陳明歌，劉松江

1黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科

胃癌是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤［1］，我國發(fā)病例數(shù)約占全球總數(shù)的42%，近年來得益于公益性惡性腫瘤篩查的普及和人民健康意識水平的提高，我國胃癌的世界人口年齡標準化（世標）發(fā)病率和死亡率呈平緩下降趨勢，但我國胃癌人群世標發(fā)病率和死亡率仍為全球世標人群發(fā)病率和死亡率的2倍，嚴重危害國民健康［2-3］。早期胃癌以胃痛、胃脹、惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，與消化道常見疾病類似，難以引起患者重視，待確診時已錯失最佳治療時間，5年生存率不足30%［4］。中醫(yī)藥辨證論治的臨床治療方式能夠靈活配合現(xiàn)代醫(yī)學治療手段，提高短期療效和遠期生存率，是胃癌不可或缺的治療手段［5-6］。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》［7］中記載：“胃病者，腹?脹，胃脘當心而痛”“飲食不下，隔塞不通，邪在胃脘”，根據(jù)臨床表現(xiàn)和古代醫(yī)籍描述，胃癌可歸于“伏粱”“胃脘痛”“嘔吐”“反胃”“積聚”等范疇［8］，以正氣虧虛、痰濕停滯、瘀毒內(nèi)生為主要病機特點，扶正祛邪為其治療大法。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》［9］中記載“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……而辛香理氣、辛柔和血之法實為對待必然之理”，明確了“初病在經(jīng)、久病入絡(luò)”的概念，并提出理氣和血的治療大法，對胃癌的中醫(yī)藥治療具有重要指導意義。

1 “初病在經(jīng)、久病在絡(luò)”的理論發(fā)展

“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”是歷代醫(yī)家在千年的臨床實踐中摸索總結(jié)出的醫(yī)學理論，闡明了疾病的發(fā)展趨勢，早在《靈樞·終始》篇中就有“久病者，邪氣入深……必先調(diào)其左右，去其血脈，針道畢矣”的類似記載，其中“經(jīng)”可看作人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中貫穿上下的主要路徑，“絡(luò)”可指縱橫交錯于主要路徑周圍的輔路，邪氣停于絡(luò)脈，阻滯氣血津液運行，必得刺其左右支絡(luò)，使氣血通暢而后驅(qū)邪外出，故《靈樞·經(jīng)脈第十》篇中曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生、處百病、調(diào)虛實，不可不通?！倍髲堉倬袄^承并發(fā)展了“久病入絡(luò)”的學術(shù)思想，開創(chuàng)了以蟲類藥辛溫通絡(luò)的治療大法，如鱉甲煎丸、大黃?蟲丸治療“瘧母”“干血癆”等，對后世影響深遠［10］。

至清代，葉天士基于“氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，故血后病也?！保?1］，總結(jié)出氣病與血病有先后傳變次序的規(guī)律，并提出“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入血”“其初在經(jīng)在氣，其久在絡(luò)在血”的學術(shù)思想。經(jīng)絡(luò)是氣血運行、聯(lián)系臟腑和體表及全身各處的通道，氣血津液運行其中，葉天士提出“經(jīng)主氣，血主絡(luò)”的主張用以闡釋“久病入絡(luò)”的機理，其內(nèi)涵主要包括［12］：其一，營氣行于經(jīng)中，血液充盈絡(luò)脈，“氣為血之帥”，血液流動主要依賴經(jīng)氣的推動，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣病日久則影響血液的正常生理功能；其二，氣能生血，營氣是機體化生血液的主要成分，同時水谷精微轉(zhuǎn)化為血液離不開氣化作用，血能載氣，氣依賴于血的運載輸布全身，氣血相連，經(jīng)絡(luò)相通，自外而入的邪氣可由體表絡(luò)脈傳入經(jīng)臟，內(nèi)生之邪也可自體內(nèi)經(jīng)臟傳入絡(luò)脈；其三，絡(luò)脈輸布全身，構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)，分支細小眾多，且不與經(jīng)脈共同參與循環(huán)流轉(zhuǎn)，因此絡(luò)脈具有易于郁滯的特點，經(jīng)臟久病，傳入血絡(luò)，易致絡(luò)脈輸布功能失常，導致產(chǎn)生氣滯、痰濕、瘀血等病變。

2 “初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”與胃癌的發(fā)病

胃癌目前尚無明確的發(fā)病機制，既往研究顯示胃癌的發(fā)生與幽門螺旋桿菌感染、飲食、吸煙、環(huán)境、遺傳等因素密切相關(guān)［13-14］，正常胃黏膜在各種致癌因素的作用下發(fā)生腸化生、異型增生，最終進展為癌，從無形之邪轉(zhuǎn)化為有形之證，與“初病脹痛無形，久則形堅似?！钡募膊√卣黝愃啤Ｎ赴┌l(fā)展初期多見胃痛、胃脹、惡心嘔吐癥狀，病情較輕較淺且病位局限，后期腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移出現(xiàn)大肉枯槁、氣血虧虛的臨床表現(xiàn)，符合葉天士“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”的病機特點。

中醫(yī)認為胃癌的病因不外乎外感六淫、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、正氣不足4個方面，外感邪氣沿經(jīng)絡(luò)傳入臟腑，如感染幽門螺旋桿菌，其性濕熱重濁［15］，難以根治，盤踞胃腑，阻礙氣機，久而耗氣傷陰，陰虛火旺，煉液成痰，痰瘀互結(jié)，終成有形之積聚；素來情志不遂，多思憂慮，或稟性暴躁，肝火亢盛，致使肝氣不疏橫逆犯胃，導致氣機受阻，久則氣滯血瘀，形成腫塊，如《類證治裁·郁證》［16］記載：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血”；暴飲暴食，無有節(jié)制，或嗜食辛辣油膩，煙熏鹽烤之品，損傷脾胃，受納失司，胃失和降，氣機升降失常，濕濁內(nèi)生，留滯中焦，久則血絡(luò)瘀滯，形成積聚；素體稟賦不足，脾胃虛弱，或過勞傷脾，致使中焦氣化無權(quán)，氣機不暢，水谷不化，血行受阻，瘀結(jié)成塊。

綜上所述，胃癌的主要病機是由于多種致病邪氣損傷脾胃，運化失司，升降失常，導致“經(jīng)主氣，血主絡(luò)”的生理功能失調(diào)，氣滯、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物相互搏結(jié)，日久癌腫內(nèi)生。

此外，“陽明者，十二經(jīng)脈之長也”，胃為氣血生化之源，后天之本，經(jīng)脈體長，上至額顱，下抵脛足，氣血充盛，如《素問·五臟生成篇》載：“胃者，水谷之海，六府之大原也……是以五臟六腑之氣皆出于胃?！保?7］而絡(luò)脈從胃經(jīng)支出，溝通表里上下，氣血津液經(jīng)細小絡(luò)脈網(wǎng)滲灌濡養(yǎng)周身臟腑腠理。邪入陽明，陽明為水谷之海，亦為“藏污納垢”之所，痰飲、食積、瘀血等膠著難解，癌毒始生，病變局限在胃，此為“初病在經(jīng)在氣”；而后“凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡(luò)自痹”，病程日久，癌毒入絡(luò)，與氣血相搏結(jié)，絡(luò)脈壅滯，不通則痛，此為“久痛入絡(luò)”；最終癌毒經(jīng)絡(luò)脈流竄，傳舍于臟腑四肢筋骨，如癌毒經(jīng)“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！眰魃嵊诟危?jīng)“足陽明之正，上至髀，入于腹里。”傳舍于腹，經(jīng)“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺?！眰魃嵊诜危盎舳蝗?，息而成積”。

3 “初病在經(jīng)、久病入絡(luò)”指導治療

葉天士提出“通血脈，攻堅壘，佐以辛香行氣，是絡(luò)病大旨”，結(jié)合上述胃癌病機，治療當以理氣健脾，活血通絡(luò)為基本原則?！杜R證指南醫(yī)案·不食》載：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也”，說明固護胃氣為治療百病之基礎(chǔ)，而胃癌的發(fā)生以脾胃虛弱、運化失司為本，治療當以健脾益氣藥為主，如黃芪、人參、太子參、白術(shù)、炙甘草等，脾胃運化功能正常則可受納腐熟水谷，精氣有所生，經(jīng)氣充盛推動血絡(luò)運行流暢，壅滯自消，如《景岳全書》載：“氣血不虛不滯，虛則無有不滯也?！保?8］

脾胃運化失常，津液難以輸布而化生痰濕，痰濕后又阻于絡(luò)脈，既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，故健脾益氣的同時也要注意燥濕化痰，可選用蒼術(shù)、茯苓、佩蘭、砂仁、白豆蔻等行氣健脾、燥濕化痰之品，《世補齋醫(yī)書》記載：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之動濕也，茯苓又可以行濕?！保?9］

“數(shù)年痛必入絡(luò)，治在血中之氣”，疼痛貫穿胃癌病程始終，初期正邪相爭，氣機不暢，不通則痛，久病正虛邪實，氣血不足，無以濡養(yǎng)，不榮則痛，“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”，氣血相依，經(jīng)絡(luò)相連，循環(huán)一體，故治療要兼顧理氣活血、養(yǎng)血補虛，可用橘皮、佛手、木香、香附等理氣調(diào)中、行氣止痛之品及雞血藤、當歸、川芎、延胡索、莪術(shù)、牛膝等補血活血、通經(jīng)止痛之品。上述藥物多辛香燥烈，對于胃陰不足者要注意配伍、謹慎使用，防止陰液枯竭。

對于久病沉疴者，可適當選用蟲類藥，葉天士稱其具有“追拔沉混氣血之邪”的作用，蟲類藥為血肉有情之品，功擅走竄，如?蟲、土鱉蟲、水蛭、虻蟲、穿山甲、蜂房、地龍、全蝎、蜣螂等破血逐瘀、軟堅散結(jié)之品，吳鞠通言“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破”。而蟲類藥效力強、藥力猛，對于邪盛正衰、正氣虧虛者應配合扶助正氣、固本培元之品，以免攻伐太過，正氣消殘。

“未病先防，已病防變，瘥后防復”，胃癌的治療強調(diào)防治結(jié)合?！端貑枴り庩枒蟠笳撈分性疲骸吧浦握咧纹っ?，絡(luò)脈分為“陰絡(luò)”和“陽絡(luò)”，“陽絡(luò)”浮于體表軀殼之下，“為肌肉、皮膚之脈絡(luò)”，即浮絡(luò)、孫絡(luò)，“陰絡(luò)”深隱于體內(nèi)，“為臟腑油膜之脈絡(luò)”。疾病初期，邪氣侵襲體表陽絡(luò)，可見營衛(wèi)氣血運行失常，此期應祛邪通絡(luò)，防止邪氣由淺入深、由外向內(nèi)傳變。而臟腑之“陰絡(luò)”曲折迂回，為隱而不現(xiàn)之絡(luò)，待“久病入絡(luò)”時臟腑已由功能性病變向器質(zhì)性損傷轉(zhuǎn)變［20］，已成沉疴頑疾，纏綿難治。因此胃癌高風險人群要定期篩查，盡早干預；出現(xiàn)胃癌前病變時要積極干預，延緩進展步伐；發(fā)病后要全面治療，避免復發(fā)轉(zhuǎn)移。

4 典型病例

案某患者，男，63歲，因胃痛1年余就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為胃癌，建議手術(shù)治療，后于2020年12月7日行胃全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理及免疫組化提示：浸潤潰瘍型中低分化管狀腺癌，漿膜側(cè)侵及漿膜下，小彎側(cè)侵出胃壁肌層，累及脂肪組織，淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移癌13/27，3b組另見1癌結(jié)節(jié)；IHC：c-erbB-2（++），ck（+），vimentin（部分+），CMET（+）。出院后未行相關(guān)放化療及靶向治療，定期復查。患者于2021年1月25日就診于當?shù)蒯t(yī)院復查，消化系統(tǒng)彩超提示：脂肪肝，腹水（少量），肝內(nèi)多發(fā)實性占位（轉(zhuǎn)移），肝右后葉囊性占位，膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，脾、胰未見異常。血常規(guī)提示輕度貧血，余未見明顯異常。既往高血壓病史5年，吸煙史40年。因患者對化療及靶向治療存在恐懼心理，遂來我院尋求中醫(yī)藥治療。一診：患者形體略瘦，神疲乏力，面色萎黃，反酸，呃逆，食欲不佳，納差，大便黏，小便可，眠可，舌淡暗苔薄舌體略大，脈沉細尺脈弱。診斷：胃癌，辨證：脾胃虛弱型。治法：補氣養(yǎng)血，健脾通絡(luò)。方用固本通絡(luò)湯加減：黃芪40 g，太子參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，煅瓦楞子20 g，柴胡15 g，酒白芍15 g，白英15 g，莪術(shù)15 g，佛手15 g，白豆蔻15 g，佩蘭15 g，鱉甲30 g，土鱉蟲15 g，延胡索25 g，大腹皮30 g，甘草5 g。7劑，姜棗水煎服，每日1劑早晚分服，囑患者禁食辛辣刺激等油膩發(fā)物，戒煙。二診：患者自覺呃逆次數(shù)減少，反酸未見好轉(zhuǎn)，食欲改善，乏力略減輕，雙下肢無力感，舌淡苔薄白舌體略大，尺脈略弱，原方加旋覆花15 g、代赭石15 g、牛膝15 g，加強降逆化痰、理氣和胃作用，牛膝兼顧引藥下行、培補肝腎之功。14劑，姜棗水煎服，每日1劑早晚分服。三診：患者自覺反酸、呃逆好轉(zhuǎn)，納可，大便可，乏力減輕，體質(zhì)量增加1 kg，面色略暗，舌淡苔薄白，脈細略沉尺脈略弱，上方去煅瓦楞子、代赭石，加砂仁15 g，雞血藤25 g，女貞子30 g，增強理氣化濕、活血通絡(luò)、補腎固本之功。14劑，姜棗水煎服，每日1劑早晚分服。隨訪：患者近半年來堅持服藥，以黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓、延胡索、土鱉蟲、莪術(shù)等理氣健脾、活血通絡(luò)藥為主，并隨證加減，諸癥好轉(zhuǎn)，后定期復查，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)未見明顯進展，病情穩(wěn)定。

5 總結(jié)

臨床實踐中，在葉天士“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”理論指導下，胃癌的中醫(yī)藥治療取得了一定療效，但胃癌病機復雜，千變?nèi)f化，各不相同，必經(jīng)細細查問病史，四診合參，才能準確辨證，遣方用藥。此外，對于活血化瘀藥可能促進腫瘤患者發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的相關(guān)實驗和臨床研究尚未得到統(tǒng)一結(jié)論，既往研究發(fā)現(xiàn)血瘀證的實質(zhì)是機體內(nèi)部微循環(huán)供氧障礙，導致血液發(fā)生高黏變化，而活血化瘀藥能夠改善微循環(huán)，降低血液黏稠度，避免腫瘤細胞在血液中的停聚、增殖，減少血行轉(zhuǎn)移起抗癌作用［21-22］，但這一研究尚缺乏足夠的臨床研究佐證，故臨床治療中應在中醫(yī)辨證論治原則的指導下，動態(tài)觀察患者疾病進展階段不同的證候特點，謹慎靈活應用，才能取得令人滿意的療效。