林釗，藍(lán)丹純，黎丁霜，指導(dǎo)老師：李子勇△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

老年骨質(zhì)疏松（senile osteoporosis,SOP）是一種發(fā)生在老年患者這一群體的全身退化性骨病?；颊咭蚰挲g增長，骨相關(guān)代謝紊亂使骨量丟失及微結(jié)構(gòu)損壞而致各種骨質(zhì)損傷，臨床上以各骨關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時可發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折或創(chuàng)傷后骨質(zhì)損傷加重等事件[1]。對于老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制，目前學(xué)界并無定論；對于老年骨質(zhì)疏松的治療多以補(bǔ)充相關(guān)元素、促進(jìn)局部骨吸收，減少相關(guān)元素丟失為主[2]。

骨質(zhì)疏松癥在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“骨痿”“骨枯”“骨極”范疇，結(jié)合老年人的生理特點(diǎn)，普遍認(rèn)為其病因?yàn)楦文I不足，因此在治療上多以補(bǔ)腎壯骨為主，佐以健脾、疏肝以益氣活血、通絡(luò)止痛。相關(guān)研究表明，中醫(yī)在緩解老年骨質(zhì)疏松疼痛、延緩病情進(jìn)展上有一定的優(yōu)勢[3]。

李子勇教授是佛山市中醫(yī)院針灸科主任，嶺南名醫(yī)，立新七針傳人，從醫(yī)30年，在臨證時重視經(jīng)絡(luò)辨證，擅長以《內(nèi)經(jīng)》中的營衛(wèi)理論為指導(dǎo)治療各類痹證，臨床上頗有成效。筆者有幸在佛山市中醫(yī)院跟隨李子勇教授學(xué)習(xí)針灸，發(fā)現(xiàn)教授運(yùn)用衛(wèi)氣取穴針刺治療老年骨質(zhì)疏松療效顯著。筆者研讀《內(nèi)經(jīng)》，推敲整理營衛(wèi)理論相關(guān)記載，發(fā)現(xiàn)“衛(wèi)氣內(nèi)伐”是老年骨質(zhì)疏松的重要病機(jī)，遂嘗試以衛(wèi)氣角度入手，基于老年人生理病理特點(diǎn)，圍繞衛(wèi)氣生成、分布、循行等屬性，從“衛(wèi)氣內(nèi)伐”角度探析老年骨質(zhì)疏松的病因病機(jī)，為中醫(yī)診治老年骨質(zhì)疏松提供新的思路。

1 衛(wèi)氣的生理

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有多篇文章提及衛(wèi)氣這一概念，通過《營衛(wèi)生會論》《衛(wèi)氣行》等篇章詳細(xì)描述了衛(wèi)氣的生成、分布、循行規(guī)律及功能特點(diǎn)，構(gòu)建了一個完整的衛(wèi)氣理論體系。

“谷人于胃……五臟六腑，皆以受氣……濁者為衛(wèi)”“衛(wèi)氣者……先行于四末分肉皮膚之間而不休者也”“晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五臟六腑”。衛(wèi)氣化生于水谷精微，在循行上具有日行于體表脈外，散布于四肢五體之間，剽悍而不休，而夜入于臟腑，與營氣并行，分布于四肢、分肉間的特點(diǎn)。

《靈樞·本臟》言“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理”，衛(wèi)氣溫養(yǎng)臟腑，充實(shí)軀干肢體，以保護(hù)、維持機(jī)體健康。衛(wèi)氣的具體生理功能則基于其分布、循行及屬性而實(shí)現(xiàn)，總結(jié)為：衛(wèi)氣分布于四肢五體之間，起到充實(shí)、溫養(yǎng)機(jī)體的作用；衛(wèi)氣布散于體表，保護(hù)機(jī)體不被外邪所入侵；衛(wèi)氣于日間出于體表，于夜間入于體內(nèi)與營氣共同濡養(yǎng)臟腑，組成了人體的晝夜節(jié)律[4]。

2 衛(wèi)氣內(nèi)伐

“衛(wèi)氣內(nèi)伐”出自《靈樞·營衛(wèi)生會》：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣遭澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐?！惫P者認(rèn)為，五臟衰敗導(dǎo)致的“營氣衰少”是老年人基本的生理特點(diǎn)，而“衛(wèi)氣內(nèi)伐”則會導(dǎo)致老年患者各種疾病尤其是老年骨質(zhì)疏松發(fā)病的發(fā)生?！端貑枴け哉摗窂?qiáng)調(diào)了衛(wèi)氣“不能入于脈也”，一旦衛(wèi)氣不行于脈外而“內(nèi)伐”，則會引起衛(wèi)氣失位、衛(wèi)氣伐營、衛(wèi)氣失律三種病理情況[5]。

2.1 衛(wèi)氣失位 人體結(jié)構(gòu)由五體（皮脈肉筋骨）構(gòu)成，不同層次之間既需要保持聯(lián)系，又需要相對地獨(dú)立[6]?！鹅`樞·本臟》言“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理”，分肉、皮膚、腠理等組織依賴于衛(wèi)氣所充盈，而當(dāng)衛(wèi)氣失位后，上述結(jié)構(gòu)則會失去濡養(yǎng)，進(jìn)而不能支撐形體，出現(xiàn)諸如“肌肉枯”的情況，進(jìn)一步引起各種肢體功能障礙，即“衛(wèi)氣虛則不用”。

另一方面，衛(wèi)氣分布于體表，是機(jī)體抵抗外邪侵入（尤其是風(fēng)邪）的第一道屏障，如《歲露論》之“風(fēng)府無常，衛(wèi)氣之所應(yīng)”。而衛(wèi)氣一旦內(nèi)伐失位，則會把外邪往里引，《靈樞·刺節(jié)真邪》“虛邪之中人也……摶于肉，與衛(wèi)氣相摶”及《素問·風(fēng)論》“風(fēng)氣……散于分肉之間，與衛(wèi)氣相干”均說明了外邪會隨著衛(wèi)氣的分布與循行侵襲滲透至分肉之間形成諸如出汗、無汗、麻木，或局部僵硬、活動不利的病理情況[7]。此時，衛(wèi)氣不僅不能發(fā)揮其護(hù)衛(wèi)的功能，還會加快各種外感的進(jìn)展，引邪從表入里，導(dǎo)致疾病的加重。

2.2 衛(wèi)氣伐營 衛(wèi)氣具有“剽悍滑利”的特點(diǎn)，《內(nèi)經(jīng)》中曾用“熏”“溫”等字眼強(qiáng)調(diào)其“陽”的偏性。而與衛(wèi)氣相對，營氣具有“清”“流溢”“布散”等特點(diǎn)。營衛(wèi)之間聯(lián)系密切，營氣依賴于衛(wèi)氣的推動，衛(wèi)氣依賴于營氣的化生，但兩者是有明顯的區(qū)別的?！端貑枴け哉摗窂?qiáng)調(diào)“衛(wèi)者……其氣慓疾滑利，不能入于脈也”。營衛(wèi)之間的聯(lián)系在于“五十度而復(fù)大會”，如若衛(wèi)氣過多對營氣影響，則會對營氣的循行、功能產(chǎn)生影響，即所謂的“衛(wèi)強(qiáng)營弱”。首先衛(wèi)氣“濁”營，影響營氣對臟腑的濡養(yǎng)，從而降低臟腑功能；其次熏蒸營氣，加大營氣的消耗，使機(jī)體處于營氣不足的狀態(tài)，局部則會出現(xiàn)“營氣虛則不仁”即如酸麻脹痛等各種感覺異常；最后，會使脈內(nèi)營血虛少而瘀滯，其濡養(yǎng)臟腑的作用減少，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致各種臟腑疾病[8]。

2.3 衛(wèi)氣失律“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰”，衛(wèi)氣的循行遵循天地日夜變化的節(jié)律；“衛(wèi)氣……行于陽則陽盛，行于陰則陰盛”，人體的氣血也因此而變化，即衛(wèi)氣正常的循行是人體氣血陰陽隨晝夜變化的基礎(chǔ)。而一旦衛(wèi)氣內(nèi)伐于脈中，不能于日間出于體表，也不能夜間入于體內(nèi)，失其常度，不僅會導(dǎo)致人體的晝夜節(jié)律紊亂，還會使氣血的升降、出入逆亂，最終使病情復(fù)雜且纏綿，病程反復(fù)難愈[9]。

3 老年骨質(zhì)疏松病因病機(jī)

老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病因素及機(jī)制是多方面的，遺傳、年齡、生活習(xí)慣、藥物使用多方面因素均會導(dǎo)致骨骼結(jié)構(gòu)的紊亂與骨量的丟失；除此之外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)老年骨質(zhì)疏松的發(fā)生與內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等疾病存在關(guān)聯(lián)。筆者結(jié)合相關(guān)研究，認(rèn)為“衛(wèi)氣內(nèi)伐”與老年骨質(zhì)疏松致病機(jī)理多個環(huán)節(jié)相合。

3.1 免疫 老年人具有免疫力低下的生理特點(diǎn)，具體表現(xiàn)為常見惡寒惡風(fēng)甚至容易感冒，而這些都是“衛(wèi)氣內(nèi)伐”所致的“衛(wèi)氣失位”不能“溫分肉”“衛(wèi)外”的表現(xiàn)。

而在臨床上觀察老年骨質(zhì)疏松患者，尤其是肢體疼痛明顯者，血象多伴有炎癥相關(guān)因子的異常。多項(xiàng)研究表明[10]，炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的重要原因。免疫反應(yīng)會促進(jìn)氧化應(yīng)激、加劇炎癥反應(yīng)程度從而影響骨代謝微環(huán)境，促進(jìn)破骨細(xì)胞的增殖和分化以影響骨質(zhì)代謝，進(jìn)一步導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生和進(jìn)展，這可能與活化T細(xì)胞、記憶B細(xì)胞、白介素、腫瘤壞死因子等相關(guān)。因此，有醫(yī)家提出“骨免疫學(xué)”這一概念，主張通過免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨代謝，目前已有不少以該理論為指導(dǎo)，通過調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)以治療骨質(zhì)疏松，取得了可觀的療效[11]。

衛(wèi)氣一般被認(rèn)為是中醫(yī)免疫的基礎(chǔ)，部分醫(yī)家如許朝進(jìn)等[12]研究認(rèn)為黏膜免疫機(jī)制與衛(wèi)氣衛(wèi)外的功能類似；廖世忠等[13]研究認(rèn)為ⅠgA是“衛(wèi)氣”功能活動的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一；強(qiáng)世平等[14]認(rèn)為皮膚免疫與衛(wèi)氣抗邪衛(wèi)外類似；王洪琦等[15]通過研究基因分型發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證“衛(wèi)氣”虛弱人群多存在異常免疫應(yīng)答，即外感疾病易感性?？梢哉J(rèn)為，中醫(yī)的衛(wèi)氣理論在調(diào)節(jié)免疫機(jī)制具有臨床指導(dǎo)意義。

由此可見，老年人存在“衛(wèi)氣內(nèi)伐”的基本生理特點(diǎn)；而對于老年骨質(zhì)疏松患者，調(diào)節(jié)衛(wèi)氣以改善免疫功能可以緩解疾病的癥狀，減緩病情的加重。

3.2 內(nèi)分泌 衛(wèi)氣的循行具有時間節(jié)律性。當(dāng)出現(xiàn)“衛(wèi)氣內(nèi)伐”時，不僅會導(dǎo)致“衛(wèi)氣失律”，衛(wèi)氣不能于日間出于體表，陽氣不得振奮；還會導(dǎo)致“衛(wèi)氣伐營”，營氣虧損，陰精不得收斂。兩者共同導(dǎo)致了“晝不精”與“夜不暝”，即睡眠障礙。常見老年人睡眠時長隨年齡增長而減少，在《靈樞·營衛(wèi)生會》中認(rèn)為是“營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”的結(jié)果。

而目前不少醫(yī)家通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年骨質(zhì)疏松與睡眠障礙具有一定的聯(lián)系，部分學(xué)者認(rèn)為這是因?yàn)樗哒系K所引起的生長激素、糖皮質(zhì)激素等內(nèi)分泌紊亂所致。如生長激素不僅可以刺激成骨細(xì)胞增殖分化來促進(jìn)成骨，也可以通過活化維生素D來促進(jìn)腸道鈣吸收的增加，從而促進(jìn)骨質(zhì)形成。糖皮質(zhì)激素水平升高會抑制骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成熟成骨細(xì)胞分化，使成骨細(xì)胞數(shù)量降低；增加活性氧自由基含量并抑制骨保護(hù)素的產(chǎn)生，成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)破骨細(xì)胞分化；長時間睡眠障礙可影響“下丘腦-垂體-腎上腺”軸，促使皮質(zhì)醇分泌增加，而皮質(zhì)醇可增強(qiáng)破骨細(xì)胞功能抑制骨髓基質(zhì)細(xì)胞的分化，從而導(dǎo)致骨吸收增加和骨形成減少[16]。盡管尚無明確的機(jī)理研究，但可以認(rèn)為睡眠障礙所導(dǎo)致的內(nèi)分泌紊亂可以影響骨代謝，從而促進(jìn)老年骨質(zhì)疏松的發(fā)展。

不少醫(yī)家如周德生[17]、李敬林[18]、苗萌[19]等通過調(diào)和營衛(wèi)治療睡眠障礙取得了一定的成果；部分研究[20]通過對老年骨質(zhì)疏松進(jìn)行睡眠管理，在緩解癥狀、改善機(jī)體運(yùn)動功能及延緩病情進(jìn)展方面取得了一定的成效。此外“衛(wèi)氣伐營”所導(dǎo)致的營氣衰少會影響臟腑氣血運(yùn)作即“五臟之氣相博”，引起各類內(nèi)科疾病。相關(guān)研究表明，衛(wèi)氣與諸多內(nèi)分泌疾病如腎病[21]、糖尿病[22]、甲狀腺異常[23]等有關(guān)，而這些疾病被認(rèn)為是導(dǎo)致或加重骨質(zhì)疏松的風(fēng)險因素。

因此認(rèn)為以“衛(wèi)氣內(nèi)伐”為指導(dǎo)，改善睡眠障礙以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌平衡，從而治療老年骨質(zhì)疏松，具有一定的臨床意義。

3.3 運(yùn)動骨骼肌《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻。”古人認(rèn)為人體結(jié)構(gòu)由骨脈筋肉皮構(gòu)成。其中《靈樞·本藏》云“經(jīng)脈者，所以行血?dú)?，而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，筋骨在內(nèi)由營氣滋養(yǎng)；《靈樞·本臟》云：“衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，分肉皮毛在外由衛(wèi)氣溫煦及充養(yǎng)。而“衛(wèi)氣內(nèi)伐”會導(dǎo)致“衛(wèi)氣失位”，使在表的分肉、腠理失養(yǎng)；“衛(wèi)氣伐營”而使?fàn)I氣匱乏，使在內(nèi)的筋硬骨枯?！敖罟羌∪饨詿o氣以生”，最終形成肌肉萎縮與骨質(zhì)疏松。

《素問·上古天真論》《靈樞·營衛(wèi)生會論》認(rèn)為老人具有“五臟皆衰，筋骨解墮”“肌肉枯”的生理特點(diǎn)。臨床上可以觀察到，老年人多見不同程度的肌肉萎縮。而老年骨質(zhì)疏松患者由于肢體疼痛、關(guān)節(jié)活動不利，隨病程的進(jìn)展常伴有肌肉廢用性萎縮。部分醫(yī)家甚至將肌肉減少與骨質(zhì)疏松同時存在稱之為“肌少-骨質(zhì)疏松癥”。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，骨骼與肌肉是運(yùn)動系統(tǒng)的基本構(gòu)成，彼此之間通過力學(xué)互相作用。老年人多肌肉萎縮，肌肉力量功能下降，肢體活動的負(fù)荷量降低及活動范圍的減少，使對骨骼的力學(xué)刺激減少，導(dǎo)致骨骼廢用性改變；而肌肉運(yùn)動的減少，也會導(dǎo)致肌肉周邊神經(jīng)、血管及相關(guān)因子的改變，破壞軀干肢體局部的神經(jīng)-體液-免疫平衡，骨骼的合成及代謝也隨之受到影響[24]。對于老年骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)多結(jié)合患者肢體活動功能進(jìn)行評估；而在治療過程中也要強(qiáng)調(diào)運(yùn)動訓(xùn)練、功能康復(fù)，這些均體現(xiàn)了運(yùn)動骨骼肌在老年骨質(zhì)疏松發(fā)病過程的意義。

4 總結(jié)

隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化，老年骨質(zhì)疏松的防治日漸得到重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年中國60歲以上的老年人該病的患病率達(dá)36%。我國在此病上的診治相對落后，臨床上多以對癥治療為主，多以非甾體類藥物止痛，以補(bǔ)充維生素D促進(jìn)鈣吸收減緩病情的進(jìn)展，但療程較長，療效有限。且臨床上觀察，老年患者基礎(chǔ)病多，長期服用各類藥物，容易有各種藥物不良反應(yīng)，如使用降鈣素可見皮疹、消化道反應(yīng)、心律失常、肌肉酸痛等癥狀，另外也對患者的肝腎代謝有一定的負(fù)擔(dān)，不利于老年患者長期的治療[1]。

由于上述因素，近年不少醫(yī)者開始關(guān)注中醫(yī)對于老年骨質(zhì)疏松上的診治。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，內(nèi)治法重在對肝、脾、腎的調(diào)理，外治法重在對疼痛部位的對癥處理。目前有不少臨床研究已經(jīng)證明，中醫(yī)治療對老年骨質(zhì)疏松不僅能有效緩解癥狀，還能在抑制骨吸收、增加骨密度、優(yōu)化骨形成等有顯著效果，且安全性高、副作用少、操作簡便、成本低廉。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療老年骨質(zhì)疏松在臨床上已經(jīng)十分普遍。但臨床上針刺治療老年骨質(zhì)疏松，仍多以針刺腧募扶正、局部活血行氣止痛上，相對局限。

衛(wèi)氣理論早在內(nèi)經(jīng)時期就有較為系統(tǒng)且充分的論述，然而后世醫(yī)家對其認(rèn)識存在局限，臨床上的運(yùn)用也大多局限在外感疾病上，并未過多深入。李子勇教授受柳長華教授“三世醫(yī)學(xué)”理論影響[25]，認(rèn)為與運(yùn)用臟腑辨證指導(dǎo)方藥治療同理，針刺治療需要圍繞經(jīng)脈辨證作為指導(dǎo)。而其中，《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)理論是針灸理論的核心，其貫徹整個經(jīng)脈體系辨證，是經(jīng)脈溝通內(nèi)外、聯(lián)系臟腑的基本理論依據(jù)。筆者從李子勇主任對營衛(wèi)理論解讀啟發(fā)，結(jié)合“衛(wèi)為陽，營為陰”“陽主陰從”等理論，認(rèn)為營衛(wèi)理論是各類痹證、痿證診治的重要切入點(diǎn)?！皩彶榘俨?，為百病母”，從“衛(wèi)氣內(nèi)伐”論治老年骨質(zhì)疏松，有助于理清對于該疾病臟腑辨證與經(jīng)脈辨證之間的聯(lián)系及區(qū)別，補(bǔ)充臨床上對針刺治療的理論指導(dǎo)。

此外，通過對“衛(wèi)氣內(nèi)伐”的探討，能夠更好地剖析如本文提及的老年骨質(zhì)疏松這種虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)的“臟腑-肢體”同病，擴(kuò)展衛(wèi)氣理論的臨床應(yīng)用范圍。