賈紅梅，柴麗萍，孔德華，于曉輝，康生朝△

1聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2武漢火神山醫(yī)院

由新型冠狀病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染造成的新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），因其傳播速度快，對廣大人民群眾的生命造成了嚴(yán)重威脅［1］。少數(shù)感染SARS-CoV-2的消化道惡性腫瘤患者除了對癥治療外，策略性綜合救治方案可對患者的康復(fù)發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)報道1例胰腺癌合并COVID-19的救治體會。

1 臨床資料

1.1 病史某患者，男，48歲，武漢居民，主訴“上腹部間斷性鈍痛4月余，外院檢查提示癌胚抗原（CEA）27.92 ng/mL，未行其他特殊檢查及治療，1月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，無發(fā)熱，自行口服“蜜煉川貝枇杷膏”，咳嗽未見緩解，腹痛逐漸加重，并出現(xiàn)皮膚黃染、納差、疲乏等癥狀。2020年2月13日在武漢某綜合醫(yī)院門診就診，胸部和腹部CT平掃提示：左肺下葉少許感染，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，雙上肺纖維增值灶，雙肺間質(zhì)性改變，心包局限少量積液，雙側(cè)胸腔少量積液，雙肺膨脹不全，肺內(nèi)多發(fā)低密度灶。腹膜后多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)及腫塊，與胰腺分界不清，考慮：1）腫瘤病變可能；2）膽囊結(jié)石；3）膽囊炎；4）盆腔少量積液。SARS-CoV-2核酸檢測陽性，胸部CT特征符合COVID-19診斷，于2020年2月26日轉(zhuǎn)入武漢火神山醫(yī)院感染六科一病區(qū)救治。

1.2 查體體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸24次/分，血壓135/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），指脈氧92%。體質(zhì)消瘦，精神極差，進(jìn)食較少，神志清，睡眠差，自覺氣短、干咳，全身皮膚完整，無破損，皮膚及鞏膜重度黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹膨隆，移動性濁音（+），全腹有明顯壓痛，以上腹部為主，無反跳痛，雙下肢呈凹陷性浮腫。

2 救治

2.1 治療給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧2～3 L/min，間斷面罩吸氧4～5 L/min，交替配合氧療。口服阿比多爾和磷酸奧司他韋聯(lián)合抗病毒，口服甘草酸二銨腸溶膠囊保護(hù)肝臟功能、強力枇杷露止咳；靜脈滴注莫西沙星抗感染及葡萄糖氯化鈉、維生素C等營養(yǎng)支持；肌肉注射杜冷丁止痛。

2.2 病情觀察及處理1）該患者入院時病情危重，故仔細(xì)觀察患者呼吸頻率、次數(shù)及口唇顏色、神志等來判斷有無呼吸困難情況，及時檢測動脈血氣，根據(jù)血氣分析和指脈氧數(shù)值調(diào)整吸氧濃度及方式。觀察患者尿量并準(zhǔn)確記錄，根據(jù)尿量合理安排輸液量及輸液順序，如輸出量與輸入量差異較大，及時匯報值班醫(yī)生給予對癥處理。2）該患者由于肝功能差，自覺腹脹、食欲差，存在嚴(yán)重消化不良癥狀，故護(hù)士每天仔細(xì)觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉，囑患者如發(fā)生嘔吐將頭偏向一側(cè)，防止誤吸，責(zé)任護(hù)士及值班護(hù)士及時清理患者嘔吐物，減少患者不良視覺刺激，并清潔口腔。如出現(xiàn)嘔吐和腹瀉，第一時間觀察嘔吐物和腹瀉物顏色、性狀和量，及時向主管醫(yī)師匯報并處理，床旁備好負(fù)壓吸引裝置。3）該患者入院后持續(xù)腹痛，且進(jìn)行性加重，每班護(hù)士認(rèn)真觀察患者腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及伴隨癥狀，及時應(yīng)用疼痛數(shù)字評價量表進(jìn)行評分，分值1～3分協(xié)助患者屈膝側(cè)臥位以減輕疼痛；4～6分及時安慰患者，以聊天、看書、聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移注意力并配合屈膝側(cè)臥位減輕疼痛；分值7～10分給予藥物止痛，觀察藥物止痛效果［2］并記錄于護(hù)理記錄單，根據(jù)疼痛評分及時進(jìn)行疼痛評估。

2.3 感控處理病房及走廊每日2次含氯消毒液1000 mg/L空氣噴霧消毒；每日2次紫外線燈照射消毒，每次40 min，空氣凈化消毒機24 h持續(xù)凈化空氣；病區(qū)內(nèi)桌椅、治療車及地板每日2次含氯消毒液1000 mg/L網(wǎng)格式擦拭；每班清理病室及走廊垃圾，醫(yī)療垃圾與廚余垃圾分別放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋1/2滿，封閉袋口，用一次性結(jié)扎帶打鵝頸結(jié)綁扎，標(biāo)注科室、垃圾種類、日期及時間，用含氯消毒液1000 mg/L噴灑消毒打包好的垃圾外包裝，投放到指定垃圾桶；做各項治療前后均進(jìn)行手消毒，進(jìn)出病房及時關(guān)閉房門保證室內(nèi)有效負(fù)壓＞5 pa。

2.4 體位護(hù)理該患者由于胰腺癌并多臟器轉(zhuǎn)移、營養(yǎng)不良、全身微循環(huán)障礙，出現(xiàn)了胸腔、腹腔及心包積液，雙下肢浮腫，故患者采取半臥位，床頭抬高30～40°，患者伴有咳嗽，故協(xié)助患者翻身叩背每2 h 1次，每次10～15 min，利于痰液咳出。腹痛時協(xié)助患者屈膝側(cè)臥位，間斷性抬高雙下肢以減輕水腫。

2.5 飲食指導(dǎo)該患者食欲差，大便少，故給予清淡易消化普食，避免辛辣刺激飲食，配餐時選擇患者喜愛的食物，并選擇適宜的蔬菜、水果，促進(jìn)各種營養(yǎng)均衡吸收［3］。備好餐桌方便患者用餐，飯前免洗手酒精消毒液清洗患者雙手，提供良好的就餐環(huán)境。記錄進(jìn)食量，觀察有無進(jìn)食后消化不良情況。

2.6 皮膚護(hù)理該患者皮膚及鞏膜重度黃染，伴局部皮膚瘙癢，護(hù)士關(guān)注患者血清膽紅素指標(biāo)，及時剪短患者指甲，以免瘙癢時抓撓皮膚導(dǎo)致破損，皮膚瘙癢時協(xié)助患者用溫水擦拭，避免用肥皂、沐浴液等加重皮膚瘙癢的物品，協(xié)助患者更換純棉病員服［4］。含氯消毒濕巾床單元整理，每日2次，保證床單元清潔，平整無碎屑。

2.7 用藥指導(dǎo)告知患者藥物名稱、主要作用、不良反應(yīng)及注意事項。配發(fā)藥物前徹底消毒雙手，嚴(yán)格按醫(yī)囑每頓小包裝分裝藥品，按時按頓發(fā)放，指導(dǎo)患者飯后溫開水服藥，最后服用止咳糖漿，服后半小時忌大量喝水，以免影響藥效，服藥過程中注意觀察患者有無不良反應(yīng)。

2.8 心理護(hù)理該患者入院后情緒不穩(wěn)定，雖然暫時未告知患者胰腺癌病情，但患者得知患COVID-19后產(chǎn)生恐懼感和瀕死感。護(hù)士主動與患者交流，仔細(xì)觀察患者言行舉止，當(dāng)患者不便言語時護(hù)士通過肢體撫觸來調(diào)動患者的主觀思維，維持平和心態(tài)［5］，放松患者情緒，消除恐懼感，建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時找出存在和潛在的心理問題，針對不同層次的心理問題給予相對應(yīng)的心理干預(yù)措施［6］。耐心傾聽患者主訴，理解患者不良情緒，向患者講解COVID-19的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方案、護(hù)理方法及防護(hù)措施，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病，減輕其思想負(fù)擔(dān)，并與患者分享COVID-19治愈出院的成功病例，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心［7］。讓患者感受到關(guān)愛，從而改善患者情感狀況，實現(xiàn)情感護(hù)理的最優(yōu)化［8-9］。

2.9 健康指導(dǎo)住院期間為患者講解COVID-19的臨床表現(xiàn)、傳播途徑、易感人群、預(yù)防及治療等相關(guān)知識，教會患者正確洗手和戴口罩，指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉，保持積極、樂觀的心態(tài)。出院后定點隔離，隔離期間測量體溫，如有疑問和不適及時微信或電話咨詢醫(yī)護(hù)人員，同時規(guī)律作息，加強營養(yǎng)，充分休息，適當(dāng)鍛煉，做好自我防護(hù)。

3 結(jié)果

該患者經(jīng)過抗病毒、保肝、抗感染、支持、吸氧及全面精細(xì)的護(hù)理，5天后咳嗽消失，胸部CT提示COVID-19達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，但腹脹加重，黃疸加深。患者情緒穩(wěn)定，進(jìn)食較前增加，小便正常，大便少，全身皮膚無潰爛，無褥瘡，雙下肢浮腫較前減輕。由于武漢火神山醫(yī)院是COVID-19專科醫(yī)院，胰腺癌及其所致膽道梗阻無法得到有效治療，故患者出院隔離期滿后轉(zhuǎn)入武漢腫瘤?？漆t(yī)院就診。

4 討論

SARS-CoV-2具有人群易感性、傳播迅速等特點，導(dǎo)致患者在生理及心理上存在雙重考驗。同時，一部分患者在確診COVID-19的同時已患某些疾病，如腫瘤也隨之確診，加重了病情發(fā)展［10］，對于這部分患者，優(yōu)質(zhì)和高效的護(hù)理對疾病的治療和預(yù)后至關(guān)重要。

本文報道的是1例胰腺癌合并COVID-19病例，在確診COVID-19的同時，發(fā)現(xiàn)胰腺癌已出現(xiàn)眾多并發(fā)癥，病情危重。而COVID-19重癥患者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至死亡［11］。因此患者入院后，我們密切監(jiān)測患者生命體征、尿量等變化，加強呼吸道、皮膚、體位護(hù)理，避免病情加重及繼發(fā)感染。同時關(guān)注血常規(guī)、凝血、血氣分析等檢驗結(jié)果，觀察病情變化。給予藥物治療后患者干咳癥狀逐漸緩解，但仍腹痛，故仔細(xì)詢問患者主訴和全面查體，密切關(guān)注消化道癥狀變化情況。此外，營養(yǎng)是治療的基礎(chǔ)，COVID-19患者存在全身炎癥反應(yīng)，機體處于高代謝狀態(tài)［12］，同時腫瘤又是消耗性疾病，因此，對該患者營養(yǎng)狀況的評估及改善至關(guān)重要［13］。有研究對COVID-19患者的言行特點分析表明，患者主要有對病情進(jìn)展、治療效果、重復(fù)感染等的擔(dān)心、焦慮和恐懼［14］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)COVID-19疫情流行期間腫瘤患者焦慮明顯，甚至出現(xiàn)抑郁［15-16］，對抑郁癥患者家屬進(jìn)行心理干預(yù)有利于改善患者負(fù)性情緒，緩解患者病情［17］。該患者確診后存在明顯恐懼心理，因此，醫(yī)護(hù)人員暫時未告知患者胰腺癌晚期病情，在出現(xiàn)嚴(yán)重心理問題前及時評估患者心理狀況，對患者進(jìn)行關(guān)于COVID-19相關(guān)知識的教育學(xué)習(xí)，與患者討論診療、護(hù)理方案［18］，得到患者的理解和認(rèn)可，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，提高了患者積極配合治療與護(hù)理的依從性。救護(hù)環(huán)節(jié)緊密連續(xù)，配合抗病毒、保肝、抗感染、吸氧等個體化治療，患者生命體征正常、營養(yǎng)狀態(tài)改善，情緒穩(wěn)定、心理恐懼消失，未出現(xiàn)褥瘡等繼發(fā)性病變，5天后行胸部CT檢查符合COVID-19治愈標(biāo)準(zhǔn)［19］，待患者出院隔離觀察期滿后轉(zhuǎn)入武漢腫瘤?？漆t(yī)院就診。

該患者盡管屬胰腺癌晚期，但經(jīng)過積極對癥治療及優(yōu)質(zhì)的綜合護(hù)理，COVID-19在短期內(nèi)治愈，其中高效、綜合、優(yōu)質(zhì)的整體救護(hù)工作發(fā)揮了重要作用。因此，對于腫瘤合并COVID-19的特殊患者除制定個體化治療方案外，策略性整體救護(hù)方案、科學(xué)的計劃救護(hù)路徑、完善的綜合護(hù)理措施及積極主動的心理護(hù)理是影響患者療效及預(yù)后的重要因素，值得在臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用［20］。