)保單位繳費費率和個人繳費費率之和的基礎上適當下浮一定的比例。如江蘇省從2022年起，靈活就業(yè)人員繳費費率較在職職工降低了1個百分點。

二是要平衡好個人和政府的關系，建立居民醫(yī)?；I資正常增長機制。當前，我國居民醫(yī)保總體籌資水平并不算高，以江蘇省為例，2021年居民醫(yī)保人均籌資水平為1000元左右，只占人均可支配收入的2%-3%（其中個人繳費只占1%左右）。但是，居民醫(yī)保籌資中財政補助占到2/3左右，個人的繳費責任只占到1/3左右，居民的參保意識和繳費意識不強。

近年來，居民醫(yī)保個人和財政補助均以每年30元至40元的幅度增加，由于繳費水平相對較低，增幅相對較大，老百姓沒有穩(wěn)定的預期。特別是由于采取均一的籌資標準和個人繳費標準，對低收入群體特別是農(nóng)村居民來說負擔相對較重。

筆者認為，建立穩(wěn)定的居民醫(yī)?；I資增長機制，可以從三個方面考慮：①發(fā)展方向上與居民可支配收入掛鉤。目前發(fā)展階段可與統(tǒng)籌地區(qū)上一年度居民人均可支配收入掛鉤。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展條件的成熟，可借鑒其他社會醫(yī)療保險國家的經(jīng)驗，研究籌資標準與個人家庭收入等掛鉤，甚至以家庭為單位參保的可行性。②適當提高個人繳費在居民醫(yī)?；I資中的比例，強化居民個人的繳費責任。③對居民醫(yī)保參保人員，可根據(jù)其與職工醫(yī)?；I資水平的差異，采取補差或折算的辦法，與職工醫(yī)保繳費年限合并計算，打通職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的制度轉換渠道，在提高居民醫(yī)療保障水平的同時，增強基金的可持續(xù)能力。

三是要平衡好基本醫(yī)保和補充醫(yī)療保險的關系，建立多渠道的醫(yī)療保障籌資機制。當前，商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展相對滯后，基本醫(yī)保面臨著更多的群眾期待和訴求壓力。2020年以來，城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險（俗稱“惠民保”）蓬勃發(fā)展，因價格普惠、不限既往病史、與基本醫(yī)保相銜接、“互聯(lián)網(wǎng)+”參保便捷等特點，受到群眾歡迎。江蘇省在推出面向全省的商業(yè)補充醫(yī)療保險的基礎上，也有9個設區(qū)市推出了政府部門指導的地方性商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，在滿足群眾多樣化多層次醫(yī)療保障需求方面進行了率先探索。

筆者認為，發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險應考慮三個方面：①與基本醫(yī)療保險相銜接。引導商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品對基本醫(yī)保目錄外費用、高額自付費用以及重特大疾病醫(yī)療費用進行補充保障。②堅持“保本微利、規(guī)范監(jiān)管”，鼓勵支持價格適宜的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展。③堅持“政府引導、市場主導、自愿參保”的原則，充分調動商業(yè)保險機構運營產(chǎn)品的積極性，充分調動群眾自愿參保的主動性，更好地發(fā)揮商業(yè)補充醫(yī)療保險對醫(yī)療保障的多渠道籌資作用，以及對群眾醫(yī)療費用的分擔減負作用。

四是要平衡好人口流入地和流出地的關系，積極研究應對老齡化負擔。與其他社會醫(yī)療保險國家不同，我們還面臨著退休人員不繳費的問題。據(jù)統(tǒng)計，2020年，全國占職工醫(yī)保25%的退休人員，住院率達到36%，醫(yī)療費用占到職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費用的一半，醫(yī)?；鹈媾R的老齡化的壓力越來越大。

筆者認為，要按照《意見》中“研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策”的要求，主動積極應對老齡化負擔，可從三個方面考慮：①鞏固提升統(tǒng)籌層次。在全面做實市級統(tǒng)籌的基礎上，探索推進省級統(tǒng)籌，均衡地區(qū)負擔。如，福建等地率先建立了職工醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌調劑制度，并根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)、基金征收率等因素對省級調劑基金進行分配，平衡不同地區(qū)贍養(yǎng)比例差距，緩解人口流出地區(qū)退休人員比例高、人均醫(yī)療費用支出多的問題。②研究個人、政府等對退休人員繳費進行分擔的可行性，化解老齡化負擔，促進醫(yī)保基金可持續(xù)。③及時總結長期護理保險試點地區(qū)的經(jīng)驗，全面建立長期護理保險制度，為長期失能人員的基本生活照料和與其基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金服務保障。目前試點地區(qū)的醫(yī)?；鹑允情L期護理保險的主要籌資來源之一，長遠來看，建立獨立于醫(yī)?；鸬拈L期護理保險制度，一方面可以減少醫(yī)?；饘﹂L期護理保險基金的劃撥，另一方面可以大大減少失能人員醫(yī)療護理對醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?。

五是要平衡好當前和長遠的關系，促進醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋?。長期來看，包括醫(yī)療保險在內的社會保險基金面臨著通脹壓力和貶值風險。當前，養(yǎng)老保險基金投資運營穩(wěn)步推進，職工基本醫(yī)療保險基金累計結存在許多統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)目不小，建議探索保值增值的有效途徑。

筆者認為，醫(yī)療保險基金投資運營要把握兩個方面：①要確保安全性。在保障當期收支和留足風險儲備的前提下，可借鑒養(yǎng)老保險基金投資運營的經(jīng)驗，探索對醫(yī)療保險累計結存資金進行投資運營。投資方式上，可采取中長期定期存款、購買國債、科學搭配多種穩(wěn)健性投資工具組合等，確保醫(yī)保基金總體投資收益。②要推進治理創(chuàng)新。探索委托專業(yè)機構進行投資運營的模式。建立并完善投資運營法律體系和監(jiān)管機制，加強內部稽核，強化外部審計等監(jiān)督，提高基金投資運營的透明度，確保醫(yī)?；疬\行平穩(wěn)。