趙云清 鄭洪新

鄭洪新教授系第六批全國名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導教師，學驗俱豐，擅長治療內(nèi)科疾病，尤其對脾胃疾病的治療有著自己獨到的見解，其采用“心胃同治”法治療心及胃相關(guān)疾病療效頗佳，現(xiàn)對其“心胃同病”及“心胃同治”理論思想淺顯介紹如下。

1 “心胃同病”概念

《靈樞·厥病》曾言：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”，及心前區(qū)憋悶疼痛，腹部脹悶，心痛至極，此為心胃同病之痛。上述描述是古人對 心、胃致病的總結(jié)，所謂“心胃同病”就是對心胸、胃脘兩部位同時發(fā)作為病的總結(jié)概括。機體各部位發(fā)生病理改變后，會將不適經(jīng)感經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)傳送至大腦，大腦反射至中樞系統(tǒng)。流行病學協(xié)會調(diào)查報告顯示，心血管系統(tǒng)疾病已成為危及百億生命的罪魁禍首[1]。故“心胃同病”理論的合理應(yīng)用及科學界定，澄清其中的混淆指出，具有重要意義。

2 “心胃同病”的理論基礎(chǔ)

2.1 脾胃與心密切相連之生理學基礎(chǔ)

“胸痹”病名術(shù)語最早見于《靈樞·本藏》，其病變包括心、肺二臟?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對“真心痛”“厥心痛”等有較為詳盡的論述[2-3]?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病》明確稱為“胸痹心痛”，提出其病脈為“陽微陰弦[4]”，體現(xiàn)病因病機綱領(lǐng)為“陽微”陽氣虛衰，“陰弦”陰寒氣盛，為后世辨證之津梁，并有瓜蔞薤白半夏湯及九痛丸治療心痛。

“胸痹心痛”相當于西醫(yī)中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛[5]，多由年老體虛、飲食不當、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵、氣滯血瘀等所致，辨證論治多以氣滯心胸、痰瘀阻滯、寒凝心脈、氣虛血瘀、陽虛寒凝、心腎陰虛等為主，其病位主要在心，本虛標實，本虛以氣虛、陽虛、陰虛、血虛多見，標實以氣滯、痰濁、瘀血、寒凝多見，又常相互為病，虛實錯雜，故治法各異。

在解剖學方面，心與脾胃位置相近，心位居上焦，胃位居中焦，心胃之間僅存膈膜相隔。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣（手），脈宗氣也。”[6]在傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)連屬方面，足太陰脾經(jīng)，“屬脾絡(luò)胃”“注心中”，交手少陰心經(jīng)。誠見《靈樞》曰：“脾足太陰之脈，起于大指之端……入腹屬脾絡(luò)胃，上膈，挾咽……連舌本，散舌下；其支者，復從胃別，上膈，注心中?！庇纱丝梢娦拿}與脾胃之經(jīng)相系相聯(lián)，互通互匯。在五行母子、生克關(guān)系方面，心為五行之火，胃為五行之土，胃為心之母，土生火，胃生心，心火可煦養(yǎng)胃土以確保其生化功能正常運行，胃土能濡潤心火以制約心火過于亢盛。心與胃兩者互為生化，互輔互成?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)。包絡(luò)者，心主之脈也，故獨無俞焉。”又如“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦”?？梢娦呐K具有通協(xié)三焦的作用[7]。

在病變方面，胃脘痛等脾胃病變常與心痛相混雜，故常將其互相關(guān)聯(lián)[8]。如《靈樞·經(jīng)脈》：“脾足太陰之脈……是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰，身體皆重。是主脾所生病者，舌本痛，體不能動搖，食不下，煩心，心下急痛……”此云正與子病及母、子盜母氣、母病及子等理論相呼應(yīng)，正所謂“母可令子虛，子可令母實”。從上下文分析，胃脘痛、心下急痛者，皆與脾的氣血失調(diào)有關(guān)[9]。孫思邈《備急千金要方·心腹痛》：“九種心痛：一蟲心痛，二注心痛，三風心痛，四悸心痛，五食心痛，六飲心痛，七冷心痛，八熱心痛，九來去心痛?！焙笫酪嗾J為此9 種心痛，主要在胃，但心胃同病不可輕視。

2.2 胸痹與脾胃密切相關(guān)之病因病機

在生理功能方面，心、胃兩者亦互聯(lián)互擾。心為五臟六腑之君，主血脈，心氣充則血行脈間，運至周身以濡潤臟腑，為機體生長、發(fā)育正常進行的重要前提[10]。脾胃為倉廩之官，主化生，脾胃之氣充則水谷可化生精微，精微可潤養(yǎng)臟腑，為臟腑之氣充盛的基礎(chǔ)保障，亦為人體宗氣之來源[11]，宗氣可化生氣血。正見《內(nèi)經(jīng)》載：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸?！逼⑽鸽m位居中焦，然卻主宰一身之氣的升降[12]，脾臟以升為健，胃腑以降為調(diào)，脾胃之氣充足則三焦之氣調(diào)達，若兩者升降功能失司則水谷精微生化無源，三焦之氣郁滯停聚，易致津液、血液等運行不暢，以致使瘀血[13]、痰濁、氣滯等產(chǎn)物形成。氣滯瘀血阻礙滯留于血脈，而致心脈阻塞，心氣不暢，心陽虛衰，心陽衰則機體陽氣不足，加重痰濁、瘀血等形成。患者常出現(xiàn)胸悶如窒、胃脘隱痛不適、胃脘脹悶等表現(xiàn)[14]。眾家各派學者均表示，膳食結(jié)構(gòu)失衡、七情失制、勞逸過從都是誘使胸痹發(fā)作的常見原因。誠見李東垣于《脾胃論·虛實傳變論》論“飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火，火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”即膳食結(jié)構(gòu)的紊亂、食物過涼過熱都會損傷脾胃之臟腑；七情失制，喜怒憂思等過極過度，都會耗傷人體元氣，致使內(nèi)火從生，而發(fā)病。又如《素問·舉痛論》言“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”即過于憂慮擔心會導致心氣不暢，聚而成結(jié)。飲食結(jié)構(gòu)紊亂，暴飲暴食，首先會損傷脾胃之臟腑，過于擔憂思慮則也會耗傷脾氣，過于憤怒，情志不暢則會損及肝臟，肝屬木而克脾胃之土，加重脾氣之病[15]。誠如仲景所云胸痹發(fā)病之機當屬“陽微陰弦”，即上焦陽虛，下焦寒盛，寒邪易耗損陽氣[16]，寒盛則抑制心陽以至其衰，陽衰則瘀血停滯脈絡(luò)。又如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“寒氣積于胸中而不瀉…則血凝泣，凝則脈不通?！薄昂嗜胛福瑒t內(nèi)生心痛。”臨床中常見脾胃虛寒之人，過食或久食寒涼之食，不但加重胃痛，更使寒邪阻礙心陽而致心痛、胸痹發(fā)生。

2.3 胸痹與脾胃同病的臨床研究

臨床試驗表明，脾胃與心均接受自主神經(jīng)系統(tǒng)的指揮與主宰。胃黏膜及胃壁覆蓋大量神經(jīng)傳感器，當接受外界刺激后會刺激神經(jīng)傳感器促使機體大量釋放內(nèi)源性兒茶酚胺類物質(zhì)[17]，內(nèi)源性兒茶酚胺具有促血管收縮、提高血小板聚集率功效，進而導致冠狀動脈循環(huán)受阻，介導冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生。因此對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，往往囑患者切勿過飽過饑，避免進食濃茶、咖啡等刺激性食物，以免加重冠狀動脈損傷程度。流行病學調(diào)查顯示，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生與高血脂癥、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，發(fā)病人群以中老年為主[18]。這是由于中老年人胃腸蠕動速度較慢，機體脂質(zhì)代謝速率下降，加之多進食厚味之品，脂質(zhì)代謝無路故蓄積體內(nèi)，附著血管內(nèi)壁，轉(zhuǎn)化為冠狀動脈斑塊導致冠狀動脈粥樣硬化形成。

2.4 “心胃同病”的思路及在臨床治療中的體現(xiàn)

心胃同治理念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，古籍中記載以針刺太白、大都穴以療胸痹之病。《金匱要略》中胸痹治療多應(yīng)用調(diào)暢氣機[19]，通腑化痰之品，如枳實、薤白、橘皮、瓜蔞、厚樸等，枳實薤白桂枝湯作為治療胸痹的代表方劑，是心胃同治的遣方原則及用藥特點的體現(xiàn)，中藥多選擇通陽導滯之薤白、散結(jié)降濁之半夏、寬胸理氣之瓜蔞[20]、健脾利尿之白術(shù)、安神淡滲之茯苓等，具有逐瘀豁痰、行氣止痛的作用。諸藥加減化裁具有逐瘀化痰的效果。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所指“津血同源”，津液凝聚而為痰濁，血阻留滯而為瘀，津血雖同為機體生存之必要物質(zhì)，然感邪后亦化生病理產(chǎn)物。故選以健脾行氣類藥物以燥濕化痰，止痛活血類藥物以逐瘀散結(jié)。正所謂不通則痛，痰濁與血瘀停留心脈，使心脈不暢，氣血化生無源，心氣失司，心脈無以濡養(yǎng)，而致胸痹疼痛，因此加減止痛行氣類藥物可緩解疼痛。此法是胸痹胸痛治療中心胃同治理論的應(yīng)用。

心胃同治之法是“胃絡(luò)連心”之理念的延伸，仲景早在《金匱要略》所云：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！比藚珵檠a益脾胃之良方[21]，方中人參益氣寧神，干姜散寒通陽，白術(shù)健脾燥濕，甘草緩急和中。黨參與干姜相配在發(fā)揮散寒溫里的同時，又能保持機體之元以不耗損正氣?！镀⑽刚摗吩赋銎⑽笧闅庋畞碓?，若脾胃之氣耗傷則機體生化匱乏，陽氣無以化生，故在治療胸痹心痛之時常佐以人參湯以加減化裁。

2.4.1 心病及胃“百合病，下之后者，滑石代赭湯主之”“百合病吐之后，百合雞子湯主之”。所謂百合之病，其機當屬金火兩臟陰氣失司，陰氣虛耗則見熱邪從生。在治療該病之時，切不可首選吐、瀉、發(fā)等過重之方，以免加重陰氣虛耗。如果過度濫用苦寒、泄瀉等藥方則會攻伐脾胃之土氣，氣機升降不暢，則見煩躁難眠，中焦失和之狀。循滋陰、平潤、降逆之法，當選百合雞子湯。此法體現(xiàn)了增強清潤心肺的作用，同時益陰和胃。

2.4.2 胃病及心“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之”，這是對大建中湯具體運用的表述。若患者出現(xiàn)前胸、后背發(fā)冷而痛，疼痛逐漸加重而無緩，疼痛從中腹而發(fā)直至胸背。該病之機當溯中土陽氣衰敗，陽虛則陰寒無以制約，致使陰寒之氣內(nèi)生，上傳至于中上兩焦，故見前胸、后背發(fā)冷而痛。胃主和降、脾主升散，兩者同位居中焦，若兩者之氣失暢，則致機體之氣凝結(jié)無以布散。氣結(jié)于胸則見胸滿如窒，積于胃脘則見胃痛無以收納，凝于腸則見便結(jié)不通，選以柴胡疏肝散化裁以和脾胃，調(diào)三焦之氣，氣散則血行通順，胸痹難發(fā)。綜上，在治療心胃之病時，萬不可一昧理氣行滯，當辨“行氣當先和胃”之法。

2.4.3 急癥重治于標而不忘顧本因臨床醫(yī)學中的急性冠脈疾病，均可參循傳統(tǒng)醫(yī)學中的辨證論治方法進行診治。不論何種誘因致使真心痛病發(fā)，均可采納標本聯(lián)治的大法。臨床經(jīng)驗表明，急性心肌梗死患者在心胸憋悶如窒、冷汗出等癥狀出現(xiàn)的同時，會伴隨惡嘔、泄瀉、胃脘疼痛等胃腸道系統(tǒng)疾病表現(xiàn)[22]，且胃腸道系統(tǒng)疾病日久不愈也亦遷延誘發(fā)心腦循環(huán)系統(tǒng)疾病。這些都告誡醫(yī)者，在臨床治療之時，遇到心臟系統(tǒng)疾病癥狀為主要表現(xiàn)的患者，切不可忽視胃腸疾病的預(yù)判。而遇到胃腸系統(tǒng)疾病癥狀為主要表現(xiàn)的患者，亦不能忽視心臟疾病的診斷。對于急重癥疾病的提前預(yù)判，作出相應(yīng)處理，是避免疾病加重、挽救患者生命的重要前提。并根據(jù)患者臨床舌苔的表現(xiàn)來辨證分型施以用藥。

3 總結(jié)

鄭洪新教授在臨床工作中，經(jīng)過多年的研究和探索，查閱大量醫(yī)案反復論證“心胃同病”與“心胃同治”的概念，提出了由“心胃同病”與“心胃同治”引發(fā)的在臨床中遇到的問題，對“心胃同治”思路與方法提出了自己的觀點。心胃同治理論從心病中見胃病的臨床表現(xiàn)，也有從胃病中窺見心病的臨床表現(xiàn)。因此，對于單純心病或胃病的治療之時，如能做到同顧心胃，兩者同補，同治，在疾病治療中一定會收獲較好的療效。如在臨床實踐中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、心肌梗死患者有以胃脘疼痛為首診癥狀；或心痛同時出現(xiàn)胃脘不適、腹脹便溏等癥狀；或飲食不當導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛發(fā)作者。故治療胸痹心痛，若有食少納呆，胃脘不適，乏力倦怠，腹脹便溏等癥狀，辨證為心脾胃同病，治法以益氣健脾和胃為主，兼以祛痰活血理氣，臨床療效顯著。