馬弛，董寶強(qiáng)，富昱

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽(yáng) 110847）

慢性非特異性腰痛（chronic non-specific low back pain,CNLBP）是以腰背部、臀部出現(xiàn)疼痛或不適為主癥，病程在3個(gè)月以上，且排除已知的、特定的病理原因的一類腰痛疾病[1]。古代典籍中沒(méi)有CNLBP的定義，但根據(jù)疼痛程度、病位及病癥，可將其歸屬于中醫(yī)“經(jīng)筋病”的范疇[2]?，F(xiàn)代研究顯示，肌肉、肌腱、韌帶、滑膜囊等軟組織是CNLBP的主要病變部位[3]，而經(jīng)筋體系是由筋肉骨節(jié)所組成，故慢性非特異性腰痛與中醫(yī)經(jīng)筋理論密切相關(guān)。目前，西醫(yī)治療CNLBP尚無(wú)特異性方法，但中醫(yī)依據(jù)經(jīng)筋理論，針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)，能夠起到緩解癥狀或治療疾病的效果。臨床現(xiàn)多應(yīng)用毫針常規(guī)刺，即單針單向刺進(jìn)行“解結(jié)”治療CNLBP?！鹅`樞》載：“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無(wú)出血，此肝之應(yīng)也；或曰淵刺，一曰豈刺?！苯?jīng)研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)刺法具有松解局部筋肉組織，運(yùn)行氣血之效，能夠治療頸椎病、腰椎病、膝骨性關(guān)節(jié)炎等多種經(jīng)筋病癥[4]。故本文以經(jīng)筋理論作為基礎(chǔ)，結(jié)合典籍與現(xiàn)代臨床依據(jù)，對(duì)應(yīng)用毫針關(guān)刺法治療該病的探討如下。

1 經(jīng)筋概述

《靈樞》首載經(jīng)筋理論，是古代醫(yī)學(xué)對(duì)肌肉、肌腱、韌帶等組織的最初理解。經(jīng)筋走向皆起于四肢指爪之間，在踝、腘、膝、臀、腕、肘、腋、髀、頸結(jié)聚，終結(jié)于頭面等處，受經(jīng)脈之氣血的滋養(yǎng)束骨而利機(jī)關(guān)。《說(shuō)文解字》載“經(jīng)，織也；筋，肉之力也，從力從肉從竹……凡筋之屬皆從筋”，因此經(jīng)筋是指肌肉、肌腱、腱膜等能夠發(fā)力的組織[5]。經(jīng)筋與經(jīng)脈兩者循行路線有諸多重合，但經(jīng)筋無(wú)循環(huán)往復(fù)的流注，無(wú)運(yùn)氣行血的功能?！鹅`樞》載“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻”，筋、肉同屬“五體”，是保護(hù)全身組織臟器，構(gòu)成身體支架與形體的重要組成[6]?！秲?nèi)經(jīng)》指出，外感內(nèi)傷、飲食勞倦均能成為經(jīng)筋病的病因?！端貑?wèn)》載“夫膝者筋之府，屈伸不能”“痹在于筋，則屈不伸”，說(shuō)明“筋攣”“筋萎”為經(jīng)筋病的病理變化，而結(jié)筋病灶點(diǎn)則是對(duì)經(jīng)筋病病理表現(xiàn)的高度概括?！鹅`樞》曰：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸?！惫驶诮?jīng)筋理論，應(yīng)用藥物及推拿、針刺、拔罐等物理療法，可達(dá)到舒筋活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)的綜合治療目的[7]。

2 經(jīng)筋與慢性非特異性腰痛的關(guān)系

十二經(jīng)筋損傷均可引發(fā)腰痛，通常腰部疼痛位置與經(jīng)筋循行走向基本一致，十二經(jīng)筋循行貫穿腰部，其中足太陽(yáng)、足少陽(yáng)及督脈與腰痛的形成密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)筋》中對(duì)于腰痛經(jīng)筋部分的論述，可理解為當(dāng)腰部運(yùn)動(dòng)達(dá)到人體承受臨界點(diǎn)時(shí)，則會(huì)發(fā)生攣縮、僵硬，進(jìn)一步產(chǎn)生腰痛。反之，當(dāng)腰部運(yùn)動(dòng)超出負(fù)荷時(shí)，機(jī)體會(huì)借助腰部周圍的筋肉組織進(jìn)行代償作用，進(jìn)而使腰部周圍的軟組織攣縮變性引發(fā)腰痛[8]，基本的病理體現(xiàn)則是結(jié)筋病灶點(diǎn)的產(chǎn)生[9]?！鹅`樞》曰“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收”，說(shuō)明寒熱為經(jīng)筋病證總綱，體現(xiàn)形式為“筋急”與“筋縱”。當(dāng)經(jīng)筋組織發(fā)生拘急、牽引、疼痛、痙攣、強(qiáng)直等表現(xiàn)時(shí)，是為“筋急”，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生“癇瘛”“脊反折”及“痙”等病候；“筋縱”可理解為經(jīng)筋組織弛縱不收和肢體痿廢不用兩方面[10]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“風(fēng)傷筋”、《金匱要略》曰“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄”、《靈樞》言“形數(shù)驚恐，筋脈不通，病生于不仁”、《素問(wèn)》言“久行傷筋”，均說(shuō)明當(dāng)機(jī)體超負(fù)荷使用出現(xiàn)慢性、機(jī)械性損傷或受風(fēng)寒濕邪侵襲或外部損傷等因素時(shí)，經(jīng)筋會(huì)發(fā)生攣縮，形成粘連條索，即結(jié)筋病灶點(diǎn)。因此，如何準(zhǔn)確找到并消除結(jié)筋病灶點(diǎn)是治療CNLBP的核心思想。

3 慢性非特異性腰痛的結(jié)筋病灶點(diǎn)選擇

肌肉起止點(diǎn)、受力點(diǎn)多易勞損，形成病灶點(diǎn)[11]，再結(jié)合“以痛為輸”原則，腰部經(jīng)筋疾病可治療對(duì)應(yīng)經(jīng)筋上的病灶點(diǎn)，暢通經(jīng)筋氣血，以期恢復(fù)經(jīng)筋正常生理功能[12]。參考《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》觸診方法[13]，定點(diǎn)時(shí)輔助患者取合適體位，醫(yī)生雙手拇指配合，沿著經(jīng)筋走行，由淺入深，分段式查找，在患者壓痛點(diǎn)，且可觸及局部明顯的結(jié)筋病灶點(diǎn)處，用皮膚記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記后進(jìn)行針刺治療。參照薛立功[13]《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》及《靈樞·經(jīng)筋》，以足三陽(yáng)經(jīng)筋為例，其循行與CNLBP病候及腰部經(jīng)筋分布有如下關(guān)系，見(jiàn)表1。

表1 與腰部有關(guān)的主要經(jīng)筋分布及經(jīng)筋病候

結(jié)合上表，可以沿以上經(jīng)筋循行觸診來(lái)進(jìn)行CNLBP的經(jīng)筋取穴，以足太陽(yáng)經(jīng)筋為例[14]：先由上至下觸按棘突，再沿豎脊肌觸按各背俞周圍；豎脊肌外可定胸腰筋膜外緣與腹肌起點(diǎn)的病灶點(diǎn)；向下深按，可明確腰椎各橫突病灶點(diǎn)。最后沿十二肋表面或下緣、第五腰椎橫突及髂脊內(nèi)部，確定上腰三角和腰方肌及髂腰韌帶的結(jié)筋病灶點(diǎn)。將這些由多方因素共同作用形成的痛性結(jié)節(jié)、條索狀物，卡壓甚至橫跨多條經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行的“橫絡(luò)”進(jìn)行“解結(jié)”[15]，將改善CNLBP的臨床癥狀。

4 經(jīng)筋毫針關(guān)刺法治療慢性非特異性腰痛

《靈樞》言：“腰脊者，身之大關(guān)節(jié)也?！毖孔鳛槿梭w重要連接部位，是調(diào)節(jié)全身變化的樞紐，參與機(jī)體活動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)模式精細(xì)且復(fù)雜，易造成肌肉、韌帶、筋膜等腰部經(jīng)筋組織損傷。有研究發(fā)現(xiàn)99%以上的CNLBP案例均出現(xiàn)結(jié)筋病灶點(diǎn)[16]，毫針關(guān)刺法較比于常規(guī)針刺，更易達(dá)到松解軟組織粘連“解結(jié)”的目的，故筆者對(duì)本病的經(jīng)筋毫針關(guān)刺法進(jìn)行探討。

4.1 毫針關(guān)刺法的理論探討《靈樞》載：“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹。”《類經(jīng)》載:“關(guān)，關(guān)節(jié)也。左右，四肢也。盡筋，即關(guān)節(jié)之處也。”張義[17]等研究古代針灸文獻(xiàn)，古人對(duì)關(guān)刺法有三種解釋：一是指治療“筋痹病”；二是指針刺定位，即“關(guān)節(jié)之處也”；三是指“一針多向刺”的復(fù)式針刺手法。而當(dāng)代臨床醫(yī)家學(xué)者則認(rèn)為關(guān)刺法有以下兩種觀點(diǎn)：一是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教材釋“關(guān)刺是將毫針刺入關(guān)節(jié)周圍肌腱附著點(diǎn)部位的針刺手法”[18]，即用毫針直刺四肢關(guān)節(jié)周圍肌肉附著處的壓痛點(diǎn)或僅關(guān)節(jié)附近肌腱或韌附著點(diǎn)，是為關(guān)刺[19]；二是意以“關(guān)刺”為一種多向刺法，以“左右”為針刺方向，“盡筋”為針刺深度”[20-21]，指用毫針直刺病灶，得氣后將針提至皮下，再朝其他方向斜刺，重復(fù)上述操作，針刺深度達(dá)到筋層，以得氣為度[17]。

4.2 毫針關(guān)刺法的現(xiàn)代臨床應(yīng)用 周立武等[22]運(yùn)用關(guān)刺法，先直刺再向左右牽拉治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，關(guān)刺組有效率高于藥物組；元永金等[23]準(zhǔn)確定位結(jié)筋病灶點(diǎn)后，針刺至深層，得氣后提至淺層，后向多方向斜刺，直至病灶松軟后留針，結(jié)果表明關(guān)刺組有效率明顯高于普通針刺組；周傳龍等[24]應(yīng)用毫針關(guān)刺法直刺進(jìn)針，得氣后退至淺層，再向不同方向刺入病灶點(diǎn)，總有效率達(dá)96%。宋雅蘭等[25]總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為關(guān)刺與常規(guī)刺法相比，更注重得氣后再次擴(kuò)大治療面積，通過(guò)一針多向刺，增強(qiáng)針刺強(qiáng)度，以此達(dá)到疏通氣血、舒緩筋脈拘急、通利關(guān)節(jié)的目的。肖秋云[26]從中西醫(yī)理論及現(xiàn)代臨床依據(jù)，說(shuō)明關(guān)刺法的有效性及應(yīng)用關(guān)刺治療其他疾病的可行性，因此關(guān)刺法應(yīng)跳出《靈樞》的桎梏，臨床各科值得嘗試應(yīng)用，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 經(jīng)筋毫針關(guān)刺法治療CNLBP《靈樞》曰：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！爆F(xiàn)代研究表明[27]，結(jié)筋病灶點(diǎn)處局部軟組織張力、肌肉筋膜間壓力增加，血循和代謝減慢，局部的缺血缺氧及“橫絡(luò)”卡壓，均可引起腰部疼痛的發(fā)生。毫針關(guān)刺法較比于普通針刺治療面積廣、療效增加、氣感增強(qiáng)。因此筆者認(rèn)為，應(yīng)用“一針多向刺”的毫針關(guān)刺法“解節(jié)”治療CNLBP，能夠疏通筋絡(luò)、活血化瘀、暢通氣血，使氣行血運(yùn)，減除局部痹阻，病灶得以濡養(yǎng)，從而達(dá)到“脈道以通，血?dú)饽诵小?、“通則不痛”的效果[28]。

5 結(jié)語(yǔ)

《靈樞》奠定了關(guān)刺的基礎(chǔ)，現(xiàn)代研究均在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)?？阪i堂[29]與宋毛毛[30]等在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，分別運(yùn)用關(guān)刺的兩種觀點(diǎn)進(jìn)行臨床觀察，即關(guān)刺主要用于治療痹癥和關(guān)刺屬于“一針多向刺”的復(fù)式手法，結(jié)果表明，關(guān)刺組有效率均高于對(duì)照組。當(dāng)經(jīng)筋異常出現(xiàn)CNLBP癥狀時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)“橫絡(luò)”卡壓經(jīng)脈，應(yīng)用“一針多向刺”毫針關(guān)刺法直指病所，通過(guò)控制提插、捻轉(zhuǎn)，同時(shí)配合呼吸、開(kāi)闔等補(bǔ)瀉手法，具備針對(duì)性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、靈活便捷等優(yōu)勢(shì)。故本文以關(guān)刺為支點(diǎn)，基于經(jīng)筋理論探討毫針關(guān)刺法治療CNLBP的可行性。

綜上所述，經(jīng)筋為病，重在解結(jié)，解結(jié)之法，關(guān)刺為宜，基于經(jīng)筋理論運(yùn)用毫針關(guān)刺法治療慢性非特異性腰痛是一種安全、有效的非藥物療法，具有取穴便捷、操作簡(jiǎn)單、不易損傷機(jī)體等優(yōu)點(diǎn)，為臨床治療CNLBP提供新思路。同時(shí)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，關(guān)刺法作為“一針多向刺”使用時(shí)并無(wú)明確的理論依據(jù)或指南進(jìn)行參考，大多以得氣為度，故筆者認(rèn)為關(guān)刺作為手法應(yīng)用時(shí)如何規(guī)范操作，值得在臨床上進(jìn)一步探索。