梁偉豪 馮崇廉 盧蘭芳 李凌云 聶釗源 周 英 陳文裕

(1.廣東中醫(yī)師承教育研究中心, 廣東 廣州 510360; 2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科, 廣東 廣州 510150)

馮崇廉教授，廣東省名中醫(yī)，二級(jí)主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，廣州市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，師從已故杏林北斗、國醫(yī)大師鄧鐵濤教授。馮教授從醫(yī)30余年，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸長(zhǎng)期跟隨馮崇廉教授，見常年就診于馮教授的腫瘤患者頗多，療效滿意?，F(xiàn)將馮師運(yùn)用分消走泄法治療腫瘤的核心思想和用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 分消走泄法

分消走泄法指用祛濕行氣的藥物，因勢(shì)利導(dǎo)，使彌漫于三焦的濕熱之邪分道而消，泄出體外的治療方法[1]。清代葉天士倡導(dǎo)分消走泄法，其在《溫?zé)嵴摗ね飧袧駸岵　菲姓f：“氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半；此則分消上下之勢(shì)。隨證變法：如近時(shí)杏、樸、苓等類；或如溫膽湯之走泄”，提出了運(yùn)用杏仁、厚樸、茯苓等藥物宣上、暢中、滲下，或使用溫膽湯使?jié)駸嶂胺窒?，有所出路。馮師認(rèn)為，分消走泄法不僅僅局限于治療氣分濕熱病，發(fā)揮分消走泄法，以分消走泄法為主要指導(dǎo)思想，不斷消導(dǎo)體內(nèi)濁邪，更可用于腫瘤的治療。

2 氣機(jī)失常——濁陰成形——腫瘤

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腫瘤是以臟腑組織發(fā)生異常增生為特征,臨床表現(xiàn)為局部腫塊、表面高低不平、質(zhì)地堅(jiān)硬并伴有疼痛發(fā)熱、機(jī)體消瘦的疾病[2]，在中醫(yī)學(xué)內(nèi)屬于“積聚”“巖”“噎膈”等范疇?！峨y經(jīng)·八難》言：“氣者，人之根本也”，百病皆生于氣，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與氣機(jī)失調(diào)離不開關(guān)系。素體陽虛，正氣虛弱無力推動(dòng)氣行；情志怫郁如過思而氣結(jié)；脾胃虛弱，運(yùn)化不及，內(nèi)生痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)等皆是導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)的因素。而氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致痰飲水濕等(同屬濁陰)壅滯于體內(nèi)，濁陰相互膠結(jié)、灼爍，在體內(nèi)聚而成形，且能夠長(zhǎng)期停留于體內(nèi)局部，此時(shí)更加阻滯氣機(jī)，久而久之，勢(shì)必成瘀。加之人們飲食結(jié)構(gòu)愈加復(fù)雜，飲食不潔；或工作生活環(huán)境不適，吸入有害物質(zhì)，此停留于體內(nèi)即為毒。毒邪與已膠結(jié)之濕、痰、瘀更進(jìn)一步地融合，可形成惡性腫瘤。

因此腫瘤形成的一個(gè)重要原因是人體內(nèi)長(zhǎng)期的氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致痰、濕、瘀、毒等濁陰不化而堆積于體內(nèi)局部位置，久聚成形。腫瘤形成后進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，體內(nèi)細(xì)胞生存環(huán)境變差，加之痰、瘀、毒等濁陰隨血液運(yùn)行彌漫周身，濁陰更易在體內(nèi)尋得藏身之處，使腫瘤進(jìn)一步發(fā)展、轉(zhuǎn)移。

3 取象比類談分消走泄法治腫瘤

“取象比類”是中醫(yī)理論的精髓，是《易經(jīng)》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》特有的意象思維方式。其在中醫(yī)直觀體驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的過程中，起著不可多得的關(guān)鍵作用[3]。氣機(jī)的升降出入、腫瘤與分消走泄法之間的關(guān)系可用“取象比類”唯象思維方式加以解釋。

馮師認(rèn)為，氣機(jī)升降出入的簡(jiǎn)要關(guān)系可以用十字路口“╬”來比喻，氣機(jī)升降為貫通上下，出入為暢通內(nèi)外。如此縱向有升降之道，橫向有出入之道，中間為升降出入交匯之處。如同現(xiàn)實(shí)生活中的道路十字路口，倘若路口間有一堆沙，道路則被阻，車輛便也不能行走。此時(shí)必須想方設(shè)法將沙堆清除干凈，道路通暢，車流才得以恢復(fù)正常。

腫瘤的形成如同道路之間堆起了“沙”，分消走泄法治療腫瘤，則取“搬沙”之意，把彌漫于全身而未膠結(jié)或已在局部膠結(jié)成型的濕、痰、瘀、毒進(jìn)行分消，對(duì)有形實(shí)邪“拆分搬離”，因勢(shì)利導(dǎo)就近給濁邪出路。如此通過不斷地將體內(nèi)的“垃圾”清除，使人體內(nèi)“環(huán)境整潔”，氣機(jī)升降出入之道路通暢無阻，濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物無法在體內(nèi)尋得停留場(chǎng)所而順勢(shì)排出體外，腫瘤便不再繼續(xù)惡化，實(shí)現(xiàn)患者帶瘤生存。分消走泄法治療腫瘤的核心思想便在于此。

4 方藥經(jīng)驗(yàn)

4.1 善用分消走泄法代表方劑——溫膽湯 溫膽湯最早出于南北朝姚僧垣所撰的《集驗(yàn)方》，后被唐代孫思邈收錄于《急備千金要方》中，葉天士在《溫?zé)嵴摗ね飧袧駸岵　菲裕骸靶傲羧埂蛉鐪啬憸咝埂?，明確了溫膽湯分消走泄之功。馮師根據(jù)嶺南土卑地濕，氣候炎熱的特殊地理環(huán)境和氣候特點(diǎn)，對(duì)原溫膽湯(法半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、生姜、甘草)略有改進(jìn)，調(diào)整后的溫膽湯由竹茹、清半夏、橘紅、枳殼、茯苓、甘草6味藥組成[4]。較原方相比，以清半夏易法半夏，有化痰之效，無法半夏之燥；橘紅易陳皮，減少溫燥之性而增強(qiáng)理氣寬中之力；以枳殼易枳實(shí)，防枳實(shí)破氣傷正，而重于寬中行氣，其性屬降，引動(dòng)痰濕走泄于下；去生姜以防其辛溫助熱邪。竹茹清熱化痰去膽胃之郁熱；茯苓利水滲濕，從小便給濕邪以出路，同時(shí)健脾以升清。甘草調(diào)和?！豆沤衩t(yī)方論》對(duì)溫膽湯的作用總結(jié)為：“且以驅(qū)邪，且以養(yǎng)正，三焦平而少陽平，三焦正而少陽正”。馮師在使用時(shí)喜加黨參增強(qiáng)益氣健脾之力，而黨參用量一般不超過15 g，防其用量過大反生黏滯。如此調(diào)整，使整方藥性更平和，扶正力量增強(qiáng)。馮師在治療腫瘤時(shí)常使用溫膽湯加黨參為基礎(chǔ)，具體的方藥組成為：黨參9～15 g，清半夏6 g，竹茹6～9 g，枳殼6 g，橘紅5 g，茯苓15 g，生甘草5 g。此方既有祛痰濕之邪、暢氣機(jī)之滯的功效，又不乏益氣健脾運(yùn)中州之力，尤其適合腫瘤患者正氣不足、濁邪膠結(jié)、氣機(jī)壅滯不暢的特點(diǎn)。

由于腫瘤患者多正虛邪實(shí)同時(shí)存在，且患者在放、化療過程中或術(shù)后易出現(xiàn)多種不適，在臨床用藥時(shí)，馮師常以上方根據(jù)患者癥狀以加減：術(shù)后出現(xiàn)頭暈乏力、眼花等正氣虛弱之象者選加白術(shù)、天麻、蔓荊子、蒺藜健脾升清；胸悶心悸者加瓜蔞、薤白化痰寬胸通陽；化療后惡心作嘔者選用砂仁、草豆蔻等溫中和胃化濕；腹脹滿者加厚樸、生姜；伴舌苔厚膩者選加薏苡仁、藿香、佩蘭、茵陳、草果等加強(qiáng)化濕力度；術(shù)后倦怠乏力甚或白細(xì)胞低者選加紅芪或五爪龍補(bǔ)氣扶正；伴口干者選用麥冬、百合、天花粉、玄參等養(yǎng)陰生津；伴眠差加合歡皮、玫瑰花，茯神易茯苓，以解郁寧心安神助睡眠；腰酸或夜尿頻多者加桑寄生以補(bǔ)肝腎，固本培元；兼外感者去黨參，加豨薟草、魚腥草、崗梅根等。

4.2 分消走泄為基礎(chǔ) 多法合用治腫瘤 中醫(yī)工作者將腫瘤病機(jī)歸納為“虛、痰、瘀、毒”，提出相應(yīng)的扶正培本、化痰散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒等治法[5]。從溫膽湯的方藥組成上看，軟堅(jiān)散結(jié)、活血祛瘀、解毒的力量不足，對(duì)于治療腫瘤而言，單用恐藥不及病。因此馮師臨床上常在分消走泄法使用溫膽湯的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情結(jié)合扶正益氣、活血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、以毒攻毒等方法，選用以下藥物共同用治腫瘤。

益氣健脾：脾胃為后天之本，且癌癥患者普遍存在氣虛、氣機(jī)不暢等特點(diǎn)，因此馮師在治療時(shí)益氣健脾的扶正思維始終貫穿在其中，常用四君子湯、紅芪或黃芪、五爪龍、靈芝等。

軟堅(jiān)散結(jié)：腫瘤的形成與痰凝成核密不可分，在臨床上，馮師常在溫膽湯基礎(chǔ)上選加貓爪草、浙貝母、山慈菇、昆布等化痰軟堅(jiān)散結(jié)。

活血祛瘀：《景岳全書·積聚》言：“或以飲食之滯，或以膿血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也”。馮師認(rèn)為，腫瘤病在血分時(shí)，在治療見血瘀之象時(shí)酌選活血祛瘀之品，如天山雪蓮、三七、莪術(shù)、三棱、鱉甲煎丸、大黃蟲丸等。但對(duì)于有血管生成促進(jìn)作用或有使惡性腫瘤細(xì)胞黏附作用的藥應(yīng)慎用[6]，如丹參、當(dāng)歸、雞血藤等。

清熱解毒：馮師常用既能解毒，又有抗癌作用的藥物有：半枝蓮、白花蛇舌草、石上柏、重樓、蒲公英、四季青、金花茶、紅豆杉等。

益氣養(yǎng)陰：對(duì)于放、化療后的腫瘤患者，容易化燥傷陰，出現(xiàn)口干，尿少而黃等傷津之象，此時(shí)應(yīng)注重益氣養(yǎng)陰，馮師常強(qiáng)調(diào)腫瘤患者養(yǎng)陰時(shí)必須是遵循扶正不助邪，養(yǎng)陰不滋膩，常選用麥冬、百合、天花粉等。但慎用熟地黃、生地黃、天冬等滋膩之品，以避免更助濁陰成形。

以毒攻毒：如蜈蚣、全蝎、鹽蛇、露蜂房等。

4.3 治療腫瘤要點(diǎn)

4.3.1 中醫(yī)藥貫穿于腫瘤治療的全過程 馮師認(rèn)為，中醫(yī)藥可以貫穿于癌癥治療的全過程，腫瘤早期，患者正氣仍充足，可使用中藥對(duì)腫瘤攻伐，嘗試消除病灶。術(shù)后及放、化療期間，患者往往出現(xiàn)正氣虧損、津液大傷等現(xiàn)象，此時(shí)使用中醫(yī)藥以扶正益氣健脾、養(yǎng)陰生津、解毒，解除患者不適癥狀為主。不適宜手術(shù)、放化療和晚期腫瘤患者以益氣養(yǎng)血、化痰軟堅(jiān)、解毒散結(jié)，減輕痛苦，延長(zhǎng)生命為主。

4.3.2 防攻伐太過 《素問·六元正紀(jì)大論》記載：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”。癌癥患者素體虛弱，攻伐太過必更傷正氣。馮師認(rèn)為在治療中晚期腫瘤患者時(shí)不應(yīng)以消除腫瘤為首要目標(biāo)，應(yīng)以患者狀況為基礎(chǔ)，扶正祛邪結(jié)合。忌大毒大攻，否則正氣衰敗，越治越壞。

4.3.3 身心同治 《素問·舉痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。惡性腫瘤患者在發(fā)病前、后普遍存在一定程度的心理、情志異常，心理、情志因素與腫瘤的發(fā)病存在直接相關(guān)性[7]。因此腫瘤患者應(yīng)時(shí)刻保持心情舒暢，切忌大喜大悲、怒發(fā)沖冠、悶悶不樂等過激情緒擾亂氣機(jī)，馮師在治療時(shí)除了藥物調(diào)理外，常勸導(dǎo)患者多做有益身心的活動(dòng)，如慢跑、唱歌、跳舞等。

4.3.4 以平為期 俗語有言：“病來如山倒，去病如抽絲”，治療腫瘤絕非一日之功，中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤，即使病情已大有好轉(zhuǎn)，仍不可中斷治療，需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的中藥調(diào)理，用消導(dǎo)之法使?jié)嵝笆冀K不停留在體內(nèi)，加以扶正，逐漸改善患者體質(zhì)，提高患者機(jī)體免疫力，使人體達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)，才能防止腫瘤復(fù)發(fā)。

5 驗(yàn)案舉隅

余某，女，32歲，2020年5月17日診。結(jié)腸惡性腫瘤術(shù)后化療后，就診時(shí)癥見：手足麻木，倦怠少氣，大便日二行，小便調(diào)，眠欠佳，納可。查體：面色暗沉，舌質(zhì)黯紅、舌面現(xiàn)瘀斑、苔白厚膩，脈弦細(xì)數(shù)。 中醫(yī)診斷：積癥(脾虛濕困)，治則：益氣健脾，利濕去濁。處方：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，天麻6 g，清半夏6 g，竹茹6 g，橘紅5 g，制枳殼6，甘草5 g，萆薢10 g，金花茶3 g，合歡皮15 g，三七6 g，紅芪10 g。7劑。復(fù)診時(shí)倦怠少氣癥狀好轉(zhuǎn)，舌苔有所減退，舌面瘀斑減少。后以此方隨癥加減持續(xù)調(diào)理半年，現(xiàn)患者已無明顯不適，精神狀態(tài)大有改善，仍在堅(jiān)持按時(shí)復(fù)診。

按語：該結(jié)腸惡性腫瘤患者手術(shù)后進(jìn)行化療，出現(xiàn)了手足麻木，倦怠乏力等正氣虛損之象，望其舌象，舌苔厚膩，舌面伴有瘀斑，提示體內(nèi)濁邪內(nèi)蘊(yùn)，兼有血瘀。馮師以分消走泄為基礎(chǔ)，運(yùn)用溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯加減，益氣健脾，化痰通絡(luò)，利濕祛濁。紅芪補(bǔ)氣扶正，稍加三七活血化瘀，合歡皮解郁寧心安神，萆薢化濕通絡(luò)有助于濕濁排出，金花茶清熱解毒抗腫瘤。全方看似普通，但卻補(bǔ)瀉兼施，扶正、祛濁、化瘀、解毒多方兼顧，藥雖平淡無奇，卻正適腫瘤病人長(zhǎng)期調(diào)理，日久便可顯奇效。

6 總結(jié)

本文介紹了廣東省名中醫(yī)馮崇廉教授以分消走泄法為基礎(chǔ)，扶正益氣、清熱解毒、活血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、益氣養(yǎng)陰、以毒攻毒多法兼用治療腫瘤的學(xué)術(shù)思想及用藥經(jīng)驗(yàn)，臨床上對(duì)提高腫瘤患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)腫瘤患者生命確有較好的療效，故作此總結(jié)望能為廣大中醫(yī)工作者治療腫瘤提供新的思路與方法。