陳漫漫 詹繼紅

（1 貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，貴州 貴陽 550001）

淋證是指以排尿次數(shù)改變，并伴或不伴有疼痛、小腹拘急等癥狀的腎內(nèi)科常見疾病，也有部分患者表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激征癥狀。在古籍記載中，淋證最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“淋”“淋閟”。對其臨床表現(xiàn)，《金匱要略》言：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。《千金要方》《濟生方》等大多都將淋證歸納為石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋，現(xiàn)在也常見此五淋之證?！爸T淋者，由腎虛而膀胱熱故也”是《諸病源候論》對其病機的高度概括。對于其治療，《景岳全書》倡導“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門”的原則；認為淋證初起，多因于熱，而治療及病情變化各異，又可轉為寒、熱、虛等不同證型。改革開放以來，西醫(yī)開始涌入我國，對于淋證的治療也有了更多的選擇。淋證可歸屬在西方醫(yī)學急、慢性尿路感染、泌尿道結核、尿路結石、急、慢性前列腺炎、化學性膀胱炎、乳糜尿以及尿道綜合征等范疇。只要有淋證特征性表現(xiàn)皆可納入中醫(yī)淋證范疇。趙雯瑕[1]在對680例不同年齡段患者尿路感染觀察發(fā)現(xiàn)，青年和老年發(fā)病率最高，革蘭陰性桿菌感染占82.80%。

1 經(jīng)驗總論

詹繼紅老師認為淋證總的病因病機不外乎三類：（1）因外感濕熱、飲食不節(jié)所致的濕熱蘊結下焦之證：濕熱之邪侵入人體，蘊結膀胱或熱灼尿道，則見小便灼熱，尿道刺痛。（2）肝氣瘀滯，氣化不利：氣化不利常常見于女性，肝主疏泄，情志失調(diào)，肝氣瘀滯，肝失疏泄，三焦氣化不利，則發(fā)為氣淋；或氣郁日久化火，蒸水為濕，濕熱內(nèi)生則見熱淋。（3）虛而不固：勞傷、久病、年老體虛；心主血脈，輸送營養(yǎng)物質濡養(yǎng)全身；肺主治節(jié)、肝主疏泄，調(diào)控全身氣機及水液代謝；脾主運化、主統(tǒng)血，主運化全身水谷精微，并統(tǒng)攝全身氣血津液；腎為先天之本，又依賴于后天滋養(yǎng)，腎主水和氣化。五臟之間相互影響，腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，五臟虛則腎亦虛。根據(jù)《素問·上古天真論》人體的發(fā)展，最先受損的為腎，再而累及其他臟器，五臟虧虛人體機能不能正常運行，則諸病由生，故詹繼紅老師認為淋證最常見于老年患者。老年淋證常常夾雜瘀血，反復發(fā)作，經(jīng)久不愈；同時詹老師的團隊在臨床研究中發(fā)現(xiàn)活血化瘀法對絕經(jīng)后婦女慢性尿路感染有較好的臨床效果，總有效率達95%[2]。

2 分階段論治

2.1 青年（以攻為主，辨證施治）《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中岐伯曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯”。正氣存內(nèi)，邪不可干，在這個年齡階段，人體正氣充盛，常因濕、熱、食等實邪發(fā)病，治療上詹老師強調(diào)“以攻為主，辨證施治”。濕熱內(nèi)蘊膀胱，氣化失司而發(fā)為熱淋；或濕熱瘀滯，久蘊熬尿發(fā)為石淋；或膀胱濕熱太過，熱灼血脈，損傷血脈而為血淋。石淋者癥見尿痛，排尿中斷或見尿中夾有沙石，或有體位改變時突發(fā)劇烈疼痛。詹師在治療石淋時喜用金錢草、海金沙、雞內(nèi)金為君藥排石化石；沙石久滯脈絡，血不行則成瘀血，常配以郁金行氣活血；澤蘭入腎經(jīng)，能利小便，澤瀉專走血分，能消瘀破癥，兩藥合用，一氣一血，共奏化瘀行水之功；再加少許路路通或小通草利尿通淋，厚樸行氣，氣行則血行；氣虛者加黃芪、黨參；尿中帶血則加藕節(jié)、小薊炭。熱淋常用八正散加減，該方最早載于《太平惠民和劑局方》云：“八正散，治大人、小兒心經(jīng)邪熱……又治小便赤澀，或癃閉不通”。陳麗貞等[3]在臨床研究中得出八正散治療濕熱下注型淋證有效率達93.02%。李碧怡等[4]發(fā)現(xiàn)八正散可以抑制急性腎盂腎炎大鼠的炎癥反應，提高局部免疫功能，抑制細菌生長。血淋常用瞿麥、萹蓄、車前草、柴胡、郁金、仙鶴草、白茅根、小薊、半枝蓮、白花蛇舌草、炒梔子，小通草等。

2.2 中年（攻而不猛，補而不膩）隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展，人們的身體素質較古人有不同之處，現(xiàn)代45～59 歲為中年階段，而在古時中年相當于《素問·上古天真論》中記載的女子五七、六七，男子六八、七八。在這一階段，人體正氣虧虛，易發(fā)勞淋。此階段淋證發(fā)病可見脾腎虧損、氣虛，濕熱瘀滯的虛實夾雜證，治療當攻補適當，勿太多而傷人體正氣。詹師在治療上女性注重調(diào)補肝脾，男子則補脾益腎，搭配清利濕熱、活血化瘀之品。常用藥為山藥、菟絲子、益智仁、桑寄生、黨參、黃芪等補腎健脾益氣；腎陰虛加酒女貞子、墨旱蓮、生地黃、太子參等滋陰清熱，調(diào)補肝腎；腎陽虛加附片、肉桂等溫腎助陽；再加入瞿麥、萹蓄等利濕通淋。

2.3 老年（七分守正，三分祛邪）《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說到“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……男子八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五藏盛，乃能瀉”。根據(jù)古籍可見人體衰老從腎開始，而五臟的盛衰與腎有密切關系，總的來說老年人常以腎虛為主。宋慧榮等[5]在對多個地區(qū)老年人體質觀察中總結到老年體質以“氣虛質”“陽虛質”“陰虛質”等“虛”性體質為主，多兼夾“血瘀“”痰濕”及“氣郁”。淋證在老年人群最為常見，男性常見前列腺增生致尿頻、排尿不暢，女性常見尿道感染。林建文等[6]在對新疆老年科最常見感染部位分布的現(xiàn)狀分析觀察中發(fā)現(xiàn)，老年人以呼吸道、泌尿道感染為主。李博等[7]對現(xiàn)代老年女性尿路感染現(xiàn)狀總結到老年復雜性尿路感染反復發(fā)作，當前治療包括緩解癥狀、微生物治愈、檢測誘發(fā)因素、預防上尿路受累、預防復發(fā)，抗生素可選用呋喃妥因、甲氧芐啶。年老體虛，久病耗傷人體正氣，脾腎氣虛，致膀胱氣化失司，加之中氣不足，氣虛下陷入，則見小便頻多，可夾雜濕熱淤。詹師在治療老年淋證以“七分守正，三分祛邪”為主要原則，強調(diào)要特別注意顧護人體正氣，祛邪而不傷正。常用山藥、黃芪、杜仲、金櫻子、益智仁、覆盆子、山萸肉、芡實、枸杞子等補益脾腎，大黃、通草、澤瀉、桃仁、紅花、路路通等祛邪。

3 外洗方

對于尿道灼熱，瘙癢，濕熱較重者，采用內(nèi)外兼顧，常用苦參、地膚子、白鮮皮、蛇床子各30 g，忍冬藤、蒲公英各20 g，冰片10 g，水煎后外用。

4 驗案舉隅

例1：溫某某，男，53 歲。1+月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，無尿痛、尿血，經(jīng)院外治療后（具體不詳）無明顯好轉，今為求中西醫(yī)結合治療，遂就診于貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科?，F(xiàn)癥見：尿頻、尿急，舌暗紅，苔薄白，脈細弦。查尿常規(guī)未見異常。中醫(yī)診斷：脾腎兩虛，氣虛。治以補腎健脾益氣。擬方如下：太子參20 g，黃芪30 g，茯苓20 g，白術10 g，澤蘭10 g，干益母草10 g，覆盆子20 g，金櫻子肉20 g，鹽菟絲子20 g，炙淫羊藿10 g，鹽巴戟天15 g，桑寄生10 g，路路通5 g，鹽車前子30 g，鹽沙苑子15 g，海藻10 g，昆布10 g，浙貝母10 g，郁金10 g，合歡皮10 g，淡竹葉6 g，共7 劑，日1 劑，500 mL 水煎后分3 份，早中晚餐后各服1 份。服藥7劑后癥狀好轉，繼與上方，半月后復診上訴癥狀消失。

例2：陳某某，女，70 歲。因“反復尿頻、尿急20+年，復發(fā)加重20+天”就診，20+年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，無尿痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“泌尿系感染”，經(jīng)抗感染治療（具體不詳）后病情緩解。此后每因食用燥熱食物上癥反復發(fā)作，自行于院外口服消炎藥（具體不詳）治療后癥狀稍緩解。20+天前上癥復發(fā)加重，經(jīng)上述治療后無明顯緩解，遂于今日就診于貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診，癥見：尿頻、尿急，無尿痛，夜尿每晚1～2 次，舌暗紅、苔薄黃，脈滑。既往史：否認冠心病、糖尿病、高血壓等病史。輔助檢查：尿常規(guī)：潛血+，鏡檢：紅細胞5 個/μ L，白細胞3 個/μ L。中醫(yī)診斷：淋證-熱淋（濕熱下注）。擬方如下：瞿麥30 g，萹蓄30 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，麩炒青皮9 g，陳皮6 g，焦梔子10 g，熟大黃3 g，玄參6 g，車前草20 g，滑石10 g（包煎），黃柏6 g，甘草片4 g，淡竹葉6 g，蒲公英10 g，野菊花10 g，馬鞭草15 g，共7 劑，日1 劑，500 mL 水煎后，分3 份，早中晚餐后各服1 份。藥后癥狀減輕，尿常規(guī)正常。