畢婷婷 于紅娟

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210000）

圍絕經(jīng)期是女性在排除其他病理及生理原因后，從出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律開始，至末次月經(jīng)后1年的一段時(shí)間[1]。一部分女性在此期間出現(xiàn)潮熱汗出、頭暈耳鳴、失眠心悸、煩躁抑郁、關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松等軀體或情志的異常癥狀。在異常情緒中，焦慮和抑郁出現(xiàn)的頻率最高[2]。近年來，抑郁癥的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向。而圍絕經(jīng)期女性，受面臨退休、子女升學(xué)就業(yè)及婚姻等因素的影響，負(fù)性生活事件發(fā)生率更高，更易導(dǎo)致焦慮抑郁等情志癥狀[3]。有研究[4]表明，圍絕經(jīng)期出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較絕經(jīng)前增加。而對(duì)焦慮抑郁等情志病的認(rèn)識(shí)和治療成為亟須關(guān)注的重點(diǎn)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的認(rèn)識(shí)及治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面，下丘腦-垂體學(xué)說認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性隨著卵巢功能衰退出現(xiàn)雌激素水平波動(dòng)和下降，對(duì)下丘腦及垂體負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腺軸平衡失調(diào)，包括下丘腦-垂體-卵巢軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸等，進(jìn)一步出現(xiàn)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、β-內(nèi)啡肽、甲狀腺激素等影響情緒調(diào)節(jié)的物質(zhì)分泌紊亂，出現(xiàn)5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）、甲狀腺激素水平降低，進(jìn)而使圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)焦慮抑郁情緒的風(fēng)險(xiǎn)增高[5]。有研究[6]表明，圍絕經(jīng)期雌二醇的波動(dòng)增加了女性對(duì)心理社會(huì)壓力的敏感性，使其更容易產(chǎn)生抑郁情緒。細(xì)胞因子假說提出圍絕經(jīng)期抑郁癥患者血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平上升，白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平降低，認(rèn)為該病與免疫系統(tǒng)激活導(dǎo)致的炎癥細(xì)胞因子釋放失衡有關(guān)[7]。多米諾骨學(xué)說認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)潮熱汗出、心悸失眠、關(guān)節(jié)疼痛等軀體癥狀的不適會(huì)影響女性心情，嚴(yán)重者引發(fā)或加重焦慮抑郁等情志癥狀[8]。治療上，藥物治療包括激素替代治療[9]、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）、選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、苯二氮卓類等[10]。非藥物治療包括心理治療、運(yùn)動(dòng)治療、經(jīng)顱磁刺激治療等[11]。但激素、抗抑郁藥物、抗焦慮藥物不能長期服用，不良反應(yīng)大，停藥后有復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)，中醫(yī)藥治療不良作用小，且療效穩(wěn)定，更易被接受和認(rèn)可。

2 中醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的認(rèn)識(shí)

圍絕經(jīng)期綜合征焦慮抑郁癥在古代醫(yī)籍中并無專門論述，也無這一病名，對(duì)其癥狀的描述多散見于“臟躁”“百合病”“不寐”“梅核氣”等病癥中，現(xiàn)代中醫(yī)將其歸屬于“絕經(jīng)前后諸癥”“郁證”的范疇。不同醫(yī)家對(duì)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期情志病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)雖不盡相同，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病病位主要在腎，與心、肝關(guān)系密切。

2.1 圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的中醫(yī)病機(jī)

2.1.1 腎虛為本 心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，人的精神意識(shí)思維活動(dòng)以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)。心在志為喜，肝在志為怒，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐，此五種情志活動(dòng)又以五臟所藏之五神為基礎(chǔ)。而腎藏精，腎精為五臟之神的統(tǒng)帥，故腎精為人身心活動(dòng)的根本[12]。腎主志，《靈樞·本臟》云：“志意和，則精神專直、魂魄不散、悔怒不起”。《靈樞·本神》云：“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥；實(shí)則脹，五藏不安”。腎精腎氣充足是“腎主志”的物質(zhì)基礎(chǔ)[13]。腎精腎氣充足，則精神平和。腎主骨生髓，髓養(yǎng)腦，腎與腦通過經(jīng)絡(luò)相連，腎精充足，腎腦相濟(jì)，則神機(jī)自如[14]。若腎精不足，腎腦失濟(jì)，由于腎五情在恐，則易產(chǎn)生驚恐的情緒，易恐善驚與焦慮癥中的緊張害怕情緒吻合[15]。《素問·上古天真論》云：“女子……六七，三陽脈脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。圍絕經(jīng)期女性腎氣漸虧，腎精不足，臟腑失于濡養(yǎng)，腎主志功能失調(diào)，神志無主，則會(huì)出現(xiàn)情緒低落、焦慮煩躁等情志癥狀，故腎虛為圍絕經(jīng)期綜合征焦慮抑郁之根本。

2.1.2 心與腎的關(guān)系 《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉”。心藏神，心者，主管人的精神意志思維活動(dòng)?！渡鼾S遺書》云：“心腎相交，全憑升降”。正常生理狀態(tài)下，心火下降于腎，與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水上濟(jì)于心，與心陰共同涵養(yǎng)心陽，使心陽不亢。心腎相交，水火既濟(jì)，陰陽調(diào)和。圍絕經(jīng)期女性腎陰虛癸水不足，不能上濟(jì)心陽，使心火偏亢，《醫(yī)宗金鑒》云：“心不得靜，而神躁擾不寧”“喜悲傷欲哭，是神不能主情也”。心主神明功能失調(diào)，則可出現(xiàn)心情煩躁、悲傷欲哭等精神情志的異常。國醫(yī)大師夏桂成教授基于“心-腎-子宮軸”理論認(rèn)為交通心腎為圍絕經(jīng)期女性的重點(diǎn)[16]。且夏老認(rèn)為心者，包括腦，腦為髓之海；腎藏精，主骨生髓，髓能通過骨腔上注于腦而養(yǎng)腦，心腦通過髓腔與腎相聯(lián)[17]。故心腎相交，腦髓得養(yǎng)，則精神相依，精神相合，若心腎不交，腦髓失養(yǎng)，精神不振，則會(huì)出現(xiàn)焦慮抑郁等情志異常癥狀。

2.1.3 肝與腎的關(guān)系《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒”“隨神往來謂之魂”。生理狀態(tài)下，肝藏血功能正常，魂有所舍，情志思維活動(dòng)正常。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志活動(dòng)。明清時(shí)期醫(yī)家陳士鐸認(rèn)為郁證以肝郁為首，而婦人乃多郁之人，肝郁累及五臟，肝郁生諸郁[18]?！鹅`樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”。女性在圍絕經(jīng)期的年齡，肝的生理功能開始減退，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，情志不舒。另外，根據(jù)肝腎同源之說，水能生木，腎虛母病及子，肝陰虧虛，不能制陽，肝陽上亢，可出現(xiàn)情緒急躁焦慮、心煩失眠等不適癥狀；腎藏精，肝藏血，精血互化，圍絕經(jīng)期女性腎氣不足，腎精虧虛，則導(dǎo)致肝失所養(yǎng)，肝血不足，血虛而清竅失養(yǎng)致精神恍惚；肝主疏泄與腎主封藏相互制約，若腎虛封藏失職，導(dǎo)致肝疏泄功能不及，氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致情緒低落；肝腎通過腦、髓相聯(lián)，而腦為元神之府，故出現(xiàn)腎虛肝失疏泄等病理時(shí)，腦髓失養(yǎng)，情志活動(dòng)異常[19]。

2.2 圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的中醫(yī)治療

2.2.1 中藥治療 圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的中藥治療是基于中醫(yī)整體理論指導(dǎo)下的辨證論治，具有個(gè)體化診治的優(yōu)勢(shì)。郭利紅等[20]用清心解郁湯治療60例圍絕經(jīng)期綜合征抑郁癥患者，結(jié)果顯示治療組總有效率91.7%，優(yōu)于對(duì)照組（鹽酸氟西汀組）的63.3%，清心解郁湯可緩解患者的抑郁程度及圍絕經(jīng)期癥狀。陳惠清等[21]用焦寧湯治療40例肝腎陰虛、心神不寧證圍絕經(jīng)期焦慮癥患者，結(jié)果顯示，與對(duì)照組（氟哌噻噸美利曲辛組）相比，焦寧湯組總有效率為85%，高于對(duì)照組的70%，血清雌二醇（E2）高于對(duì)照組，卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）低于對(duì)照組。其機(jī)制可能是通過改善性激素水平來緩解下丘腦、垂體、內(nèi)分泌之間的關(guān)系，從而使大腦皮層及自主神經(jīng)功能較前恢復(fù)。陳素平[22]用加味甘麥大棗湯聯(lián)合心理干預(yù)治療64例圍絕經(jīng)期伴初發(fā)重度抑郁患者，發(fā)現(xiàn)加味甘麥大棗湯治療后患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及Kupperman評(píng)分降低，血清γ-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸（Gly）、炎癥細(xì)胞因子IL-1β、IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和CRP水平均降低，神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE、DA、谷氨酸（Glu）、冬氨酸（Asp）水平升高（P＜0.05），與對(duì)照組（氟哌噻噸美利曲辛組）療效相當(dāng)。表明加味甘麥大棗湯可緩解圍絕經(jīng)期伴初發(fā)重度抑郁患者的抑郁程度，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)和情緒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)及降低炎癥因子水平有關(guān)。趙留記[23]將62例圍絕經(jīng)期焦慮抑郁狀態(tài)患者隨機(jī)分為2組，治療組予逐瘀疏肝湯為主，對(duì)照組予氟哌噻噸美利曲辛結(jié)合激素替代療法，治療3個(gè)月后結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組可緩解患者焦慮及抑郁狀態(tài)，療效與對(duì)照組相當(dāng)；停藥6個(gè)月后，焦慮抑郁狀態(tài)稍有回升，但低于對(duì)照組，表明遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。許江虹等[24]將90例腎陰虛及腎陰陽兩虛的圍絕經(jīng)期抑郁癥患者隨機(jī)分為西藥組、中藥組及中藥聯(lián)合心理干預(yù)組，西藥組為鹽酸氟西汀，中藥組為水木煎，治療后結(jié)果顯示，水木煎聯(lián)合心理干預(yù)可改善患者抑郁程度，提高血清5-HT和降低FSH水平，療效優(yōu)于西藥組及中藥組。趙元等[25]制備圍絕經(jīng)期焦慮癥大鼠模型，發(fā)現(xiàn)予《圣濟(jì)總錄》中的青鹽方治療后的大鼠曠場(chǎng)試驗(yàn)及O迷宮試驗(yàn)中活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)距離明顯提高，且興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸（Glu）含量顯著降低、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ氨基丁酸（GABA）含量顯著升高，與焦慮癥相關(guān)的去甲腎上腺素（NA）含量顯著降低、5-HT含量顯著升高，表明青鹽方可改善大鼠焦慮狀態(tài)，可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)。

2.2.2 針灸治療 岳利峰等[26]將80例圍絕經(jīng)期抑郁癥患者隨機(jī)等分為鹽酸帕羅西汀、利維愛、帕羅西?。S愛和疏肝調(diào)經(jīng)針灸治療（雙側(cè)三陰交、合谷、太沖穴位）4組，治療后發(fā)現(xiàn)4組均可緩解圍絕經(jīng)期患者焦慮抑郁程度，且疏肝調(diào)經(jīng)針灸組療效與3組西藥組相當(dāng)，但不良反應(yīng)較西藥組輕，故疏肝調(diào)經(jīng)針灸治療值得推薦。鄭琳等[27]將80例圍絕經(jīng)期抑郁癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組予針刺內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、合谷、百會(huì)、神門、印堂穴，同時(shí)神闕穴予艾炷隔鹽灸。治療6周后治療組療總有效率92.50%，高于對(duì)照組鹽酸氟西汀分散片組的77.50%，且E2水平升高程度優(yōu)于對(duì)照組。王青等[28]用撳針治療圍絕經(jīng)期焦慮和抑郁患者，取穴安眠、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、肝俞、交感、腎俞、足三里、三陰交，對(duì)照組予氟哌噻噸美利曲辛片，治療12周后顯示撳針組總有效率為90.0%，高于對(duì)照組的83.3%，撳針組緩解患者焦慮抑郁程度及更年期癥狀、改善與情緒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)（NE、5-HT、GABA）優(yōu)于對(duì)照組。谷婷等[29]將60例圍絕經(jīng)期輕度抑郁癥患者隨機(jī)分為中藥組和針?biāo)幗M，中藥組予出自《備急千金要方》加減而成的開心散，針?biāo)幗M在開心散基礎(chǔ)上采用孫思邈十三鬼穴為基礎(chǔ)穴，取水溝、少商、隱白、大陵、申脈、頰車、承漿、勞宮、上星、曲池，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用針刺孫氏十三鬼穴更能有效改善圍絕經(jīng)期患者輕度抑郁障礙。蔣希榮等[30]制備圍絕經(jīng)期抑郁癥大鼠模型，予電針百會(huì)、雙側(cè)腎俞、雙側(cè)三陰交，西藥組予鹽酸氯米帕明灌胃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸療法可降低LH、促性腺激素釋放激素（GnRH）水平，升高E2、β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平，對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁癥大鼠下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸有良性調(diào)節(jié)作用，可明顯改善大鼠的抑郁程度。陳倩倩等[31]制備圍絕經(jīng)期抑郁大鼠，予電針百會(huì)、四神聰穴位，藥物組予氟西汀灌胃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸治療可提高神經(jīng)遞質(zhì)（NE、DA）水平，而5-HT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電針百會(huì)、四神聰可能通過升高神經(jīng)遞質(zhì)NE、DA的含量起到抗抑郁作用。

2.2.3 其他療法 肖超群等[32]對(duì)121例圍絕經(jīng)期伴焦慮、抑郁或睡眠障礙的患者進(jìn)行正念冥想訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果顯示，69.12%的焦慮癥狀、64.58%的抑郁癥狀和74.29%的睡眠障礙得到緩解，表明正念冥想訓(xùn)練可改善圍絕經(jīng)期患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒。秦爾奇等[33]將65例圍絕經(jīng)期輕中度抑郁障礙患者予穴位埋線治療，取穴雙側(cè)腎俞、肝俞、心俞、三陰交，對(duì)照組予鹽酸氟西汀口服，結(jié)果顯示穴位埋線組能有效改善圍絕經(jīng)期輕中度抑郁，比西藥療效更持久。朱夢(mèng)詩等[34]指出五音體感音樂療法是治療圍絕經(jīng)期情緒障礙的有效方法，以角、徵、宮、商、羽五音曲目調(diào)節(jié)人體情緒，改善身心癥狀。董正嬌等[35]指圍絕經(jīng)期有情志癥狀的女性應(yīng)少食碳水化合物、飽和脂肪酸、脂肪、膽固醇、鐵等可能導(dǎo)致炎癥因子水平升高的食物，促炎飲食與中年女性抑郁風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；而多食膳食纖維、不飽和脂肪酸、多種維生素及微量元素、大蒜素、洋蔥等抗炎飲食，可降低圍絕經(jīng)期抑郁風(fēng)險(xiǎn)，如水果、蔬菜、紅肉、魚、高纖維谷物。

3 小結(jié)

中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期焦慮抑郁等情緒障礙有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，且療效可見，相較于西藥，不良作用少，接受度更高。但目前仍有不足，一方面目前臨床研究缺乏停藥后隨訪療效評(píng)估；另一方面，中醫(yī)辨證靈活多變，各醫(yī)家因?qū)膊〉恼J(rèn)知不同而診療存在個(gè)體性差異，缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型；此外，中藥復(fù)方復(fù)雜多樣，療效評(píng)估以評(píng)分量表多見，缺乏更多的臨床藥效的作用機(jī)制的研究。針對(duì)上述問題，目前仍需要多中心、大樣本、系統(tǒng)化臨床研究以對(duì)證型歸納總結(jié)，同時(shí)對(duì)臨床研究長期隨訪；需要更多規(guī)范的實(shí)驗(yàn)研究，多方位分析中醫(yī)藥的作用靶點(diǎn)，確定藥物療效的作用機(jī)制。中醫(yī)藥工作者應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，與時(shí)俱進(jìn)，使圍絕經(jīng)期焦慮抑郁的中醫(yī)治療得到廣泛認(rèn)可。