可吸收防粘連纖維膜對卵巢癌患者術后盆腔淋巴囊腫形成的影響*

王元芬，竇 莎，朱崇元，朱秀紅，崔 恒，李 藝**

(1.北京大學人民醫(yī)院婦產科，北京 100044；2.山東省青島市即墨人民醫(yī)院婦科，青島 266299)

盆腔和腹主動脈旁系統(tǒng)性淋巴結切除術是卵巢癌手術中重要的組成部分，對于明確腫瘤分期、達到滿意的減瘤術、改善卵巢癌患者的生存預后均有重要意義[1]，但術后會發(fā)生淋巴囊腫。文獻報道,婦科惡性腫瘤患者的術后淋巴囊腫發(fā)生率為1%～58%，有5%～34.5%的患者出現相關癥狀[2]，延誤患者術后輔助治療，影響患者生活質量。淋巴囊腫的發(fā)生機制尚不明確，主要考慮有以下幾種原因：淋巴管斷端開放，淋巴液回流障礙；淋巴管管壁少有平滑肌組織，不能使其收縮閉合；卵巢癌手術范圍大，術中切除大網膜及局灶/部分腹膜，導致腹膜吸收能力減退，淋巴液于盆腹腔聚集形成單房/多房囊腫。因卵巢癌術中切除大網膜，對淋巴液的吸收能力進一步下降，淋巴囊腫的發(fā)生率高于其他婦科惡性腫瘤[3]。

淋巴囊腫的預防沒有最佳方案，目前文獻報道有腹腔引流、腹膜開放、大網膜成形、淋巴結清掃區(qū)域放置膠原纖維蛋白敷料，效果仍有爭議[4-13]。卵巢癌患者術后，腹腔器官粘連或淋巴囊腫與周圍組織粘連是影響淋巴囊腫吸收的獨立危險因素[14]。一項meta分析已驗證了生物可吸收防黏連膜在預防術后腹腔粘連的有效性和安全性[15]，但目前尚無研究探討防黏連膜與術后淋巴囊腫形成之間的關系?？晌辗勒尺B纖維膜(迪凡特?，Spinmedix?Absorbable Anti-adhesion Fibrous Membrane)是目前唯一一種具有纖維仿生結構的全新防粘連材料，在術后盆腹腔起到物理機械屏障，可預防、改善腹腔粘連環(huán)境，提高腹膜吸收能力，理論上可減少淋巴囊腫的發(fā)生。本研究通過探討卵巢癌術中使用可吸收防粘連纖維膜與術后淋巴囊腫發(fā)生之間的關系，以期為預防淋巴囊腫形成提供策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2018年10月至2020年12月于北京大學人民醫(yī)院及山東青島即墨人民醫(yī)院初次手術治療的109例卵巢癌患者資料，術中使用可吸收防粘連纖維膜(迪凡特?，Spinmedix?Absorbable Anti-adhesion Fibrous Membrane 90mm×60mm)患者85例(干預組)，未進行防粘連處理的卵巢癌患者24例(對照組)。患者均進行全面分期手術或腫瘤細胞減滅術，包括盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術(達腸系膜下動脈/左腎靜脈水平)，術中均使用超聲刀，結扎腹主動脈最高處淋巴管斷端，縫合關閉腹主動脈區(qū)后腹膜，盆腔后腹膜開放，術畢留置腹腔引流管，干預組中于雙側盆腔淋巴結清掃區(qū)域各放置一片可吸收防粘連纖維膜(迪凡特?90mm×60mm)。本研究已通過醫(yī)院倫理審核。收集兩組患者的年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、組織類型、FIGO分期、手術路徑、淋巴結個數、術中出血量。

1.2 隨訪及研究終點 通過臨床癥狀、盆腔查體及影像學檢查(超聲檢查、計算機斷層增強掃描CT或磁共振成像MR)明確淋巴囊腫的診斷。主要結局指標是術后4周確定伴有癥狀的淋巴囊腫的發(fā)生率；伴有癥狀的淋巴囊腫為腹膜后區(qū)域淋巴液聚集，形成的單房/多房囊腫，并伴有需要靜脈用藥的下腹脹痛、會陰區(qū)水腫/下肢水腫、感染發(fā)熱等癥狀，保守治療后必要時需要經皮穿刺或再次探查手術引流。次要結局指標是指術后4周無癥狀淋巴囊腫的發(fā)生率、淋巴囊腫直徑。

2 結 果

2.1 患者的臨床病理特征 兩組患者的年齡、BMI、組織類型、FIGO分期、手術路徑、淋巴結清掃范圍、切除淋巴結數及術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者的臨床病理特征[n(%)]

2.2 兩組患者淋巴囊腫形成情況 109例卵巢癌患者中，54例(49.54%)術后發(fā)生淋巴囊腫，4例(3.67%)淋巴囊腫伴有癥狀(壓痛、感染、下肢水腫)。干預組的淋巴囊腫發(fā)生率、伴有癥狀的淋巴囊腫比例、直徑>5cm淋巴囊腫發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的淋巴囊腫直徑、淋巴囊腫出現部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。對照組中3例患者出現伴有癥狀(腹痛、發(fā)熱)的淋巴囊腫，均行超聲引導下穿刺及抗炎治療，其中1例經9個月后復查淋巴囊腫吸收，2例淋巴囊腫持續(xù)存在。干預組中1例患者出現伴有癥狀的淋巴囊腫，B超提示淋巴囊腫左側直徑5.1cm，右側直徑8cm，淋巴囊腫中存在大量分隔，穿刺困難，予抗炎治療。復查左側淋巴囊腫消失，右側淋巴囊腫縮小，未行穿刺或手術探查。

表2 兩組患者淋巴囊腫發(fā)生情況比較

3 討 論

腹膜后淋巴結切除術作為卵巢癌手術中重要的組成部分，與卵巢癌患者總生存期/無瘤生存期密切相關[1,16]。淋巴囊腫是卵巢癌術后最常見的并發(fā)癥之一，大多數淋巴囊腫無癥狀，僅通過術后隨訪復查影像學發(fā)現。伴有癥狀的淋巴囊腫主要表現為壓迫癥狀(周圍組織、臟器、血管等)，這與淋巴囊腫部位、大小相關。婦科腫瘤術后，有癥狀的淋巴囊腫發(fā)生率為5.8%[17]，較嚴重的癥狀為淋巴囊腫伴隨感染，進展成為淋巴膿腫，進而發(fā)生全身感染、敗血癥、感染性休克等[18]。對于淋巴囊腫的治療，已有療效明確的方法，包括穿刺抽吸、注射無水酒精或封閉劑、開腹探查淋巴管結扎等[19]。

本研究結果顯示，卵巢癌術后淋巴囊腫發(fā)生率為49.54%，其中伴有癥狀(壓痛、下肢水腫、感染)的淋巴囊腫發(fā)生率為3.67%，與研究報道一致[2]。文獻指出，婦科惡性腫瘤患者術后形成淋巴囊腫的高危因素包括：BMI、清掃淋巴結數、淋巴轉移狀態(tài)、手術范圍、手術入路(腹腔鏡/開腹)、術后放療、圍術期預防使用肝素抗凝、腹腔引流、淋巴管結扎方式(雙極/血管鉗)等[19-21]。此外，不同組織類型的婦科腫瘤手術，淋巴囊腫發(fā)生率不同，與內膜癌、宮頸癌患者相比，卵巢癌患者術后更易發(fā)生淋巴囊腫[3]。本研究干預組中仍有42.35%的患者出現淋巴囊腫?？紤]卵巢癌患者術后淋巴囊腫發(fā)生率較高與以下因素有關：手術范圍大、大網膜切除、腹膜缺損，腹腔重吸收能力下降；晚期卵巢癌患者消耗過多，大部分合并大量腹腔積液，導致患者低蛋白血癥，組織液及淋巴液滲出較多。Zikan等[17]研究發(fā)現，婦科腫瘤淋巴結清掃術后，卵巢癌是淋巴囊腫發(fā)生的獨立危險因素。在接受盆腔聯合腹主動脈旁淋巴結切除術的患者中，淋巴囊腫發(fā)生率高于僅進行盆腔淋巴結切除術的患者(P<0.001)。

淋巴囊腫直徑<5cm或無癥狀淋巴囊腫不需治療，若淋巴囊腫直徑>5cm，或出現癥狀時需臨床干預。淋巴囊腫常導致患者出現不適癥狀，如壓迫周圍組織(腹痛、會陰/下肢水腫、下肢靜脈血栓)、感染、發(fā)熱，更有甚者出現敗血癥、感染性休克[18]。因此，通過預防干預措施，有效降低有癥狀的淋巴囊腫發(fā)生率，有利于縮短住院時間，避免延誤術后化療和影響生活質量。

降低淋巴囊腫發(fā)生率的方法，包括腹腔引流、腹膜開放法、網膜成形法、淋巴結清掃區(qū)域放置膠原纖維蛋白貼膜、手術能量器械的使用[4-5]，但效果均有爭議。傳統(tǒng)觀點認為，術中常規(guī)放置腹腔引流管可降低淋巴囊腫發(fā)生率。隨著研究進展提出，腹膜后放置引流管并不能降低淋巴囊腫發(fā)生率。歐洲癌癥研究治療機構-婦科腫瘤組(EORTC-GCG)的一項多中心隨機對照研究[6]，將234例婦科惡性腫瘤患者分為引流組及無引流組，每組117例患者，隨訪12.3個月。研究發(fā)現，兩組的術后淋巴囊形成或術后并發(fā)癥發(fā)生率無差異；有癥狀的淋巴囊腫的晚期(術后12個月)發(fā)病率為3.4%(引流組 vs 無引流組：5.9% vs 0.9%，P=0.06)。Sakai等[7]研究指出，術后D1天拔除引流管與D4天拔除引流管，兩組的淋巴囊腫、淋巴水腫、淋巴膿腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(20.4% vs 20.0%；4.8% vs 5.8%；4.2% vs 5.0%)。由此可見，婦科惡性腫瘤術中放置引流管并不能減少淋巴囊腫的發(fā)生率[22]。

腹膜開放法可降低淋巴囊腫發(fā)生率，由于開放后腹膜可使得淋巴液自由流向腹腔，被腹膜、膈膜、大網膜吸收，進而減少聚集及淋巴囊腫形成。Suzuki等將61例接受腹膜后淋巴結切除術的卵巢癌或子宮內膜癌患者隨機分為后腹膜關閉組和后腹膜開放組，兩組的淋巴囊腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義[52%(16/31) vs 23%(7/30),P<0.05]。腹膜開放組中，患者均未進行淋巴囊腫穿刺或再次手術治療[8]。因此，腹膜開放法可減少術后淋巴囊腫的發(fā)生率。有研究指出，網膜成形術和網膜固定術可有效減少盆腔淋巴結切除術后的相關并發(fā)癥[10]。但卵巢癌患者術中均切除大網膜，網膜成形法不適用。

近來有數項研究探討了膠原纖維蛋白敷料在減少婦科惡性腫瘤術后淋巴囊腫發(fā)生中的作用。一項單中心隨機對照研究顯示，纖維蛋白膠原貼膜可減少無癥狀淋巴囊腫發(fā)生率，使用纖維蛋白膠原貼膜組的淋巴囊腫發(fā)生率為23.3%，而對照組淋巴囊腫發(fā)生率為57.7%(P<0.05)[12]。也有研究指出，纖維蛋白膠原貼膜可減少婦科惡性腫瘤淋巴結切除術后的引流時間和引流量，與減少淋巴囊腫的發(fā)生率無關[13,23]。此外，內膜癌和宮頸癌患者術中使用ligarclip與雙極電凝相比，可減少淋巴囊腫發(fā)生率[24]。

本研究結果顯示，干預組的淋巴囊腫發(fā)生率較對照組低(42.35% vs 75.00%，P=0.005)，且伴有癥狀的淋巴囊腫發(fā)生率顯著降低(1.18% vs 12.5%，P=0.033)。張冬萍等[25]研究顯示，囊腫直徑是淋巴囊腫合并感染的危險因素(OR=4.375，P=0.041)。本研究中，干預組中>5cm淋巴囊腫發(fā)生率顯著低于對照組。表明采用可吸收防粘連纖維膜能顯著預防卵巢癌術后盆腔淋巴囊腫的形成。

腹腔臟器粘連是影響淋巴囊腫吸收的獨立危險因素[14]。卵巢癌患者手術創(chuàng)面大，術后機體處于炎癥反應期，腹膜細胞釋放大量的纖維蛋白無法被吸收，在手術創(chuàng)面沉積，使得腹膜與鄰近組織或器官粘連，形成分隔，淋巴液聚集、包裹形成單房/多房囊腫，不利于腹膜對于淋巴液的吸收[19,24]。可吸收防粘連纖維膜(迪凡特?)采用靜電紡絲技術及高分子聚合物制備而成，具有獨特的仿人體細胞外基質(extracellular matrix,ECM)的纖維孔隙結構，相比傳統(tǒng)單一聚合物制備的致密膜，仿生結構與人體組織相似且利于酸性降解物質的釋放，具有更好的生物相容性；并且纖維膜中的靜電紡絲技術增加了纖維膜的柔韌性及延展性，術中放置及鋪展時不易撕裂；多聚物材料也使纖維膜能在36℃～38℃自動變軟，與組織貼合更牢固。該可吸收防粘連纖維膜可作為物理屏障，有效隔離手術創(chuàng)面與相鄰組織和器官，提高腹膜吸收能力，促進術后淋巴液的吸收，減緩盆腹腔發(fā)生粘連，從而降低淋巴囊腫的發(fā)生率。本研究結果提示，可吸收防粘連纖維膜能顯著降低卵巢癌術后淋巴囊腫的形成。

綜上所述，可吸收防粘連纖維膜可有效減少卵巢癌術后淋巴囊腫發(fā)生率，減少伴有癥狀的淋巴囊腫發(fā)生，有利于縮短住院時間及術后恢復時間，按時進行輔助治療，改善術后不適癥狀。有待進一步擴大樣本量，進行前瞻性隨機對照研究，進一步驗證本研究結論。