張曦元，唐瀟旖

（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京 100016）

妊娠期是女性生命過程中的特殊階段，對于妊娠期的針刺治療需要秉持謹(jǐn)慎的態(tài)度?？v覽古今文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一些特定腧穴具有催生、解滯產(chǎn)、下胎衣的功效，其中三陰交、合谷、肩井、昆侖、至陰穴的記載頻次較多，故將這些穴位列為妊娠禁針穴位，以避免損傷胎氣甚至下胎的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)家借助腧穴促胎產(chǎn)的作用，將其運(yùn)用到促分娩、縮短產(chǎn)程、人工流產(chǎn)等方面，并取得顯著成果。

經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，針刺上述腧穴，可以通過興奮神經(jīng)、調(diào)節(jié)激素分泌、改變機(jī)體免疫微環(huán)境等方式，增強(qiáng)子宮的收縮以及促進(jìn)宮頸軟化，因此有落胎的風(fēng)險(xiǎn)。以下將從古代論述和現(xiàn)代研究兩方面，對妊娠禁針腧穴進(jìn)行歸納和總結(jié)，以期為臨床實(shí)踐提供幫助。

1 三陰交穴

1.1 古代論述 針刺催產(chǎn)歷史悠久，其中三陰交穴是古代經(jīng)典的催產(chǎn)、下胎衣用穴，有諸多相關(guān)記載，如《通玄指要賦》記載：“瀉足三陰交……其胎應(yīng)針而落。”明代醫(yī)家楊繼洲在《針灸大成》中指出：“孕婦不宜針合谷，三陰交內(nèi)亦通論”。其認(rèn)為三陰交與合谷均為妊娠禁針穴位，因三陰交穴為肝、脾、腎三脈之交會，主陰血，血當(dāng)補(bǔ)而不當(dāng)瀉，針刺三陰交穴，可使氣勝而陰血不聚，因而能終止妊娠[1]。《勝玉歌》曰：“陰交針入下胎衣”?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》記載：“妊娠不可刺也。”《金針王樂亭》云：“三陰交滋陰、健脾、助陽。為治血之要穴”三陰交穴與足三陰經(jīng)相通，并與奇經(jīng)八脈相聯(lián)系，從而可以調(diào)整任、督、沖、帶的氣血，氣血充盈則沖任脈盛，胞宮得以濡養(yǎng)，故而宮縮有力[2]，可起到促胎產(chǎn)之功效。

1.2 現(xiàn)代研究 從現(xiàn)代解剖學(xué)及神經(jīng)學(xué)角度分析，子宮的生理活動是由交感神經(jīng)所支配的，子宮的神經(jīng)節(jié)段主要分布在T11～L2及S2～S4，三陰交穴處的神經(jīng)纖維所屬的神經(jīng)節(jié)段主要分布在L4～S2[3]，可見三陰交穴與子宮有共同的神經(jīng)節(jié)段分布。針刺三陰交穴時(shí)，可通過刺激神經(jīng)纖維，發(fā)揮改變子宮生理功能的作用，使子宮的收縮頻率及收縮力明顯增強(qiáng)，表明針刺三陰交穴通過神經(jīng)反射起到了興奮子宮的作用。劉俊嶺[4]等研究表明電針孕鼠三陰交穴，可興奮子宮平滑肌，使子宮蠕動的頻率和幅度均顯著增加（P＜0.01），其中孕后期大鼠子宮肌電的爆發(fā)波及慢波的幅度均增加，而且維持時(shí)間較長。張鷗[5]等對早孕小鼠進(jìn)行“補(bǔ)合谷、瀉三陰交”的操作，發(fā)現(xiàn)會干擾小鼠體內(nèi)的免疫微環(huán)境，降低子宮蛻膜中TGF-β1的表達(dá)，引起免疫功能的失調(diào)，導(dǎo)致孕鼠對胚胎產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，不利于妊娠的維持。邱永英[6]選取子宮收縮乏力的陰道分娩產(chǎn)婦92例，平均分為常規(guī)組與按摩組，常規(guī)組采用縮宮素以及常規(guī)護(hù)理措施，按摩組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上施加三陰交穴按摩，研究發(fā)現(xiàn)按摩三陰交穴對于促進(jìn)分娩進(jìn)程的效果明顯，可以有效提高患者子宮收縮力。

2 合谷穴

2.1 古代論述 合谷穴出自《靈樞·本輸》，是古代常用的的下胎穴，具有解滯產(chǎn)的效用。楊繼洲在《針灸大成》中提出：“合谷，婦人妊娠可瀉不可補(bǔ)，補(bǔ)即墮胎”。

《神應(yīng)經(jīng)》云：“孕婦不宜針?！彼未t(yī)家王惟一在《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中亦指出妊娠時(shí)不宜針刺合谷穴，稱“婦人妊娠刺之，損胎氣”?！额惤?jīng)圖翼》曰：“婦人妊娠，補(bǔ)合谷即墮胎，妊娠不可刺。”因手陽明經(jīng)溜于合谷，且合谷穴為大腸經(jīng)之原穴，大腸為肺之府，主氣，當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ)，若補(bǔ)合谷穴，一方面會導(dǎo)致氣旺難孕，另一方面會下促宮縮，利于運(yùn)胎排出[7]，因而將其列為妊娠禁針穴。

2.2 現(xiàn)代研究 現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)[8]，采用單純針刺、電針或者穴位注射等方法刺激合谷穴，可以促使胞宮氣血的疾行，加強(qiáng)子宮收縮力，延長宮縮時(shí)間，故而難以聚而養(yǎng)胎，從而發(fā)揮催產(chǎn)、引產(chǎn)的功效。王美卿[9]等通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，電針孕鼠“合谷”穴會使其子宮及宮頸中前列腺素E2（PGE2）的釋放增加，會打破雌二醇（E2）與孕酮（P）之間的平衡關(guān)系，從而促使子宮的收縮和宮頸的成熟，進(jìn)而促使分娩的發(fā)動與進(jìn)行。趙嘉敏[10]研究按摩合谷穴對初產(chǎn)婦分娩疼痛及分娩結(jié)局的影響，結(jié)果表明刺激合谷穴可以加速分娩、縮短產(chǎn)程，而且能夠減輕產(chǎn)時(shí)的疼痛、減少產(chǎn)后出血，對產(chǎn)婦和胎兒都有積極的影響。

3 肩井穴

3.1 古代論述 關(guān)于肩井穴妊娠禁針的描述，最早記錄于《千金要方》中[11]，并明確記載懷孕八月切不可針刺肩井穴，恐有下胎之虞。《千金要方》亦有肩井穴治療難產(chǎn)的描述：“產(chǎn)難，針兩肩井入一寸瀉之，須臾即分娩。”表明肩井穴有下胎、催產(chǎn)之功效。在其他古代醫(yī)籍中亦有肩井穴治療難產(chǎn)和下胎衣的描述，如：《針灸大成》曰：“主中風(fēng)……婦人難產(chǎn)”?！夺樉募伞吩疲骸鞍虏幌隆?，針中極、肩井”?！度彘T事親·半產(chǎn)》云：“針肩井二穴，良驗(yàn)”?！额惤?jīng)圖翼》明確將肩井穴列為妊娠禁針穴位，因其有“降氣”、“下氣”的作用，如操作不當(dāng)可導(dǎo)致早產(chǎn)甚至流產(chǎn)。

3.2 現(xiàn)代研究 在《針灸學(xué)》第五版教材中，明確將其歸為妊娠禁針腧穴。由于妊娠階段是女子重要且特殊的時(shí)期，故在臨床實(shí)踐中，不少醫(yī)家對孕期針刺該穴都持謹(jǐn)慎態(tài)度，認(rèn)為肩井穴慎針。因肩井穴具有治療難產(chǎn)、下胎衣的功效，故將針刺該穴應(yīng)用到催產(chǎn)和人工流產(chǎn)方面，并取得滿意效果。李鳳輝[12]等通過梳理整合肩井穴的功效及臨床應(yīng)用，指出針刺肩井穴具有催產(chǎn)作用，能夠有效的加強(qiáng)子宮收縮力，縮短產(chǎn)程，有效的減少了產(chǎn)婦的一系列并發(fā)癥。廣州市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科采用電針肩井穴的方法，對對100例原發(fā)及繼發(fā)性宮縮無力、過期妊娠、早期破水的產(chǎn)婦進(jìn)行人工催產(chǎn)，總有效率高達(dá)87%。

4 昆侖穴

4.1 古代論述《針灸甲乙經(jīng)》首次提出針灸治療難產(chǎn)，并載述“女子字難，若胞不出，昆侖主之”?！镀諠?jì)方·難產(chǎn)》云：“治子難，若胞衣不出，泄風(fēng)從頭至足，穴昆侖?！北砻骼鲅ň哂邢绿ブπ?，取該穴可以用于滯產(chǎn)、難產(chǎn)?！夺樉拇蟪伞酚欣鲅ㄡ槾探傻拿枋觯骸叭褘D刺之落胎”，因此妊娠期應(yīng)慎用昆侖穴。

對于難產(chǎn)、胞衣不下等婦產(chǎn)疾病，諸多古醫(yī)籍記載采用針刺昆侖穴的方法，胎兒和胎衣得以順利娩出，而且使用了“立出”、“須臾”等表示時(shí)間短的詞語[13]，如：《千金翼方》說：“胎多不出，針外昆侖立出?！薄短绞セ莘健吩唬骸瓣P(guān)元……若懷胎必不針，若針而落胎，胎多不出，而針外昆侖為立出。”《備急千金要方》云：“字難，若胞不出，刺昆侖入五分灸三壯”；“婦人欲斷產(chǎn)，灸右踝上一寸三壯即斷”等。可以看出昆侖穴在催產(chǎn)和下胎衣方面不僅效果明顯，而且見效迅速。

4.2 現(xiàn)代研究 現(xiàn)代研究表明[14]，將針刺昆侖穴應(yīng)用在產(chǎn)婦的無痛分娩中，不僅能夠調(diào)節(jié)子宮收縮力、縮短產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血，還能降低縮宮素的使用率以及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，且鎮(zhèn)痛效果明顯。分娩疼痛也是導(dǎo)致滯產(chǎn)、難產(chǎn)的因素之一，不僅會導(dǎo)致產(chǎn)婦過度緊張，過度通氣，影響產(chǎn)程，也會增加胎兒缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，石娟[15]等采用針刺昆侖穴聯(lián)合呼吸減痛法干預(yù)分娩疼痛，直刺得氣后運(yùn)用泄法，實(shí)驗(yàn)表明此方法可有效減輕產(chǎn)婦因疼痛及負(fù)面情緒所致的宮縮異常和產(chǎn)程延長，同時(shí)能使產(chǎn)道周圍肌肉松弛、產(chǎn)道擴(kuò)張，能夠持續(xù)的用力促進(jìn)胎兒娩出，從而縮短了產(chǎn)程。文獻(xiàn)報(bào)道[16]滯產(chǎn)、難產(chǎn)會使產(chǎn)婦身體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的活動加強(qiáng)，痛感增加。而針刺昆侖穴可下調(diào)去甲腎上腺素的含量，激活鎮(zhèn)痛系統(tǒng)[17]，從而改善子宮壁缺血缺氧的狀態(tài)，使子宮協(xié)調(diào)收縮，不僅能夠促進(jìn)分娩，還能減輕宮縮痛。

5 至陰穴

5.1 古代論述 通過對古代文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)整理發(fā)現(xiàn)，至陰穴單穴主治婦科疾病主要包括難產(chǎn)、胎衣不下、月經(jīng)不調(diào)等，其中治療頻次最多的是難產(chǎn)，占比高達(dá)63.64%[18]，可以看出至陰穴調(diào)沖任、促胎產(chǎn)的功效被古代醫(yī)家所推崇?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰：“腎足少陰之脈，起于小指下”。至陰穴既是腎經(jīng)之起始穴，亦是膀胱經(jīng)之終末穴。腎與膀胱相表里，膀胱經(jīng)氣由此可與腎經(jīng)相通。對至陰穴施予刺激，可以通過充盈膀胱之氣來調(diào)節(jié)腎經(jīng)之氣，亦可沿腎經(jīng)循行路徑將所受信息傳遞至腹部胞宮處，即“氣至病所”，從而發(fā)揮促進(jìn)胞宮氣血運(yùn)行、調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，進(jìn)而促進(jìn)胞宮收縮，使胎氣順暢，有利宮縮以運(yùn)胎外出[19]。古代醫(yī)籍中有很多對至陰穴治難產(chǎn)、下胎衣的描述，如《古今醫(yī)鑒·產(chǎn)育》：“治難產(chǎn)，及胞衣不下。于右腳小指尖頭上，即至陰穴，灸之，炷如小麥大，三五壯立產(chǎn)”?！夺樉拇笕ぐ朔ㄖ髦尾∽C》云：“婦人難產(chǎn)，子掬母心不能下……至陰二穴灸效”?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》曰：“三里、至陰催孕妊”等。

5.2 現(xiàn)代研究 羅文群[20]等選擇孕41周以上且有引產(chǎn)指征產(chǎn)婦進(jìn)行艾灸至陰穴促分娩，研究發(fā)現(xiàn)，艾灸至陰穴能夠促進(jìn)催產(chǎn)素和前列腺素的釋放，一方面催產(chǎn)素能夠促進(jìn)分娩的發(fā)動，增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮；另一方面前列腺素經(jīng)過一些列的生化反應(yīng)，既能使宮頸的膠原纖維降解，亦能使構(gòu)成基質(zhì)的葡胺聚糖成分發(fā)生改變，轉(zhuǎn)化為更具有親水性的透明質(zhì)酸，兩者聯(lián)合發(fā)生作用，可以促使宮頸軟化成熟，為分娩提供基礎(chǔ)；兩者協(xié)同發(fā)揮作用，可以促進(jìn)自然分娩、加快產(chǎn)程。從神經(jīng)反射及解剖學(xué)的角度分析，子宮的活動是由交感神經(jīng)控制，至陰穴處有L4～S5神經(jīng)根的腓淺神經(jīng)的分支[21]，通過刺激至陰穴，使得經(jīng)氣感傳作用于L4～S5脊髓神經(jīng)節(jié)段的盆腔從，調(diào)節(jié)子宮的興奮性，從而改變子宮平滑肌的收縮。葉吳潔[22]等指出，在動物實(shí)驗(yàn)中，針刺妊娠家兔至陰穴后，觀察到針灸可以興奮下丘腦—垂體軸，釋放催產(chǎn)素，通過血液途徑作用于子宮壁而導(dǎo)致的宮縮胎動?？敌∏賉23]等指出艾灸至陰穴會促使母體的垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，使外周血游離皮質(zhì)醇水平上升，皮質(zhì)醇可以刺激機(jī)體產(chǎn)生雌激素，提升子宮平滑肌的敏感性，間接增強(qiáng)子宮活動，促使胎兒活動加劇。

6 其他

邱茂良在《針灸學(xué)》[24]中指出：婦女懷孕三個月，臍以下腹部不宜針刺；懷孕三個月以上者，全腹部以及腰骶部的穴位均不宜針灸，正所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，在胞宮局部取穴，會使局部氣血流通加速，存在影響胎產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，孕期子宮膨隆，避免針刺子宮周圍腧穴，以防損傷子宮、膀胱或者神經(jīng)等。腹部的臨床常用穴位，如關(guān)元、中極、天樞等，在妊娠時(shí)期可選用功效類似的的穴位代替。胎兒是由精氣血聚合而成，故對于胎兒及孕婦來說，一些具有活血化瘀功用的穴位也應(yīng)禁用，如血海、膈俞穴等；另外，刺激性較強(qiáng)以及具有開竅通絡(luò)作用的穴位亦應(yīng)謹(jǐn)慎使用，如各經(jīng)之井穴、承山、缺盆等，以免發(fā)生胎漏或者流產(chǎn)等不良影響。

在臨床實(shí)踐中，亦有針灸臨床工作者認(rèn)為針刺是否會導(dǎo)致胎落，與母體的健康狀態(tài)有密切的關(guān)系，因?yàn)殡蜓ň哂小傲夹缘碾p向調(diào)節(jié)”作用[25]，會激發(fā)機(jī)體的康復(fù)機(jī)能，使異常狀態(tài)逐步趨于正常，所以針灸不但并無害于妊，而且有利于治療。倘若針刺引起流產(chǎn)，主要是因?yàn)樵袐D素體虛弱、氣血不足或者情志不暢等因素，導(dǎo)致胎元不固，當(dāng)受到外界刺激時(shí)，易發(fā)生流產(chǎn)；而身體健壯的產(chǎn)婦，氣血充足，胎元穩(wěn)固，即使受到一定的外界刺激，亦不會導(dǎo)致激動胎兒與流產(chǎn)。

7 總結(jié)

通過古今文獻(xiàn)對照分析，發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)籍中記載的妊娠禁針腧穴大部分都有科學(xué)依據(jù)。明晰其禁針原因，對現(xiàn)代針灸領(lǐng)域的臨床、科研和教學(xué)都是有所助益的。刺激上述穴位，可通過神經(jīng)、內(nèi)分泌等機(jī)制，發(fā)揮增強(qiáng)子宮收縮的作用，故對孕期婦女而言，恐有落胎之虞。然而，正因?yàn)檫@些穴位具有促進(jìn)胞宮收縮的效用，故可以應(yīng)用到催產(chǎn)、加速分娩、人工流產(chǎn)、減輕分娩疼痛以及減輕產(chǎn)后出血的治療當(dāng)中，且具有顯著的療效。孕婦的身體與心理狀態(tài)也是需要考慮的因素，故在臨床實(shí)踐中，需要全面考慮孕婦的情況在進(jìn)行辨證施治，并要求嚴(yán)格遵守相應(yīng)的操作規(guī)范審慎從事。