盧東榮 徐 倩 劉志輝 郭衛(wèi)真 劉 玥 李丹華

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)科，廣東 廣州 510405）

臨床微生物檢驗(yàn)由于其知識(shí)體系涵蓋基礎(chǔ)、臨床及預(yù)防醫(yī)學(xué)等多學(xué)科范疇，涉及知識(shí)面廣，臨床實(shí)踐性強(qiáng)，是教學(xué)工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。特別是近年來(lái)感染性疾病發(fā)病率居高不下、臨床感染菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率不斷攀升，上述臨床問(wèn)題的出現(xiàn)不但給臨床微生物檢驗(yàn)工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，也給臨床微生物檢驗(yàn)教學(xué)工作提出新的要求[1]。在8周微生物實(shí)習(xí)期間，在新形勢(shì)下，注重生物安全和個(gè)人防護(hù)，盡力為學(xué)生們創(chuàng)造良好的實(shí)習(xí)環(huán)境使其理論與實(shí)踐相結(jié)合，加強(qiáng)動(dòng)手能力的培養(yǎng)，以便適應(yīng)日后繁忙的臨床工作的需要。為了使微生物實(shí)習(xí)的學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的結(jié)合，完成微生物實(shí)驗(yàn)室的實(shí)踐，順利通過(guò)操作技能和理論知識(shí)的考核，成為優(yōu)秀的實(shí)驗(yàn)室人才，筆者將近10多年的教學(xué)工作總結(jié)分析如下。

1 制定規(guī)范化的微生物室?guī)Ы棠Ｊ?/h2>

統(tǒng)一規(guī)范化實(shí)習(xí)帶教模式的缺失是當(dāng)前多數(shù)微生物室實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀，盡管學(xué)校每年都制訂了微生物專業(yè)學(xué)生的實(shí)習(xí)手冊(cè)，但未能很好地全面實(shí)施，由于各單位實(shí)習(xí)條件不同導(dǎo)致實(shí)習(xí)帶教的效果存在差異。我們認(rèn)為，應(yīng)參考借鑒一些有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的大專院校的實(shí)習(xí)帶教過(guò)往經(jīng)驗(yàn)，建立一套規(guī)范化的帶教體系，既符合教學(xué)大綱要求又能從實(shí)際出發(fā)，如制訂出各項(xiàng)相應(yīng)的規(guī)章制度、明細(xì)化微生物室實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間的必達(dá)到的要求和學(xué)習(xí)具體內(nèi)容、每周講小課所學(xué)知識(shí)溫故知新、以考促學(xué)安排離開(kāi)前考試等，將這些內(nèi)容文字化、格式化并切實(shí)執(zhí)行。微生物實(shí)驗(yàn)室一般按工作進(jìn)程分工需要可分為標(biāo)本簽收、編號(hào)、各類標(biāo)本接種、革蘭氏染色、抗酸染色、血液培養(yǎng)、培養(yǎng)出細(xì)菌的分離鑒定、藥敏試驗(yàn)、結(jié)果報(bào)告、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、培養(yǎng)基制備等多個(gè)崗位，經(jīng)驗(yàn)豐富、理論扎實(shí)是選定帶教老師必要條件，展開(kāi)一對(duì)一帶教模式。應(yīng)以提問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法模式，多以提問(wèn)的形式取代傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方法，使學(xué)生加深印象對(duì)所學(xué)融會(huì)貫通，此方法在國(guó)外醫(yī)學(xué)教學(xué)中已得到廣泛應(yīng)用，此教學(xué)法以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，把問(wèn)題交給學(xué)生，使學(xué)生主動(dòng)思考問(wèn)題，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，有利于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析和解決問(wèn)題的能力以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力。在微生物實(shí)習(xí)過(guò)程中，帶教老師要側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，盡可能多地提供動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，在經(jīng)過(guò)反復(fù)考察后放手給學(xué)生單獨(dú)干，但同時(shí)也要做好指導(dǎo)和監(jiān)督工作，要做到回頭看，如對(duì)前一天接種的標(biāo)本進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，有無(wú)分出單個(gè)菌落、分區(qū)劃線是否合理明顯，能否做到接種菌落數(shù)量分區(qū)遞減。另外每周安排講小課，講課內(nèi)容包括前沿知識(shí)、論文選題、如何寫作、統(tǒng)計(jì)方法、生物安全、穿戴防護(hù)用具實(shí)際操作等；也包括一些傳統(tǒng)經(jīng)典知識(shí)點(diǎn)如常用革蘭氏、抗酸染色方法原理操作、各類標(biāo)本的采集編號(hào)和接種、溫故知新基礎(chǔ)理論知識(shí)、細(xì)菌的初步鑒定、描述菌落在平板上的形態(tài)特征、染色后在顯微鏡油鏡下的形態(tài)描述、傳統(tǒng)細(xì)菌手工生化方法鑒定、K-B法藥敏試驗(yàn)、結(jié)果報(bào)告解讀、各類培養(yǎng)基的配制方法、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、微生物室內(nèi)質(zhì)控的方法；一些常用必用的微生物鑒定輔助試驗(yàn)，如血漿凝固酶試驗(yàn)、觸酶試驗(yàn)、氧化酶試驗(yàn)、衛(wèi)星現(xiàn)象、CAMP試驗(yàn)、VP試驗(yàn)等。授課內(nèi)容須經(jīng)全組人員商榷后共同制定，由理論扎實(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富的教師主講，保存教材，為更好地積累教學(xué)素材作準(zhǔn)備。實(shí)習(xí)結(jié)束前安排理論和操作考試，從已有題庫(kù)中隨機(jī)抽取題答卷作為理論考，操作考則給一株未知菌讓學(xué)生用手工生化方法鑒定到種，并且K-B法做藥敏試驗(yàn)，寫出試驗(yàn)報(bào)告做好考核記錄并存檔。通過(guò)定期收集學(xué)生的意見(jiàn)反饋以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶教中的問(wèn)題和不足，為日后進(jìn)一步改進(jìn)帶教方法作準(zhǔn)備。

2 重視崗前培訓(xùn)

教學(xué)醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室臨床送檢標(biāo)本量大，工作任務(wù)繁雜多變。在實(shí)習(xí)生進(jìn)崗之初，規(guī)范系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)既是保證實(shí)習(xí)教學(xué)效果的前提，也是保障醫(yī)療安全的前提。而現(xiàn)有教學(xué)模式往往僅注重專業(yè)知識(shí)技能的培訓(xùn)，而對(duì)生物安全相關(guān)培訓(xùn)較為薄弱[2]。所有實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入微生物室工作前，崗前培訓(xùn)授課必不可少，課后簽字并存檔。主要內(nèi)容包括：介紹微生物實(shí)驗(yàn)室的現(xiàn)狀、生物安全體系、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、著裝要求、妝容要求、檢測(cè)范圍等，使實(shí)習(xí)生對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室有感性認(rèn)識(shí)，消除緊張害怕心理。介紹生物安全的相關(guān)知識(shí)，在細(xì)菌病毒相對(duì)集中的地方，人為失誤、儀器使用不當(dāng)、錯(cuò)誤實(shí)驗(yàn)技術(shù)、粗心大意會(huì)造成實(shí)驗(yàn)室中的感染事件、傷害、生物泄漏。所以要求微生物室的學(xué)生提高警惕，時(shí)刻牢記有菌觀念，無(wú)菌操作，做好自身的保護(hù)，把降低感染的風(fēng)險(xiǎn)放在首位，還要確保不污染周圍環(huán)境，如果標(biāo)本泄漏，如何啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，把污染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。在新形勢(shì)新環(huán)境的特定條件下，更應(yīng)重視生物安全和個(gè)人防護(hù)的培訓(xùn)，做到對(duì)人對(duì)己負(fù)責(zé)，例如給實(shí)習(xí)生演示如何正確穿戴脫防護(hù)服、護(hù)目鏡，講解標(biāo)本泄漏處理流程、銳器傷的處理流程、氣溶膠的處理、個(gè)人防護(hù)裝置的正確合理配置與使用、菌毒株的使用與管理、醫(yī)療廢棄物的處置與管理等。可讓實(shí)習(xí)生在入崗前先閱讀檢驗(yàn)項(xiàng)目和儀器的SOP文件、試驗(yàn)原理、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，對(duì)即將到來(lái)的工作有提前認(rèn)知，這樣能使他們更快地融入角色適應(yīng)工作環(huán)境。介紹微生物實(shí)驗(yàn)室的現(xiàn)用電腦操作系統(tǒng)，教會(huì)一些使用技巧，如標(biāo)本接收、編號(hào)、錄入、查漏等功能。舉例說(shuō)明什么標(biāo)本可以拒收，對(duì)不符合要求的標(biāo)本用規(guī)范的言語(yǔ)用詞與臨床科室做好溝通說(shuō)明，給予正確的指引，及時(shí)做好記錄工作。通過(guò)親身操作使用生物安全柜和超凈工作臺(tái)，初步建立無(wú)菌觀念，這是做好臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)的第一步[3]。

3 著重對(duì)實(shí)踐能力的提升

臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)是一門操作性、技術(shù)性、經(jīng)驗(yàn)性都很強(qiáng)學(xué)科。盡管自動(dòng)化儀器設(shè)備在微生物室已得到了普遍的使用，但是標(biāo)本在上機(jī)器前仍然需要大量的人工操作、輔佐試驗(yàn)。操作的正確性及熟練程度決定著檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性及工作效率[4]。例如接種標(biāo)本能分離出單一個(gè)菌落，就能及時(shí)上自動(dòng)化儀器做進(jìn)一步鑒定藥敏，第一時(shí)間發(fā)出報(bào)告。在微生物學(xué)檢驗(yàn)中形態(tài)學(xué)如菌落平板上形態(tài)、細(xì)菌鏡下染色形態(tài)判斷非常關(guān)鍵，需要實(shí)習(xí)生反復(fù)練習(xí)不斷積累，涂片、革蘭氏染色、閱片是實(shí)習(xí)生必不可少的基本功訓(xùn)練。要求實(shí)習(xí)生掌握從標(biāo)本登記、正確選擇培養(yǎng)基接種、到細(xì)菌涂片、染色、顯微鏡檢查這一過(guò)程。懂得用文字描述細(xì)菌染色的顯微鏡下形態(tài)特征和平板上的菌落特征，懂得區(qū)分普通常見(jiàn)細(xì)菌平板上菌落的特征。同時(shí)要求學(xué)生掌握血漿凝固酶試驗(yàn)、衛(wèi)星試驗(yàn)、氧化酶試驗(yàn)、觸酶試驗(yàn)、血清凝集試驗(yàn)、CAMP試驗(yàn)、VP試驗(yàn)、K-B法藥敏試驗(yàn)。對(duì)于微生物質(zhì)譜儀、自動(dòng)微生物鑒定藥敏系統(tǒng)、血培養(yǎng)系統(tǒng)、自動(dòng)染片機(jī)，要求實(shí)習(xí)生掌握其基本原理、注意事項(xiàng)，熟練操作。除了能熟練處理臨床標(biāo)本，還要求實(shí)習(xí)生參與高壓消毒滅菌、染液的配制、培養(yǎng)基的制備、院內(nèi)感控指標(biāo)檢測(cè)等工作。此外，還可設(shè)計(jì)一個(gè)臨床標(biāo)本，讓實(shí)習(xí)生完成一個(gè)完整的標(biāo)本檢測(cè)，如通過(guò)一個(gè)報(bào)陽(yáng)的血培養(yǎng)標(biāo)本，對(duì)實(shí)習(xí)生的涂片轉(zhuǎn)種、危急值報(bào)告、鑒定藥敏等技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行全面考核[5]。同時(shí)也考核革蘭染色包括涂片厚薄、染色的步驟、染液的用量、顯微鏡的使用、染色結(jié)果的判斷等；藥敏試驗(yàn)K-B法包括藥敏紙片的準(zhǔn)備、菌液濁度的調(diào)節(jié)、細(xì)菌涂抹方法、藥敏紙片的間距、細(xì)菌的厚度、抑菌圈測(cè)量等[6]。臨床實(shí)習(xí)是從理論到實(shí)踐的重要橋梁，不僅鞏固了專業(yè)理論知識(shí)，而且強(qiáng)化了檢驗(yàn)操作技術(shù)，為盡快適應(yīng)檢驗(yàn)工作奠定基礎(chǔ)，所以實(shí)習(xí)的考核非常重要[7]。所以經(jīng)過(guò)8周的微生物實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)生不僅可以熟悉自動(dòng)化設(shè)備的操作程序和注意事項(xiàng)，而且還要熟練掌握傳統(tǒng)的細(xì)菌手工生化鑒定方法，以便更好地適應(yīng)各級(jí)醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室的工作需要。

4 突出質(zhì)量控制的意義

臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的核心問(wèn)題是檢驗(yàn)質(zhì)量。質(zhì)量控制包括前、中、后質(zhì)量控制分析，是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，某一環(huán)節(jié)出錯(cuò)都將會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果的正確性、準(zhǔn)確性，影響患者的疾病診療的整個(gè)過(guò)程。因此，必須強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生的全面質(zhì)量控制意識(shí)，這包括3個(gè)方面：

4.1 分析前的質(zhì)控 分析前的質(zhì)量控制是最重要的，其包括醫(yī)生對(duì)微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目的熟知程度，患者有無(wú)提前準(zhǔn)備、配合程度，正確規(guī)范采集的標(biāo)本、準(zhǔn)確的標(biāo)識(shí)、運(yùn)送保存得當(dāng)，如合格留取的痰標(biāo)本、血培養(yǎng)采集的血夠量、采血時(shí)機(jī)、留取中段尿標(biāo)本前是否有清潔外陰等這些因素都將影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.2 在分析過(guò)程中進(jìn)行質(zhì)量控制 采用ATCC標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制菌株每月對(duì)各種試劑、染液、平板培養(yǎng)基、藥敏紙片、商品化的細(xì)菌鑒定卡和藥敏卡進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和正確性；也包括儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀況、合格的培養(yǎng)基試劑、有效期內(nèi)的診斷血清、標(biāo)準(zhǔn)的染液等，要求實(shí)習(xí)生每天查看并記錄環(huán)境的溫濕度、冰箱、培養(yǎng)箱溫度，如果有異常立即報(bào)告老師及時(shí)處理；每天查看儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，通知工程師定期對(duì)儀器進(jìn)行維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)并出具儀器的性能驗(yàn)證報(bào)告。

4.3 分析后的質(zhì)量控制 能夠正確判斷出具的檢測(cè)報(bào)告正確性，準(zhǔn)確解讀微生物出具的檢測(cè)報(bào)告，及時(shí)發(fā)送檢測(cè)結(jié)果，討論臨床病例和檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行相關(guān)分析等，教會(huì)實(shí)習(xí)生通過(guò)查漏系統(tǒng)進(jìn)行查缺補(bǔ)漏。

5 學(xué)會(huì)與臨床溝通

在微生物檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)中，除要求實(shí)習(xí)生具備熟練的操作技能外，還應(yīng)培養(yǎng)其分析解決問(wèn)題的能力，尤其要加強(qiáng)學(xué)生與臨床溝通能力的培養(yǎng)，為今后更好地與臨床合作，發(fā)揮檢驗(yàn)與臨床的橋梁作用打好基礎(chǔ)。在日常工作中讓學(xué)生習(xí)慣適應(yīng)與臨床醫(yī)生、護(hù)士的溝通，如通過(guò)電話指引提示檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確申請(qǐng)、正確的標(biāo)本采集與運(yùn)送、血培養(yǎng)陽(yáng)性危急值的報(bào)告、多重耐藥菌的報(bào)告、對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做簡(jiǎn)單的解釋等。更重要的是，學(xué)生將來(lái)在工作中要學(xué)會(huì)與臨床科室積極溝通。他們應(yīng)該學(xué)習(xí)如何指導(dǎo)臨床實(shí)踐，選擇正確的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本類型，如何正確地收集和運(yùn)送微生物標(biāo)本，幫助臨床正確分析、解釋微生物報(bào)告，指導(dǎo)臨床醫(yī)生科學(xué)合理地選擇抗生素[8]。這樣使學(xué)生更加印象深刻、難以忘懷，能夠活學(xué)活用，同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)生與臨床溝通的能力。

6 微信平臺(tái)在實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的迅速發(fā)展，微信平臺(tái)的誕生，給人們的日常生活帶來(lái)了巨大的變化，它支持發(fā)送文字短信、語(yǔ)音短信、視頻和圖片及移動(dòng)支付等。目前微信平臺(tái)在大學(xué)生中使用率高達(dá)90%以上。微信所帶來(lái)的網(wǎng)絡(luò)化和社會(huì)化的全新體驗(yàn)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了傳統(tǒng)的面對(duì)面的交流方式，使用微信進(jìn)行交流可以傳遞出更龐大的信息數(shù)據(jù)量，給人傳送或者表達(dá)出更加鮮明的個(gè)性感受[9]。多模式教學(xué)方法主要應(yīng)用在基礎(chǔ)試驗(yàn)技能學(xué)習(xí)模塊，讓學(xué)生虛實(shí)結(jié)合進(jìn)行學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)微生物學(xué)試驗(yàn)的興趣，達(dá)到熟練掌握試驗(yàn)基本操作技能的目的[10]。由于學(xué)生實(shí)習(xí)階段直接接觸臨床病例，且時(shí)間較充裕，那么帶教老師可充分利用各種多媒體方式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，將學(xué)生在校內(nèi)所學(xué)理論知識(shí)融合到臨床實(shí)際工作中來(lái)，這已得到臨床各不同學(xué)科帶教老師的印證，效果良好[11]。學(xué)生通過(guò)使用生動(dòng)直觀的微信平臺(tái)，提前了解實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)規(guī)章制度注意事項(xiàng)、生物安全條例，提前預(yù)習(xí)實(shí)習(xí)內(nèi)容、觀看相關(guān)視頻探討試驗(yàn)知識(shí)、共同解決難題，補(bǔ)充完善理論課老師在授課過(guò)程中不能完全實(shí)現(xiàn)的內(nèi)容。例如制作微生物實(shí)習(xí)必須學(xué)會(huì)做的小試驗(yàn)：觸酶、氧化酶、CAMP、凝固酶、V-P試驗(yàn)、KB法藥敏試驗(yàn)、血清凝集試驗(yàn)、衛(wèi)星試驗(yàn)等的小視頻，每個(gè)視頻控制在2～3 min以內(nèi)，讓學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下共同完成視頻的制作，通過(guò)審核后發(fā)放到學(xué)生微信群，讓學(xué)生在課余零碎時(shí)間觀看學(xué)習(xí)，使之提前認(rèn)知或溫故知新。還可制作正確穿著防護(hù)服、標(biāo)本泄漏后處理規(guī)程、銳器損傷后正確處理流程等視頻，使學(xué)生學(xué)會(huì)并在日常實(shí)習(xí)過(guò)程中加以利用。利用微信平臺(tái)的強(qiáng)大功能作用，可在實(shí)習(xí)生群里發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表、考試題、消息提點(diǎn)、觀點(diǎn)互動(dòng)、中班夜班安排表等。充分利用微信平臺(tái)的功能作用為微生物實(shí)習(xí)帶來(lái)了便利直觀的體驗(yàn)。臨床微生物檢驗(yàn)不僅需要扎實(shí)的理論知識(shí)，而且需要嫻熟的操作技能和較強(qiáng)的溝通能力。傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)培養(yǎng)方式無(wú)論是在時(shí)間、地點(diǎn)，還是聽(tīng)課人數(shù)上都有一定的局限性。但是互動(dòng)式微信教學(xué)的應(yīng)用就極大地克服了這些缺點(diǎn)，近年來(lái)被較多的教育工作者應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域?qū)嵙?xí)教學(xué)或理論教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果[12-15]。微信在臨床微生物檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)中的運(yùn)用是該學(xué)科傳統(tǒng)培養(yǎng)模式的重要補(bǔ)充，不僅使學(xué)生掌握了基本知識(shí)、基本理論，了解該領(lǐng)域的新動(dòng)態(tài)、新發(fā)展外，而且極大的提升學(xué)生試驗(yàn)操作能力、臨床溝通能力、報(bào)告分析能力及崗位勝任能力[16]。

總之，良好的實(shí)習(xí)帶教沒(méi)有固定模式，每個(gè)實(shí)習(xí)點(diǎn)都應(yīng)該根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的自身?xiàng)l件建立合適的教學(xué)體系，橫向加強(qiáng)與同行實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系，總結(jié)交流彼此經(jīng)驗(yàn)。在學(xué)生結(jié)束全部實(shí)習(xí)時(shí)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，召開(kāi)學(xué)生座談會(huì)傾聽(tīng)他們的心聲。運(yùn)用好以上6點(diǎn)帶教體會(huì)，能夠較好地完善微生物實(shí)習(xí)帶教的全過(guò)程，有效地提升微生物的檢驗(yàn)技能，為培養(yǎng)高素質(zhì)檢驗(yàn)后備人才做準(zhǔn)備。今天的學(xué)生明天的檢驗(yàn)界棟梁，培養(yǎng)出優(yōu)秀的學(xué)生是教師最大的欣慰，這也鼓勵(lì)教師繼續(xù)前進(jìn)，雖任重道遠(yuǎn)，但教師甘為人梯。