方文怡

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院, 福建 福州 350122； 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃科, 福建 福州 350003)

中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)學(xué)診療疾病的關(guān)鍵要素，中醫(yī)藥事業(yè)的傳承、創(chuàng)新、發(fā)展，須以中醫(yī)思維統(tǒng)御；中醫(yī)思維的繼承、傳播、發(fā)揚，須以臨床思維先行。目前培養(yǎng)中醫(yī)院校的學(xué)生思維能力是重中之重，使學(xué)生具備分析問題、解決問題及獨立運用中醫(yī)臨床思維進行臨床診療工作的能力是關(guān)鍵要點，同時又是一個長期的過程[1]。本文將從在校培養(yǎng)優(yōu)化教學(xué)方式、臨床培養(yǎng)提升思維能力2個方面探討醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，為中醫(yī)藥事業(yè)未來更好發(fā)展做有益探索。

1 在校培養(yǎng)優(yōu)化教學(xué)方式

在校期間雖不是接觸臨床的主要階段，卻是中醫(yī)臨床思維建立的首要時期，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識儲備的重要時期。知識要素決定思維能力的強弱[2]，扎實的理論基礎(chǔ)是培養(yǎng)中醫(yī)思維、避免臨床西化的關(guān)鍵，并直接影響疾病的辨證論治，因此在校教育時期的中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)可從以下3個方面入手。

1.1 課程設(shè)置 課程設(shè)置應(yīng)遵循“先中后西”“先基礎(chǔ)后臨床”?！跋戎泻笪鳌敝赶戎嗅t(yī)課程后西醫(yī)課程，以中醫(yī)教學(xué)為核心，在優(yōu)先學(xué)習(xí)中醫(yī)課程，激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)的興趣、建立一定中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)的情況下，再學(xué)習(xí)西醫(yī)課程能夠避免西醫(yī)思維先入為主的現(xiàn)象；并以中醫(yī)教學(xué)為主體設(shè)置中西課程，增設(shè)有助于中醫(yī)思維培養(yǎng)的課程，如易經(jīng)、中醫(yī)經(jīng)典導(dǎo)讀、醫(yī)古文等，適當(dāng)降低西醫(yī)課程數(shù)量、時長及難度，避免西醫(yī)課程占用大量教學(xué)時間而影響中醫(yī)課程學(xué)習(xí)[3]?！跋然A(chǔ)后臨床”指先基礎(chǔ)課程后臨床課程，基礎(chǔ)課程如中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等，臨床課程如中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科等。中醫(yī)基礎(chǔ)課程是中醫(yī)學(xué)子踏入中醫(yī)殿宇的基礎(chǔ)，是內(nèi)、外、婦、兒等臨床課程的根源，是構(gòu)成疾病辨證論治的關(guān)鍵知識要素；中醫(yī)臨床課程是中醫(yī)學(xué)子走進臨床生涯的根本，是中醫(yī)基礎(chǔ)課程綜合運用的體現(xiàn)，是完成臨床疾病診療的重要向?qū)?。合理的課程設(shè)置，有助于循序漸進的培養(yǎng)思維，為臨床打下堅實的理論基礎(chǔ)，是構(gòu)建中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)體系的要點。

1.2 重視經(jīng)典 重視經(jīng)典應(yīng)加強課內(nèi)經(jīng)典教學(xué)、推動課外經(jīng)典學(xué)習(xí)。中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的有效途徑[4]。中醫(yī)經(jīng)典包括黃帝內(nèi)經(jīng)、傷寒論、金匱要略、溫病學(xué)及各家論著等，蘊藏豐富的人文歷史背景、醫(yī)家經(jīng)驗及學(xué)術(shù)思想，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為奠定中醫(yī)理論基礎(chǔ)第一部論著，其所展現(xiàn)“人與天地相參”的整體觀，陰陽、五行、四時、五氣與藏象的關(guān)系，對病因病機的論述，對經(jīng)絡(luò)及養(yǎng)生的闡述等為疾病的防治提供理論依據(jù)，成為后世學(xué)者發(fā)展學(xué)術(shù)思想、醫(yī)學(xué)流派的理論指導(dǎo)，對中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生極其深遠的影響?！秱摗穭?chuàng)立六經(jīng)辨證體系，成為外感熱病的辨治綱領(lǐng)，提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，警示后人診療疾病過程中應(yīng)重視脈證變化，辨證論治?！督饏T要略》作為雜病專著，提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，成為后世“治未病”的主導(dǎo)思想等?？梢娭嗅t(yī)經(jīng)典所包含的雄厚淵博的中醫(yī)精髓，所承載的歷代學(xué)者醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，既是中醫(yī)傳承的衣缽，亦是中醫(yī)發(fā)展的奠基石，更是中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的必要內(nèi)容。舉辦中醫(yī)經(jīng)典相關(guān)活動及中醫(yī)經(jīng)典考試是夯實基礎(chǔ)的重要手段。通過主動與被動結(jié)合加強課外經(jīng)典學(xué)習(xí)，有助于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)經(jīng)典、誦讀經(jīng)典的積極性，推動校園營造學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的氛圍，在與他人競爭和自我提升的過程中產(chǎn)生對經(jīng)典的熱愛，通過積累中醫(yī)經(jīng)典理論知識為培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維打下根基。

1.3 醫(yī)案教學(xué) 醫(yī)案教學(xué)宜把握典型案例分析及開放式探討。醫(yī)案是醫(yī)家畢生診治經(jīng)驗、學(xué)術(shù)思想的集中體現(xiàn)，是在校培養(yǎng)銜接臨床培養(yǎng)的橋梁。選擇經(jīng)典醫(yī)案進行教學(xué)，且醫(yī)案難度應(yīng)循序漸進，分析典型案例癥狀、方藥，有利于對理、法、方、藥的全方位掌握，能夠深層學(xué)習(xí)醫(yī)家辨證思維，使學(xué)生在不同難度的醫(yī)案學(xué)習(xí)中逐步培養(yǎng)臨床思維。課堂案例教學(xué)就是學(xué)生與教師的思維共振,通過教師的中醫(yī)思維引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維[5]。以圍繞醫(yī)案，教師提出問題、學(xué)生分組交流討論的開放探討模式，使學(xué)生在醫(yī)案教學(xué)中有所參與，以沉浸式學(xué)習(xí)將學(xué)生帶入臨床診療，提高學(xué)生對病癥分析、病機判斷、方藥選擇、疾病轉(zhuǎn)歸的整體把控，在討論交流過程中集思廣益，開闊思路，在鞏固基礎(chǔ)理論知識的同時，也學(xué)會靈活運用基礎(chǔ)理論知識。醫(yī)案教學(xué)對中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)尤為重要，通過對各醫(yī)家醫(yī)案的分析思考，加強學(xué)生對疾病基礎(chǔ)診療的認識，使學(xué)生積累不同學(xué)派對同一疾病的診療特色經(jīng)驗，從而有助于培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維。

2 臨床培養(yǎng)提升思維能力

臨床階段是中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的主要時期，是將基礎(chǔ)理論知識靈活應(yīng)用的階段，醫(yī)院是臨床實踐的“主戰(zhàn)場”，無論是門診，還是病房，進行中醫(yī)診療的過程也是臨床思維訓(xùn)練的過程，臨床階段的中醫(yī)思維培養(yǎng)包括以下3個方面：

2.1 以名中醫(yī)工作室為核心傳承教育 開創(chuàng)名中醫(yī)工作室有助于醫(yī)院培養(yǎng)以名中醫(yī)為牽頭人的學(xué)術(shù)團隊。建立名中醫(yī)工作室，既可傳承本地中醫(yī)特色，又可引進中醫(yī)人才坐診，豐富醫(yī)院中醫(yī)診療。通過跟診時采集病史、書寫病歷、錄入處方、調(diào)整用藥，整理分析所記錄的病歷，在跟診中感悟名中醫(yī)的診療思路，從而總結(jié)其診療經(jīng)驗，甚至撰寫臨證經(jīng)驗集，傳承疾病的中醫(yī)辨證論治學(xué)問；且聘請不同地區(qū)的名中醫(yī)，意味著引入其學(xué)術(shù)思想及診療特色，有助于開闊當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)學(xué)子診療思路，促進不同地域?qū)W術(shù)思想間的交流，形成重視中醫(yī)的文化風(fēng)氣，從而推動中醫(yī)的發(fā)展，提高臨床診療水平。以名醫(yī)工作室為首開展疑難病例討論及外院遠程線上會診，能拓寬臨床醫(yī)生的視野，增加對各種疑難雜病的認識，在分析復(fù)雜病情的過程中，鞏固基礎(chǔ)理論知識，跟隨名中醫(yī)的臨證思路，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，提升臨床診療能力。因此，圍繞名中醫(yī)展開工作有助于醫(yī)院培養(yǎng)以“名中醫(yī)”為核心的學(xué)術(shù)團隊，是名中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承及臨床醫(yī)生中醫(yī)思維提升的有效措施。

2.2 以現(xiàn)場帶教加強臨床實踐訓(xùn)練 現(xiàn)場帶教包括帶教臨床講解及帶教對自主臨床指導(dǎo)，臨床帶教講解具有真實性和靈活性，臨床實踐指導(dǎo)能有效強化中醫(yī)臨床思維。臨床是醫(yī)生提煉疾病信息、應(yīng)用基礎(chǔ)理論的主戰(zhàn)場，優(yōu)秀的臨床工作者需要堅實的理論基礎(chǔ)。臨床現(xiàn)場帶教具有真實性，在與患者面對面采集信息的過程中，能夠更直觀地學(xué)習(xí)四診知識，有助于更深刻的領(lǐng)會包括對癥狀的描述“面赤斑斑如錦文”、臟腑間的聯(lián)系“水氣凌心射肺、腑氣不通肺氣不降”等；其靈活性則體現(xiàn)在觀察疾病變化，根據(jù)病情改變加減用藥，即所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之理。臨床現(xiàn)場帶教有更充分的時間進行詳細的講解，不僅能緊密聯(lián)系理論與臨床，還使理論更扎實、臨床更生動。由臨床講解到臨床指導(dǎo)，是學(xué)生從看他人臨床到自主臨床的進階，要求掌握基礎(chǔ)的前提下融會貫通，教師通過對臨床自主實踐的過程加以點評，補充缺漏、優(yōu)化細節(jié)、開放思路達到讓學(xué)生思維強化、完善診療的目的，將理論應(yīng)用到臨床十分考驗我們的臨床思維，因此現(xiàn)場帶教正是強化中醫(yī)臨床思維的重要途徑。

2.3 技能操作培訓(xùn)和考核體系建設(shè) 系統(tǒng)的技能操作培訓(xùn)及健全的考核體系是醫(yī)學(xué)教育不可或缺的。各個科室有針對性的培訓(xùn)是構(gòu)成實踐訓(xùn)練的組成部分，包括從接診開始“望聞問切”四診信息的收集、疾病病因病機的分析、治法方藥及治療方式的擬定等，不同科室都有所側(cè)重。最終面對患者時能夠?qū)⒉煌剖遗嘤?xùn)內(nèi)容互相融合，達到縱向深入到橫向擴展綜合的效果。而后完善考核體系，包括：崗前培訓(xùn)考核、入科出科考核、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、規(guī)培考核、結(jié)業(yè)考核等，使中醫(yī)學(xué)子們能夠得到全方位的鍛煉，在規(guī)范的考核體制下提升自我能力，也是中醫(yī)思維培養(yǎng)的一個認證。