李丹丹 董蔚 郭新紅 陳韻岱

心血管內(nèi)科常見病危重疾病繁多，一名優(yōu)秀的心血管內(nèi)科?？漆t(yī)生必須熟練掌握臨床常規(guī)知識與技能。在進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、專科培訓(xùn)學(xué)員等的教學(xué)過程中，解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科已經(jīng)總結(jié)出了規(guī)范化的教學(xué)方法，包括三級檢診制度、疑難病查房、規(guī)培生、轉(zhuǎn)培生培訓(xùn)等[1-3]。但由于目前臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致疾病及治療日趨精準(zhǔn)及復(fù)雜化，包括老齡化、急性心肌梗死年輕化、急危重癥合并多器官功能衰竭等，樂觀的方面在于新藥、新的治療手段不斷涌現(xiàn)，治療用藥不斷推陳出新，臨床醫(yī)師，尤其是進(jìn)修醫(yī)師在藥物應(yīng)用尤其是專科新藥等的臨床應(yīng)用尚有薄弱環(huán)節(jié)。結(jié)合國家衛(wèi)生部在2005 年頒發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南》[4]中提出的：“開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制”。心血管內(nèi)科結(jié)合總醫(yī)院開展的臨床藥師培養(yǎng)，在臨床診療帶教中聯(lián)合教學(xué)進(jìn)修醫(yī)師及臨床藥師，成果顯著。

1 傳統(tǒng)臨床進(jìn)修醫(yī)師在崗培訓(xùn)方法

1.1 嚴(yán)格三級檢診制度

收治新病人，由進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)問病史、開醫(yī)囑、寫病歷，主管醫(yī)師對新入患者全面了解病情，嚴(yán)格核查醫(yī)囑；查房制度嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定：主診醫(yī)師每周查房一次、主管醫(yī)師每周查房二次，每天早晚主診/主管/住院總醫(yī)師巡診本治療組患者各1 次；嚴(yán)格三級檢診制度，是確保教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及提高帶教進(jìn)修醫(yī)生水平的基本保障。

1.2 合理安排教學(xué)內(nèi)容

為提高進(jìn)修生理論水平和更新知識，心內(nèi)科每周安排1 個上午全科教學(xué)查房、1 個早間1 小時臨床新進(jìn)展教學(xué)，1 個午間1 小時理論課教學(xué)。全科教學(xué)查房進(jìn)行全科室疑難、復(fù)雜病歷討論，治療組結(jié)合最新指南對病例進(jìn)行討論、分析，全科室對該病例進(jìn)行討論、學(xué)習(xí)；理論教學(xué)由本科室副教授以上醫(yī)師任教，系統(tǒng)介紹心臟超聲、冠狀動脈CT 檢查等結(jié)合疾病影像學(xué)特點與臨床實踐結(jié)合；還包括對心電圖（平板運(yùn)動心電圖、動態(tài)心電圖）、心肺運(yùn)動試驗及心臟康復(fù)的講解；結(jié)合最新指南推薦，全面、重點講授對心血管疾病的診治。

1.3 床旁教學(xué)

床旁教學(xué)是傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)過程中的基本形式，是以進(jìn)修醫(yī)師為主體，以高年資臨床帶教老師為主導(dǎo)，以病例為導(dǎo)向的臨床教學(xué)方法[5]。床旁教學(xué)可以加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師的臨床診療思維能力，促進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師對病史采集、體格檢查等診療技能的掌握。傳統(tǒng)的床旁教學(xué)是在床旁圍繞具體臨床病例，進(jìn)行患者病史和有關(guān)癥狀詢問、體格檢查，根據(jù)掌握的病史資料、癥狀、重要體征和實驗室檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析，在帶教老師的引導(dǎo)下對疾病做出臨床診斷，進(jìn)一步制定有效治療方案。凡涉及患者隱私和保護(hù)性醫(yī)療的問題均不在患者床旁討論，一般在醫(yī)護(hù)辦公室、病房走廊內(nèi)進(jìn)行討論，避開患者本人和其他患者。

2 聯(lián)合臨床藥師同期教學(xué)的進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)方法

解放軍總醫(yī)院臨床藥師培養(yǎng)要求臨床藥師在培訓(xùn)全程都在病房參與臨床診療，由臨床帶教老師指導(dǎo)臨床知識，臨床藥師提供最優(yōu)化用藥方案、藥物不良反應(yīng)及相互作用等。以臨床教學(xué)為核心安排教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)修醫(yī)師多為有一定臨床經(jīng)驗的臨床醫(yī)師，可帶教臨床藥師臨床知識，結(jié)合心內(nèi)科的疾病特點：高齡老年患者、合并癥、心臟介入手術(shù)居多，常見疾病臨床帶教內(nèi)容包括：急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓、高脂血癥、慢性心功能不全急性發(fā)作等。組織方式包括：

2.1 典型病人系統(tǒng)講解

示教典型病例，重點強(qiáng)調(diào)其常見臨床癥狀、體征，系統(tǒng)講解診斷、鑒別診斷以及治療原則；

以慢性心功能不全急性發(fā)作患者為例：患者楊某，81 歲男性，因“間斷憋氣、下肢水腫12 個月，加重4 天”入院。既往史包括：高血壓病、2 型糖尿病、糖尿病腎病、慢性支氣管炎、前列腺增生、陣發(fā)性房顫。既往用藥包括：硝苯地平緩釋片、福辛普利、二甲雙胍、金水寶、坦索羅辛、愛普列特。體格檢查：慢性病容、表情痛苦、脈搏88 次/分，血壓132/60 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，心率97 次/分，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。心電圖提示：房顫。血常規(guī)：血紅蛋白89 g/L，白細(xì)胞計數(shù)13.08×109/L，C-反應(yīng)蛋白4.973 mg/dL，肌鈣蛋白T0.126 ng/mL，肌酐266.9 mmol/L，腦利鈉肽前體＞350 000 pg/mL。

針對這個病例，首先，我們先向進(jìn)修醫(yī)生提出如何去解釋患者目前的臨床表現(xiàn)，間斷憋氣反映了哪個階段的心功能狀態(tài)，下肢水腫體現(xiàn)了左心、還是右心功能不全；雙肺聽診反映了何種臨床問題；待其思考并回答后，再針對病因，誘因，結(jié)合合并疾病，關(guān)注可能的潛在問題；治療藥物選擇詳細(xì)向進(jìn)修醫(yī)師及臨床藥師進(jìn)行講解：該患者為慢性心功能不全急性發(fā)作的典型患者，既往病史表明該患者為高危人群，可能同時合并高血壓引起的心肌病變、糖尿病引起的微血管病變，以及大血管病變，同時糖尿病腎病病史提示患者腎功能不全預(yù)后不良，以及合并用藥需要格外謹(jǐn)慎，合并慢性支氣管炎，有可能本次的著涼病史為誘因，導(dǎo)致上呼吸道感染，肺部感染加重心衰，導(dǎo)致急性發(fā)作；陣發(fā)性房顫病史則需額外注意患者抗凝用藥選擇。結(jié)合體征及化驗結(jié)果，雙肺啰音及白細(xì)胞計數(shù)增高及CRP 升高證實了肺部感染及心衰急性發(fā)作導(dǎo)致的肺淤血可能，心律絕對不齊以及脈搏短絀提示房顫；心肌酶僅肌鈣蛋白T 升高但無典型胸痛且無心電圖急性缺血改變提示了心肌損傷而并非急性心肌梗死，腦利鈉肽前體水平明顯升高提示心功能差，并且預(yù)后不良。引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師全面的掌握臨床思維，指導(dǎo)臨床藥師了解臨床思維及診治思路，結(jié)合最新指南，強(qiáng)調(diào)急性心衰早期評估是否存在心源性休克或呼吸衰竭，盡早給予循環(huán)支持/通氣治療，快速識別危急生命的病因，根據(jù)臨床評估和急性心衰臨床分類選擇并給予最優(yōu)化的治療策略[6-7]。

同時向臨床藥師提問如何選擇針對性好的藥物進(jìn)行治療，并避免藥物相互作用，各類藥物副反應(yīng)[8]。（1）利尿劑：利尿劑是指南推薦有效控制和消除患者液體潴留的藥物，恰當(dāng)使用利尿劑是緩解急性心衰及慢性心衰急性發(fā)作的基礎(chǔ)。指南推薦有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)使用利尿劑治療（Ⅰ類，C 級）。袢利尿劑特別適用于顯著水鈉潴留或合并腎功能不全的患者。（2）本例患者的降壓用藥：遵循《2018 中國高血壓防治指南》推薦[9]，對于高血壓合并慢性腎臟疾病的患者，關(guān)鍵在于嚴(yán)格控制血壓，這樣才能延緩腎臟病變。能夠降壓同時降低尿蛋白的藥物是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），因此，對于高血壓伴腎臟疾病，尤其對合并蛋白尿患者，應(yīng)首選ACEI/ARB 類藥物，并且ACEI 是第一類被證實能降低心衰患者住院率和死亡率的藥物，是目前心衰基礎(chǔ)治療的首選藥物和基石。（3）抗凝治療：本例患者為陣發(fā)性房顫，根據(jù)最新指南[10]，房顫是腦梗死的獨(dú)立危險因素，陣發(fā)性房顫應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc 評分進(jìn)行抗凝治療，年齡≥75 歲可增加患者腦梗死的風(fēng)險，建議更換為新型口服抗凝藥。

通過臨床藥師專業(yè)的藥物學(xué)相關(guān)知識引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師掌握臨床診療過程中的規(guī)范化用藥治療，并加強(qiáng)對慢性病患者的用藥宣教等。針對重點病人的系統(tǒng)講解重點培養(yǎng)進(jìn)修學(xué)員及臨床藥師的診斷學(xué)知識，圍繞核心問題開展分析的臨床思維。

2.2 復(fù)雜病人重點講解

結(jié)合高齡及危重病人重點講解藥物的選擇和具體使用中的注意事項，如急性心肌梗死患者病例：患者杜某，61 歲，主因“發(fā)作性胸痛、胸悶6 月余”入院，因活動后出現(xiàn)胸骨后疼痛，且進(jìn)行性加重，于單位門診部行心電圖提示存在前壁心肌梗死，遂就診我院急診，急診評估患者有急診PCI 指征，經(jīng)綠色通道于前降支植入支架1 枚，術(shù)后入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。既往有高脂血癥5 年。查體：體溫36.5℃，脈搏83 次/分，呼吸20 次/分，血壓104/75 mmHg，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常。心率83 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包摩擦音未聞及。腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。心肌酶：肌酸激酶1 127.3 U/L，肌酸激酶同工酶12.64 U/L，肌鈣蛋白T 2.029 ng/m’。血常規(guī)：白細(xì)胞14.84×109/L，中性粒細(xì)胞0.635，血紅蛋白153 g/L，血小板185×1012/L，心電圖提示 V1-V4 ST 段抬高。本病例已完成綠色通道急診介入治療，但仍在心梗急性期，重點要求進(jìn)修醫(yī)師關(guān)注急性心肌梗死患者病程進(jìn)展中的嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防[11-12]，一旦出現(xiàn)諸如（1）血壓進(jìn)行性下降、面色蒼白，皮膚濕冷，心率增快，尿量減少，為心源性休克表現(xiàn)；（2）瓣膜區(qū)雜音：需每天聽診瓣膜區(qū)雜音，如新出現(xiàn)雜音，需警惕室間隔穿孔。臨床藥師重點關(guān)注并發(fā)癥預(yù)防中的藥物使用原則及諸如ACEI、β 受體阻滯劑的劑量滴定原則，同時需要關(guān)注患者入院時血脂：低密度脂蛋白膽固醇5.78 mmol/L?；颊咝难芪ｋU評估屬于極高危人群，《中國成人血脂異常預(yù)防指南》推薦：心血管風(fēng)險極高?；颊叩腖DL-C 目標(biāo)值為＜1.8 mmol/L（70mg/dL）?；颊吣壳盀樾墓＜毙云?，低密度脂蛋白膽固醇仍為高水平，需要強(qiáng)化他汀藥物治療使得LDL-C 達(dá)標(biāo)，但需關(guān)注心梗急性期患者往往合并肝酶升高，需密切關(guān)注肝酶變化。通過開展病例討論形式要求進(jìn)修醫(yī)師及臨床藥師分別就臨床特點及藥學(xué)知識開展講解及討論，主管醫(yī)師及主診醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)，提高臨床及藥學(xué)教學(xué)效果，并且可重點提高臨床思維能力的培養(yǎng)[13]。

3 討論

臨床藥師，是近幾年新興的臨床及藥師的綜合體，是目前醫(yī)院藥師團(tuán)隊主體推進(jìn)的新式之一，醫(yī)學(xué)院校也針對臨床藥師啟動了更加新穎的形式多樣的教學(xué)手段，如PBL 教學(xué)等（problem-based learning，PBL）[14]。但每家醫(yī)院執(zhí)行力度大不一樣，且形式化大于實際功效。既往的藥師教學(xué)僅局限在做在藥劑科辦公室觀摩醫(yī)生書寫的病歷，結(jié)合醫(yī)囑，形成藥歷，文字化為主；特定的病例資料討論，也多為經(jīng)典的案例，臨床表現(xiàn)、用藥多為規(guī)范化用藥，甚至在臨床路徑中，典型的治療手段難以使得臨床藥師深刻領(lǐng)會到藥物治療在臨床中的重要作用及不恰當(dāng)應(yīng)用可能帶來的危害。如上述兩例臨床病例，指南的條條框框、各種評分的級別，都不足以給藥師以實際的明確藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)，所謂經(jīng)驗性治療，是臨床醫(yī)師在長期的臨床工作實踐中得到的一種工作經(jīng)驗，而藥師正是缺少這種臨床經(jīng)驗；而臨床病史的補(bǔ)充能夠讓藥師更加明確各種藥物可能給患者帶來的不良反應(yīng)，這正是臨床醫(yī)師，尤其是進(jìn)修醫(yī)師在藥物治療方面可能欠缺的地方。

進(jìn)修醫(yī)師目前是三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)師主力之一，但從醫(yī)院角度，往往注重用人，不注重教人；從進(jìn)修醫(yī)生角度，有一部分醫(yī)生是抱著到大醫(yī)院得個進(jìn)修經(jīng)歷回原單位去提職稱的跳板，若如此長久以往，惡性循環(huán)，醫(yī)院由于不重視教學(xué)難以招收到愿意前來學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗的進(jìn)修醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師本身也難以去找到更好的平臺學(xué)習(xí)本專業(yè)更先進(jìn)的臨床診療手段。

聯(lián)合臨床藥師同期教學(xué)的進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)方法的優(yōu)勢在于臨床實踐。臨床藥學(xué)需要臨床藥師更多的圍繞臨床實際，圍繞患者展開。而進(jìn)修醫(yī)師的工作也不只是坐在電腦前書寫病歷，而更多的是到患者身邊，多觀察，多詢問。好的教學(xué)經(jīng)驗，結(jié)合了兩個團(tuán)隊，合而為一，把患者臨床的主訴、病史、查體、化驗指標(biāo)、醫(yī)囑等結(jié)合起來，使得臨床、藥學(xué)理論與臨床實際真正的結(jié)合起來。

除此之外，在充分結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)師團(tuán)隊與臨床藥師團(tuán)隊能更多的探索疾病診療，尤其是藥物治療的臨床研究方向，開拓更多的臨床課題，進(jìn)行項目攻關(guān)。在我科臨床教學(xué)活動中，通過臨床藥師協(xié)助，開展了《住院冠心病患者心率控制狀況的流行病學(xué)研究》[15]，其結(jié)果被《應(yīng)用β 腎上腺素能受體阻滯劑規(guī)范治療冠心病的中國專家共識》[16]引用，并為“心臟健康監(jiān)測干預(yù)技術(shù)和平臺的應(yīng)用驗證研究”奠定了一定的基礎(chǔ)。正是因為如何長期維持應(yīng)用β 阻滯劑，并把握其適當(dāng)?shù)膭┝浚桥R床醫(yī)師和患者遇到的一個實際的難題。與國外同道相比，我國醫(yī)師β 阻滯劑的臨床使用率偏低、劑量偏小、使用時間滯后，差距明顯。面對上述的實際狀況和針對β 阻滯劑的不同的認(rèn)識，臨床醫(yī)師需要獲得正確的信息和指導(dǎo)，規(guī)范β 阻滯劑在心血管疾病領(lǐng)域的應(yīng)用，該項目已經(jīng)進(jìn)行了多中心住院冠心病患者率控制狀況調(diào)研，探索了心率控制欠佳的原因以及如何提升心率達(dá)標(biāo)的方法；并在后續(xù)的“心臟健康監(jiān)測干預(yù)技術(shù)和平臺的應(yīng)用驗證研究”中逐步摸索利用心電穿戴設(shè)備，更好的協(xié)助患者監(jiān)測心率，進(jìn)一步提升心率達(dá)標(biāo)，減少患者心血管事件。醫(yī)師與臨床藥師“教學(xué)相長”，不但能使得自己更好的領(lǐng)悟臨床的真知實踐，并且能產(chǎn)出真實世界研究中得到的臨床實際，進(jìn)修醫(yī)師更是從中掌握了臨床科研的方法，為自身提高和返回原單位后的進(jìn)一步臨床實踐甚至是科室的臨床科研進(jìn)步奠定了基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

充分考慮到當(dāng)前真實社會環(huán)境中心血管疾病的特點，結(jié)合我國臨床醫(yī)務(wù)與臨床/藥學(xué)教學(xué)工作的具體實際[12]，同期進(jìn)行進(jìn)修醫(yī)師及臨床藥師的聯(lián)合培養(yǎng)，經(jīng)過初步的探索與研究，表明此種教學(xué)方法不僅得到進(jìn)修醫(yī)師、臨床藥師的肯定和歡迎，在臨床醫(yī)護(hù)人員和患者群體中也得到了良好的反饋。