邵紅雨 劉靜

糖尿病足部潰瘍作為臨床高度重視的一項糖尿病典型合并癥，當患者并發(fā)血管病變后，出現(xiàn)肢端缺血及神經(jīng)病變，感覺減退甚至喪失，可致糖尿病患者足部潰瘍、感染，本病罹患人群占據(jù)糖尿病總例數(shù)的約15%，是導致糖尿病患者截肢、跛行、生活質量嚴重下降的重要原因[1]。西醫(yī)治療糖尿病足部潰瘍較為局限，可用藥物少。中醫(yī)作為我華夏沉淀數(shù)千年的民族文化瑰寶，近年來隨著現(xiàn)代中醫(yī)的不斷發(fā)展，越來越受到國內患者、學者，乃至是世界人民的關注[2]。林蘭教授為中國中醫(yī)科學院首席研究員、第二屆“首都國醫(yī)名師”、第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導師，從醫(yī)四十余載，擁有深厚的糖尿病及其相關并發(fā)癥的行醫(yī)、治學經(jīng)驗。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)古籍中針對糖尿病足的記載甚少，歷代醫(yī)家一般是基于患者臨床癥狀探討、總結、歸納疾病。中醫(yī)認為，糖尿病足部潰瘍當屬于“消渴病脈痹”“脫疽”“壞疽”之范疇[3]。筆者回顧中醫(yī)古籍中關于糖尿病足部潰瘍的記載，《馬培之外科醫(yī)案》中言：“又感惡寒涉水，氣血冰凝，積久寒化為熱。始則足趾木冷，則紅紫之色，足跗腫熱，足趾仍冷。”《增訂治療匯要》進一步指明糖尿病足部潰瘍之誘因在于“其或修甲受傷及咬傷、軋傷所致”，認為外感寒濕或外傷致病起。情志學說一直是中醫(yī)歷代醫(yī)家所探討的話題，《馮氏錦囊秘錄》認為：“郁怒傷肝脾……氣血難達，易致筋潰骨脫?！鼻橹臼д{，肝脾受損，血氣不暢，引本病發(fā)。《外科樞要·脫疽》表明觀點，認為“因醇酒炙爆，膏粱傷脾，或房勞損腎，故有先渴而后患者；有先患而后渴者。若色赤作痛自潰者，可治。色黑不潰者，不治。色赤作痛者，元氣虛而濕毒壅盛也?！瓭霾煌凑撸I氣敗而虛火盛也……”一書片言，道盡了糖尿病足部潰瘍之病因、病機，乃至預后?！妒備洝は书T》中有言：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡壅澀，留于肌肉，發(fā)為癰疽。”認為消渴疾病久不得治，最終疾病將遷延難愈，經(jīng)瘀絡阻，血氣不暢，發(fā)為癰疽。《靈樞·癰疽》也道：“發(fā)于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”即表明糖尿病足部潰瘍治療之法，又指明本病預后之危重，需要引起重醫(yī)家重視[4]。

林師基于上述中醫(yī)古籍理論，依照消渴病的病因病機，參考四診、八綱辨證、臟腑及氣血理論等中醫(yī)辨證論治內容，提出陰虛貫穿疾病始終，從陰虛出發(fā)，涵蓋氣陰兩虛、陰虛熱盛、陰陽兩虛三大主要證候，指出糖尿病足部潰瘍?yōu)橄什∽冏C之一，其基本病機仍為陰津虧損，消渴病日久，以至于遷延難愈，陰虛熱盛，暗耗陰血，灼傷津液，或復感濕熱之邪，致血液粘滯，血行失暢；熱灼津虧血瘀，耗氣傷陰，氣虛無力推動血液運行，血行滯澀；日久陰損及陽，陰陽俱虛，陽虛失于溫煦，寒從中生，或復感寒濕，寒凝血瘀，瘀阻脈絡，氣血運行不暢，足端失濡養(yǎng)，則發(fā)脫疽[5]?！把觥币鄬儆谔悄虿∽悴繚兊闹匾l(fā)病原因，林師提出陰虛血瘀貫穿疾病始終，認為消渴患者陰虛燥熱，津液虧少，脈絡失充盈，血液干涸失營養(yǎng)，血氣阻滯，營衛(wèi)不行，最終致血瘀陰虛?！毒霸廊珪酚醒裕骸瓣幪搫t血不能行?！边M一步點明觀點。故認為，糖尿病足部潰瘍從中醫(yī)視角而論，乃屬于本虛標實、虛實夾雜之癥，治療當慎而重之。

2 現(xiàn)代醫(yī)學病理基礎

2.1 代謝紊亂

林師認為，長期飲食不調，過食肥甘、醇酒厚味，最終致脾損胃傷，長期不科學的飲食，是導致糖尿病發(fā)生的重要原因。而病期長期伴隨的高血糖，將誘發(fā)一系列代謝紊亂綜合征。高血糖滲透性利尿，患者易感覺口渴，進而飲水需求增漲，此亦為陰虛燥熱的辯證依據(jù)之一[6]。糖尿病患者胰島素抵抗問題導致葡萄糖無法被利用，機體脂肪、蛋白質消耗需求加大，患者體質量減輕，易疲乏（氣虛、陽虛），為補充糖分，多食、易饑，吃得多、飲得多、尿得多，人消瘦（概括為“三多一少”）。

2.2 血管病變

因患體始終處于高血糖狀態(tài)，內環(huán)境代謝紊亂，加之血液高凝態(tài)，致使微小血管病變，下肢小血管平滑肌增生，血管收縮增強，加之毛細血管基底膜增生，誘發(fā)糖尿病性動脈硬化，血運不暢，同時，高血糖與胰島素抵抗問題還會減少皮膚營養(yǎng)性毛細血管血流，進一步加重糖尿病足發(fā)生幾率[7]。

2.3 神經(jīng)病變

神經(jīng)病變分為三類，分別是感覺、運動、自主神經(jīng)。前者出現(xiàn)病變問題，將會導致無痛足，喪失自護機制，加重足部受損幾率，加之血管病變，失營養(yǎng)下，小傷亦會在感染挾持下擴散傷情[8]。自主神經(jīng)病變致足部皮膚干燥、開裂，加重感染風險[9]。運動神經(jīng)病變患者易出現(xiàn)畸形問題，壓力性潰瘍的發(fā)生，破潰并加重傷情，引發(fā)足部病變。

2.4 感染

糖尿病患者細胞免疫功能受損，免疫力出現(xiàn)問題，加重感染幾率，年齡越高者，感染的風險越大，疾病預后更加難控。因為受上述三項致病因素的影響，當患者足部發(fā)生潰破，即使僅為小創(chuàng)口，亦可因感染問題，導致傷情進一步加重，令治療難度進一步擴大。

林麗玲等[10]研究糖尿病足部潰瘍患者的感染病原菌分布情況，得出結論，認為本病患者感染的病原菌種類多且耐藥率高，感染問題需要引起重視。

3 辨證論治

林師治療糖尿病足部潰瘍，根據(jù)患者證型不同，將所有患者分為陰陽兩虛型、濕熱下注型、陰虛熱盛型、寒凝血瘀型、氣陰兩虛型五型，針對不同證型者，采取針對性的用藥方案，得到顯著療效。下面，本人就林師治療上述五型患者的常用中藥方作一匯報。

3.1 陰陽兩虛型

癥狀：患肢皮膚感覺冰冷，破潰之處經(jīng)久未愈，創(chuàng)面色澤顯白或暗紫色，未見新生肉芽長出，或趾端干黑，創(chuàng)面周圍皮膚失彈性，入夜主訴有劇烈疼痛，影響入眠，對溫、觸覺反應遲鈍，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲無力，趺陽脈搏動消失。

對策：針對陰陽兩虛型糖尿病足部潰瘍患者的治療，當主溫補脾腎、通絡止痛之法。林師選擇金匱腎氣丸或陽和湯加減，療效確切。

分析：金匱腎氣丸可溫補腎陽、治療腰膝酸軟、畏寒肢冷療效確切。藥中地黃補腎滋陰健脾，現(xiàn)代藥理學證實生地黃可抗?jié)?、降低血糖；山藥補脾肺腎，主治消渴氣陰兩虛證，可養(yǎng)陰益氣，維持血管彈性，預防脂肪沉積；酒萸肉補腎養(yǎng)肝消炎，可治腰膝酸痛、內熱消渴，現(xiàn)代藥理學證實山茱萸醇提取物可發(fā)揮顯著的抗糖功效，更能夠發(fā)揮抗菌消炎價值；茯苓滲濕利水、健脾和胃；牡丹皮可消炎鎮(zhèn)痛、清熱涼血，活血化瘀，治陰虛導致的發(fā)熱；澤瀉醇提物與水提物可顯著改善血脂指標，其水提醇沉物（RAE）具備確切的控糖價值，可提升機體胰島素分泌水平；桂枝可溫經(jīng)通陽、發(fā)汗解表，還能夠抗病毒抑菌、鎮(zhèn)痛解痙，調理脾胃，暢通血脈；附子回陽救逆、補火補腎壯陽、祛寒止疼；牛膝逐瘀通經(jīng)、補肝腎、強筋骨；鹽車前子清熱解毒、消腫。給藥金匱腎氣丸，可修復患者微循環(huán)障礙，優(yōu)化局部血流灌注，還能夠行水消腫。提升組織修復能力，加快破潰部位新芽生長，推動創(chuàng)口愈合進程，更能夠幫助糾正胰島素抵抗問題，改善原發(fā)病。利用金匱腎氣丸治療糖尿病足部潰瘍，取得良好療效，證實本方可行。

陽和湯內鹿角膠壯陽補腎、強筋健骨，熟地補血滋陰，共奏滋補陰陽之效；肉桂溫經(jīng)散寒，促進血運；麻黃引藥外行；白芥子具備廣譜抗菌作用；紅花、桃仁、川芎化瘀活血，而川芎還具備抗血小板積聚、抑制自由基生成、優(yōu)化血液流變學指標之用。雞血藤、絡石藤、忍冬藤可通絡活血，進一步加速破潰處愈合。諸藥合用，陰陽得補，血氣得暢，療效得顯[11]。

3.2 濕熱下注型

癥狀：患肢皮膚紅腫，伴有明顯的局部疼痛反應，局部破潰并腐爛，創(chuàng)面有大量黃色分泌物，味較腥臭，發(fā)熱，口干，趺陽脈波動減弱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

對策：針對濕熱下注型糖尿病足部潰瘍患者的治療，當主清熱排膿、燥濕通絡之法。林師選擇四妙勇安湯加生熟地黃、知母、桃仁、紅花、虎杖、蒼術、玄參。

分析：加味四妙勇安湯方內，毛冬青清熱、解毒、活血；金銀花佐以玄參，解毒清熱、消癰祛瘡；當歸祛瘀活血，更兼顧了本病可能導致的血運失暢、血管痙攣問題；生黃芪生肌、排毒、補氣；川牛膝通經(jīng)逐淤；生熟地黃涼血清熱、生津養(yǎng)陰；知母滋陰潤燥、清熱瀉火。桃仁祛瘀血、舒張血管、鎮(zhèn)痛抗炎；紅花通經(jīng)活血、止痛散瘀；虎杖利濕退黃、止痛散瘀、解毒清熱；蒼術潤濕健脾、祛風散寒；甘草調和全方。整方用之，能夠消癰、逐淤、生肌、解毒[12]。

3.3 陰虛熱盛型

癥狀：病灶局部紅腫，皮膚溫度略高，主訴伴有劇烈疼痛，或肢端色黑破潰，無法入睡，口常渴，喜冷飲，情志煩躁易怒，舌暗苔紅或紅絳，無苔、少苔，脈弦細或弦數(shù)，趺陽脈可觸及或減弱。

對策：針對陰虛熱盛型糖尿病足部潰瘍患者的治療，當主清熱解毒、養(yǎng)陰生津之法。林師選擇六味地黃湯佐以活血化瘀藥物，如牡丹皮、紅花、桃仁、赤芍、水蛭等。

分析：桃仁、紅花、當歸活血散瘀；生地黃涼血清熱、養(yǎng)陰生津；山茱萸補益肝腎；赤芍、丹皮涼血清熱、活血祛瘀；茯苓滲濕利水，和胃健脾；山藥養(yǎng)陰益氣，補脾肺腎；枸杞內含枸杞多糖，可雙向調節(jié)血糖；熟地黃滋陰補肝；梔子瀉火除煩、清熱利濕、清肝明目；牡丹皮清熱涼血，活血化瘀；澤瀉利水、消腫、滲濕、泄熱；黃芪補氣、止汗；五味子止汗斂陰、益氣生津；川芎行氣活血；乳香消炎、通經(jīng)、止痛、生??；沒藥活血止痛、消腫生肌、散血祛瘀；透骨草祛風濕、活經(jīng)絡；甘草清熱解毒。六味地黃湯滋補腎陰，益補肝脾，三陰并補且重補腎。

3.4 寒凝血瘀型

癥狀：患肢膚色紫暗或青紫，喜暖怕冷，主訴有劇烈疼痛，伴有跛行（間歇性），或下肢酸楚、麻木、抽搐，趺陽脈搏動減弱或消失，舌暗苔白，脈沉遲。

對策：針對寒凝血瘀型糖尿病足部潰瘍患者的治療，當主溫經(jīng)散寒、活血通絡之法。林師選擇陽和湯合桃紅四物湯化裁。

分析：桃紅四物湯內當歸、熟地黃滋陰補肝；白芍養(yǎng)血和營；桃仁、紅花共奏化瘀活血之用；川芎行氣活血。諸藥合用，化瘀生新[13]。

3.5 氣陰兩虛型

癥狀：患肢皮膚干燥，肌肉萎縮，肢端潰爛，經(jīng)久不愈，疼痛雖不明顯，但神疲乏力，自汗、盜汗，舌紅少津，脈細弱，趺陽脈搏動減弱。

對策：針對氣陰兩虛型糖尿病足部潰瘍患者的治療，當主益氣養(yǎng)陰、活血通絡之法。林師選擇生脈散加生、熟地黃、太子參、丹皮、赤芍、茯苓、雞血藤等治療。

分析：生脈散內人參、麥冬、五味子可止汗斂陰、益氣生津?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，麥冬聯(lián)合人參可發(fā)揮一定的降糖之用，五味子則可強化中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制過程，幫助兩種神經(jīng)過程達成平衡，加快肝糖原合成，最終改善糖代謝。桃仁化淤活血，川芎、當歸、紅花、地龍通絡，現(xiàn)代藥理學證實上述藥物具備優(yōu)化血液流變學、修復胰島素抵抗問題、清除氧自由基、抗血小板積聚之用。加味生地黃養(yǎng)陰生津、涼血清熱；熟地黃滋陰、補腎，其內地黃多糖擁有顯著的免疫抑制活性，利于補腎滋陰；雞血藤舒筋活血，現(xiàn)代藥理學證實其具備擴血管、降血壓之效；太子參益氣生津、益血補氣；赤芍行瘀止痛；丹皮化瘀活血、涼血清熱；茯苓利水滲濕、益脾和胃[14]。

4 臨床驗案

患者王某，女，72 歲，2019 年7 月因“血糖升高10 年，下肢麻木、發(fā)涼2 年，左足2 趾破潰10 天”入本院住院治療。病史：患者10 年前因口干、口渴、多飲，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為2 型糖尿病，予甘舒霖50R 皮下注射控制血糖?；颊呓?年出現(xiàn)“自膝關節(jié)至足底麻木、發(fā)涼，偶有疼痛”癥狀，血糖控制欠佳（13 mmol/L），再次于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，停用甘舒霖50 R，改皮下注射諾和靈30R，早晚各15 U 皮下注射，靜滴營養(yǎng)神經(jīng)、改善血管循環(huán)藥物；治療后癥狀減輕，但未完全緩解。于2019 年3 月在本院門診行雙下肢動靜脈彩超示：（1）雙下肢動脈粥樣硬化并斑塊形成；（2）雙側脛前動脈不完全性閉塞；3.雙足背動脈閉塞；4.雙側腹股溝淋巴結可見；建議患者住院治療，患者拒絕。10 天前患者因穿鞋不當致左足紅腫、疼痛，足2 趾破潰，皮色青紫，有少量滲液，于家中外用藥物治療，效果欠佳，仍皮下注射諾和靈30 R、口服格華止?？滔掳Y：患者雙下肢自膝關節(jié)至雙足根麻木、發(fā)涼、疼痛不適，間歇性跛行，左足背紅腫，皮溫略高，左足2 趾皮色青紫，有少量滲液，觸及有波動感，疼痛劇烈，視物模糊，納眠可，二便正常。趺陽脈搏動消失。舌紅苔黃，脈沉細。中醫(yī)診斷：消渴脫疽，辨證屬陰虛熱盛、瘀血阻絡證。在西藥治療的基礎上予中藥方六味地黃湯加減，具體方藥如下：生、熟地黃各12 g、山萸肉12 g、梔子15 g、牡丹皮15 g、澤瀉15 g、赤芍12 g、黃芪30 g、五味子10 g、川芎12 g、桃仁15 g、紅花15 g、乳香12 g、沒藥12 g、透骨草15 g、甘草6 g，中藥10 劑，水煎服，日一劑，早晚兩次溫服，200 mL/次。二診：患者雙下肢麻木、發(fā)涼、疼痛癥狀均較前減輕，左足背略感腫脹，皮溫正常，左足2 趾皮色青紫較前變淡，有膿液滲出，仍有趾端疼痛，舌紅苔黃，脈沉細。血糖在7.0 mmol/L 左右。上方基礎上加桂枝、白芍、地龍，中藥10 劑，水煎服，日一劑，早晚兩次溫服，200 mL/次，藥渣再次煎水泡腳，剩余藥渣封包熱敷下肢。三診：下肢發(fā)涼、疼痛明顯緩解，左足背腫脹好轉，皮溫正常，左足2 趾潰爛處有新生肉芽，未再有膿液滲出，趾端疼痛明顯減輕。上方基礎上去澤瀉，予10 劑繼續(xù)水煎口服+局部外敷+熏洗治療。四診：患者左足2 趾皮色紅潤，破潰處結痂，趾端未再疼痛，2019 年8 月于我院門診行雙下肢動靜脈彩超示：（1）雙側脛前動脈節(jié)段性閉塞；（2）雙側足背動脈側支循環(huán)建立；（3）雙下肢動脈粥樣硬化并斑塊形成；（4）雙側腹股溝淋巴結可見。上方10 劑繼續(xù)鞏固治療，后期經(jīng)隨訪6 個月，癥狀未反復。

按語：林師認為患者消渴病日久，辨證論治陰虛熱盛證型，耗傷津液，血行滯澀，受“穿鞋不當”事件引發(fā)疾病，局部損傷下，脈絡失和，瘀血阻絡，加之津虧熱盛，熱瘀膠著，變發(fā)諸癥。結合患者舌苔脈象，治療主張養(yǎng)陰清熱、通絡活血為主要治病原則，治療采取六味地黃湯化裁，方內生熟地黃、山萸肉滋補腎陰；五味子養(yǎng)陰生津；澤瀉利濕泄?jié)?；梔子、赤芍、丹皮清熱涼血；黃芪既能補氣以助行血、亦可托膿毒而出；川芎行氣活血、氣行血行；桃仁、乳香、紅花、沒藥行活血、化瘀、通絡之效；《靈秘丹藥箋》記載：透骨草“療熱毒”，《本草綱目》稱之：“治筋骨一切風濕疼痛攣縮，”配伍透骨草，既可解毒消腫，亦能舒筋活血止痛；甘草調和諸藥，清解百毒。二診時患者足趾破潰處有膿液滲出，可見熱象已減，加用入血分之桂枝、白芍以調整陰陽，地龍增強通絡之功效。三診時左足浮腫消退，腫脹不適癥狀好轉，且足趾破潰處有新生肉芽組織，故去澤瀉。四診時邪出熱卻、膿透正虛，用原方鞏固病情，使氣血陰陽調和，諸癥皆除[15]。

5 小結

林師長年行醫(yī)，在糖尿病足治療領悟頗有建樹，經(jīng)驗豐富。林師認為，治療糖尿病足需重視滋陰通絡，辨證論治，科學化裁。中藥內服為林師常用治療手段，因療效確切，患者易于接受。林師亦不斷追求精益求精，在循證醫(yī)學基礎之上，大力提倡并推廣中醫(yī)內服外治聯(lián)用之法，如上文六味地黃湯，可取藥渣再煎浴足，發(fā)揮療效升級之用。除上文所述外，林師還重視各類中藥外治劑型的研發(fā)與學習，如濕敷劑、散劑、膏劑等。林師也指導我們，對待病程長者，久病入絡，單純依靠草木藥物恐難發(fā)揮快速起效之價值，因此需要合理配伍蟲藥，確保經(jīng)絡中久踞之邪得以清除，這要求后輩學生不斷加強中藥的藥理學習，拔高用藥水平。

林師常教導，中醫(yī)學習不可拘泥一隅，亦需掌握現(xiàn)代醫(yī)學病理基礎，并重視中西醫(yī)結合領域的未來發(fā)展趨勢，提出治學要嚴謹。未來中西醫(yī)聯(lián)合治療糖尿病足，還需要充分掌握中西藥各自的藥理知識，明確效果，做到物盡其用、科學用藥、揚長避短，發(fā)揮中西結合標本共治之優(yōu)勢。

當然，林師亦強調糖尿病足部潰瘍的預防價值，認為醫(yī)院需要繼續(xù)深入開展糖尿病患者的足病篩查與專業(yè)足部護理支持，做好糖尿病患者的健康教育，培養(yǎng)患者健康意識，并鼓勵患者多運動，保護好足部，基于一系列干預措施，提升患者健康與自護意識，降低新發(fā)病例。綜上，筆者提出，在糖尿病足部潰瘍患者的治療中，要學會學以致用，辨證論治下為患者制定更具針對性與可行性的治療方案；加強臨床用藥認識，并合理加減，做好患者的健康宣教工作，尤其是對普通糖尿病患者的宣教，能夠防患于未然，減少新發(fā)病例；未來還需進一步關注中醫(yī)內服外治與中西醫(yī)聯(lián)合治療領域的發(fā)展，為患者創(chuàng)建更加多元的治療環(huán)境，更好地保障患者健康需求。