冬季不可忽視急性主動(dòng)脈夾層

李峰

有一種恐怖的疾病，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)病死率每小時(shí)增加1%～2%，發(fā)病一周，超過(guò)70%的人失去生命。即使及時(shí)手術(shù)，圍手術(shù)期死亡率也相當(dāng)高，是目前已知人類(lèi)最危險(xiǎn)的疾病之一。

主動(dòng)脈夾層的年發(fā)病率約為2.8～6.0/100000。國(guó)際主動(dòng)脈夾層注冊(cè)研究（IRAD）結(jié)果顯示，主動(dòng)脈夾層患病的平均年齡為63歲，患者65%為男性。中國(guó)主動(dòng)脈夾層注冊(cè)研究（Sino RAD）結(jié)果顯示，中國(guó)患者的平均年齡約51歲，比歐美國(guó)家患者平均年輕10歲以上。近年來(lái)，我國(guó)主動(dòng)脈夾層的患病率有上升趨勢(shì)。

主動(dòng)脈是人體內(nèi)最粗大的一支動(dòng)脈血管。由心臟泵出的血液均經(jīng)由主動(dòng)脈的各個(gè)分支供往全身不同器官。主動(dòng)脈壁由外、中、內(nèi)三層膜結(jié)構(gòu)組成，當(dāng)主動(dòng)脈的內(nèi)膜強(qiáng)度不足以承擔(dān)高壓血流的沖擊時(shí)，就會(huì)被血液沖出一個(gè)破口；血液經(jīng)破口灌入主動(dòng)脈壁中層，將主動(dòng)脈撕裂成真假兩腔結(jié)構(gòu)形成夾層，繼而產(chǎn)生破裂出血或重要臟器缺血等災(zāi)難性后果。

形成主動(dòng)脈夾層的病因有內(nèi)因和外因之分。各種原因如動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤、馬凡綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形等導(dǎo)致的主動(dòng)脈壁退變，或中層彈力纖維和平滑肌病變，是主動(dòng)脈夾層形成的內(nèi)因；主動(dòng)脈腔內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化（如高血壓），是主動(dòng)脈夾層形成的外因。顯而易見(jiàn)，控制外因即控制高血壓是人們最容易做到的，并且能夠有效預(yù)防急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。

北京阜外醫(yī)院心臟大血管外科邱俊濤博士等回顧分析了他們收治的北京市345例主動(dòng)脈夾層患者的發(fā)病時(shí)間，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，冬季是發(fā)病高峰，夏季發(fā)病例數(shù)最少。具體到月份，7月份發(fā)病例數(shù)最少，12月份發(fā)病例數(shù)最多。主動(dòng)脈夾層發(fā)病的季節(jié)波動(dòng)性在其他多個(gè)國(guó)家的相關(guān)研究中也得到了證實(shí)。Mehta等分析了國(guó)際主動(dòng)脈注冊(cè)登記研究數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)北半球寒帶和溫帶的冬季是主動(dòng)脈夾層發(fā)病的高峰期，認(rèn)為相對(duì)溫度可能是影響主動(dòng)脈夾層發(fā)病的因素。

既往研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，冬季人體血壓高于夏季，且這一趨勢(shì)與冬季氣溫下降有關(guān)。低溫可使交感腎上腺素能神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率加快、血壓升高。多數(shù)心血管系統(tǒng)疾病，如室上性心動(dòng)過(guò)速、心肌梗死、腹主動(dòng)脈瘤破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也有與主動(dòng)脈夾層類(lèi)似的發(fā)病季節(jié)性，其原因可能與低溫導(dǎo)致原發(fā)病如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化惡化有關(guān)，也可能與低溫造成機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)打破了內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，造成血流動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān)。因此，存在主動(dòng)脈夾層高危因素的患者在寒冷的冬季尤其應(yīng)注意保暖，以降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還應(yīng)重視以下幾點(diǎn)。

1．確診高血壓病及早正規(guī)治療一旦診斷明確則需擺正心態(tài)，應(yīng)將高血壓病視為長(zhǎng)期病，按慢性病對(duì)待。降壓治療延緩高血壓所致心血管疾病進(jìn)程，最大限度地降低心血管病發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

2．規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓高血壓人群要進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)律、嚴(yán)格的血壓監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)期是指持續(xù)測(cè)量血壓，避免一段時(shí)間監(jiān)測(cè)后不再監(jiān)測(cè)；規(guī)律是指定時(shí)定點(diǎn)測(cè)量，每天的監(jiān)測(cè)時(shí)間要相對(duì)固定，測(cè)量血壓的部位也要相對(duì)一致。

3．避免突然的血壓波動(dòng)瞬時(shí)血壓劇烈波動(dòng)是造成主動(dòng)脈夾層的一大誘因，高血壓人群應(yīng)避免可能導(dǎo)致血壓瞬時(shí)波動(dòng)的行為，比如激烈的情緒變化、體位的改變，以及具有沖撞性的運(yùn)動(dòng)，等。

4．非藥物治療非藥物治療是降壓治療的基本措施，無(wú)論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，包括健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、保持理想體質(zhì)量、改善睡眠等。

5．藥物治療藥物治療的原則，一是一般患者采用常規(guī)劑量，老年人初始治療通常采用較小有效劑量；二是優(yōu)選長(zhǎng)效降壓藥物，聯(lián)合用藥；三是個(gè)體化治療。此外，高血壓是終生治療，還要考慮成本／效益。常用五大類(lèi)降壓藥物有：鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、利尿劑及β一受體阻滯劑。建議根據(jù)特殊人群類(lèi)型、合并癥，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇針對(duì)性藥物個(gè)體化治療。