韓其琛，孫忠人△，尹洪娜，劉 悅

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病最常見和最嚴重的微血管并發(fā)癥之一，相關(guān)薈萃分析顯示[1]，中國地區(qū)糖尿病患者DR的患病率為22.4%，是中老年人視力喪失的主要原因。DR發(fā)生的機制可能與視網(wǎng)膜毛細血管網(wǎng)絡(luò)異常、微血管瘤形成與視網(wǎng)膜神經(jīng)元功能改變相關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DR的治療以藥物治療、視網(wǎng)膜激光光凝治療與手術(shù)治療為主，這些治療方案均有一定療效，但有各自的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，臨床效果有限[3]。針灸可改善眼部血管的微循環(huán)，促進視網(wǎng)膜血管網(wǎng)絡(luò)的血流灌注，有助于炎癥、出血與水腫的消退，對DR有良好的防治作用[4]。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對符合要求的文獻進行分析，探討針灸治療DR的選穴規(guī)律。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng) (CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wang-fang)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed及Web of Science建庫至2021年11月20日以針灸為主要干預(yù)手段治療DR的臨床研究文獻,包括學(xué)術(shù)期刊、學(xué)位論文等。中文檢索式：(“糖尿病視網(wǎng)膜病變”O(jiān)R“消渴目病”)AND(“針灸”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“電針”O(jiān)R“灸法”)；英文檢索式：(“Diabetic Retinopathy”)AND(“acupuncture”O(jiān)R“needle”O(jiān)R“electroacupuncture”O(jiān)R“moxibustion”)。

1.2 納入標準

①文獻類型屬于臨床療效觀察；②干預(yù)措施為針灸治療，包括針刺、電針、溫針和艾灸等；③具有完整的針灸處方；④有明確的診斷標準；⑥有客觀的療效評定標準。

1.3 排除標準

①系統(tǒng)評價類、綜述類、理論探討、動物實驗、個人經(jīng)驗、個案報道或數(shù)據(jù)不全的會議論文；②重復(fù)發(fā)表的文獻保留最新的1篇；③表述不清、未交代具體樣本數(shù)據(jù)或無統(tǒng)計學(xué)意義的文獻；

1.4 文獻質(zhì)量控制

由兩名研究人員根據(jù)納入、排除標準篩選文獻，篩選后進行交叉核對，若出現(xiàn)分歧文獻則提交給第三名研究人員共同商討協(xié)定，必要時與文獻作者取得聯(lián)系明確相關(guān)信息。

1.5 數(shù)據(jù)庫建立及規(guī)范化處理

經(jīng)研究人員嚴格篩選文獻后，將文章題目、作者、干預(yù)方法、穴位處方與療效情況等信息匯總整理并錄入Excel電子表格，建立針灸治療DR的穴位處方數(shù)據(jù)庫。以《腧穴名稱與定位》[5](GB/T 12346-2006)為標準，對數(shù)據(jù)庫內(nèi)腧穴名稱、歸經(jīng)和特定穴等信息進行規(guī)范化處理。需對處方中腧穴使用情況進行二值量化，處方中使用的腧穴記為“1”，未使用的腧穴記為“0”。

1.6 數(shù)據(jù)挖掘

對文獻的基本信息分類整理，使用Microsoft Excel 2013分析處方中的高頻腧穴、經(jīng)絡(luò)歸屬、特定穴情況與腧穴部位，應(yīng)用Apriori算法、SPSS Modeler 18.0及SPSS 25.0進行關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

本研究嚴格按照納入標準、排除標準篩選文獻，最終納入文獻39篇，包括隨機對照試驗9篇。其中治療非增殖期DR文獻29篇，增殖期與非增殖期皆包括的2篇，未注明分期的8篇。文獻中治療方式包括單純針刺、電針、針刺結(jié)合中藥、針刺聯(lián)合西藥與熱敏灸等。

2.2 高頻腧穴分析

在符合標準的39篇文獻中提取共涉及針灸處方44首，腧穴50個，穴位總頻次共421次。其中使用頻率≥10的腧穴，位列前5的腧穴分別為睛明、攢竹、三陰交、足三里與瞳子髎。見表1。

表1 針灸治療DR高頻腧穴 (頻次≥10)

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

對納入的44首針灸處方、50個腧穴進行歸屬經(jīng)絡(luò)分析，共涉及12條經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴，其中使用頻率較高的為足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)與經(jīng)外奇穴。見表2。

表2 針灸治療DR腧穴歸經(jīng)分析

2.4 腧穴分布部位分析

按腧穴的定位進行腧穴分布部位分析，眼部及下肢腧穴的使用頻率遠高于其他部位腧穴的使用頻率。見表3。

表3 針灸治療DR的腧穴分布部位分析

2.5 特定穴分析

對涉及的腧穴歸屬的特定穴進行分析，同時具有多個特定穴屬性的腧穴分別劃至所屬特定穴的集合內(nèi)，并且腧穴頻次保持不變，其中五輸穴、背俞穴、原穴、下合穴與絡(luò)穴的使用頻率較高。見表4。

表4 針灸治療DR的特定穴分析

2.6 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

本研究采用Apriori算法對50個常用腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，將支持度設(shè)置為≥40%，置信度設(shè)置為≥80%。在符合支持度與置信度的前提下，常用的腧穴組合為：睛明-攢竹、睛明-三陰交、三陰交-足三里、睛明-足三里、睛明-瞳子髎和睛明-三陰交-足三里。見表5。

表5 針灸治療DR腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.7 腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

運用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)對符合標準的針灸治療DR的腧穴進行分析，依次調(diào)整關(guān)聯(lián)強度為6、10和20，線條的粗細反應(yīng)關(guān)聯(lián)的強度，線條越粗代表穴位間的關(guān)聯(lián)越強。針灸治療DR的核心處方可能為睛明-攢竹-瞳子髎-三陰交-足三里。見圖1。

圖1 針灸治療DR的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

2.8 腧穴系統(tǒng)聚類分析

對腧穴進行系統(tǒng)聚類分析，得到腧穴聚類樹狀圖。結(jié)果顯示見圖2?？蓪㈦蜓ǚ譃?類，第1類為太沖、血海、太溪、陰陵泉、三陰交、足三里、太陽、合谷與四百；第2類為攢竹、絲竹空、瞳子髎與承泣；第3類為肝俞、腎俞、脾俞、睛明、風池、光明與球后。

圖2 針灸治療DR的系統(tǒng)聚類分析

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)中醫(yī)應(yīng)屬“消渴目病”范疇，因其是消渴病的并發(fā)癥，應(yīng)從消渴病的基礎(chǔ)上進行論治。消渴病多由先天不足、后天失養(yǎng)至肺、胃與腎功能失調(diào)，津液輸布失常，陰血虧損，燥熱內(nèi)生，具有陰虛為本、燥熱為標的病理特點。劉完素在《三消論》提到：“夫消渴者，多變聾盲瘡癬痤痱之類，皆腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤于周身故也?！薄睹貍髯C治要訣及類方·三消》云：“三消久之，精血既虧或目無見也?！盵6]歷代醫(yī)家認為消渴病并發(fā)眼部病癥多由于消渴日久、精血虧虛、津液不足而不能上乘濡養(yǎng)眼目所致。結(jié)合現(xiàn)代臨床和文獻研究[7-9]，消渴日久痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生，瘀阻眼部脈絡(luò)也是導(dǎo)致DR的原因之一。所以DR的病機應(yīng)為精血不足、目失濡養(yǎng)或痰瘀阻絡(luò)、目絡(luò)不通，治宜滋陰補血、疏通經(jīng)絡(luò)。

本研究共納入44首針灸處方涉及50個腧穴，根據(jù)腧穴頻次分析結(jié)果顯示，使用頻率位于前10的為睛明、攢竹、三陰交、足三里、瞳子髎、承泣、太陽、風池、肝俞與太沖，說明以上腧穴是治療DR的核心腧穴。睛明為足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，《針灸大成》[10]認為睛明穴是手足太陽、足陽明、陰蹺與陽蹺五脈之會，因此針刺睛明可同時調(diào)節(jié)多條經(jīng)脈氣血，有助于精血上達于眼目。攢竹、瞳子髎、承泣與太陽均為眼周取穴，體現(xiàn)了“腧穴所在、主治所及”的特點，共奏疏經(jīng)通絡(luò)、祛邪明目之功效。現(xiàn)代研究表明[11-12]，針刺眼周腧穴可以促進視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的修復(fù)，調(diào)節(jié)眼部微血管血流速度趨向正常。三陰交為肝脾腎三脈之交會，可補肝益腎、養(yǎng)血滋陰；足三里是保健要穴,可補益全身氣血；風池清利頭目；肝俞是肝之背俞穴、太沖為足厥陰經(jīng)原穴,可共同起到疏肝明目的作用。根據(jù)腧穴歸經(jīng)分析結(jié)果，足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)與經(jīng)外奇穴的使用占總頻次的77.42%，因此針灸治療DR以選取足三陽、脾經(jīng)和經(jīng)外奇穴上的腧穴為主。足三陽皆起于頭面部，直接與目系相連，體現(xiàn)“經(jīng)脈所過，主治所及”；脾經(jīng)雖未直接與目系相連，但脾為氣血生化之源且主統(tǒng)血，故脾經(jīng)腧穴可輸布氣血精微、濡養(yǎng)眼目，統(tǒng)攝血液在脈內(nèi)運行、防止眼底出血；經(jīng)外奇穴是歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗的總結(jié)[13]，其與眼部相關(guān)腧穴包括太陽、球后、魚腰、翳明與健明等，具有療效顯著、作用突出的特性。針灸治療DR的腧穴中，眼部與下肢腧穴分別占比40.86%和31.59%,遠高于其他部位腧穴的使用頻率，是針灸近治作用和遠治作用的體現(xiàn)。特定穴分析結(jié)果表明，腧穴處方中共使用25個特定穴，占總頻次的56.76%，其中五輸穴、背俞穴和原穴的使用高于其他特定穴。五輸穴反應(yīng)經(jīng)氣流注情況。在針灸治療DR的腧穴處方中，以五輸穴的合穴為主。《靈樞》云：“所入為合”“合治內(nèi)府”[14],說明合穴為經(jīng)氣匯聚之處，主治臟腑疾病，故取合穴可行氣活血、祛瘀通絡(luò)；背俞穴是五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴,原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位，背俞穴常取肝俞、腎俞與脾俞，原穴多用肝經(jīng)、胃經(jīng)與腎經(jīng)之原穴，體現(xiàn)治病求本的思想。

本研究采用關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)聚類的方法分析針灸治療DR的核心處方及組穴規(guī)律。腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果提示，使用頻率較高的幾組腧穴為：睛明-攢竹、睛明-三陰交-足三里和睛明-瞳子髎等。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果說明，針灸治療DR的核心處方為睛明-攢竹-瞳子髎-三陰交-足三里。睛明、攢竹和瞳子髎分別為足太陽和足少陽經(jīng)穴，且與目系相連,為陽脈之會，取眼周陽經(jīng)腧穴可使清陽入目、同氣相求；足三里、三陰交配伍是臨床最常用的針灸處方之一[15]，兩穴相配發(fā)揮健脾胃、益氣血與養(yǎng)陰液的作用。根據(jù)系統(tǒng)聚類分析結(jié)果可將腧穴分為3類，第1類以遠端選穴(足三里、三陰交和合谷等)結(jié)合辨證選穴(太沖、血海和太溪等)為主；第2類主要為局部取穴(攢竹、瞳子髎、絲竹空和承泣)；第3類為背俞穴(肝俞、脾俞和腎俞)和局部取穴(睛明、球后等)。

綜上所述，針灸以治療非增值期DR為主，取穴原則應(yīng)以局部選穴結(jié)合遠端取穴為主，多選取足三陽、脾經(jīng)和經(jīng)外奇穴上的腧穴，特定穴多用五輸穴、背俞穴和原穴，其核心處方為：睛明-攢竹-瞳子髎-三陰交-足三里，可根據(jù)患者情況配伍太沖、太溪、血海、陰陵泉、肝俞和腎俞等。根據(jù)DR的中醫(yī)病癥特點，上述核心處方符合其滋陰養(yǎng)血、疏通經(jīng)絡(luò)的治療原則，可為臨床治療提供一定參考。本研究的局限性：①納入的文獻缺少多中心、大樣本的研究；②部分文獻未注明DR的分期；③缺乏遠期療效及隨訪觀察；④目前研究集中在臨床療效觀察，缺少針灸治療DR的作用機制研究。望增加更多RCT，因針灸對于早期非增殖期DR的改善有一定幫助，在試驗設(shè)計上應(yīng)明確DR的分期。同時注重基礎(chǔ)研究，闡明針灸治療本病的機理。