——胡進秋張瑩相雪芳

當前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進入深水區(qū)。引導公立醫(yī)院高質量發(fā)展“三個轉變，三個提高”，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，加強城市三級醫(yī)院對縣級醫(yī)院的對口幫扶，加強縣級醫(yī)院能力建設[1]已成為普遍共識。2014年6月，無錫市錫山人民醫(yī)院與東南大學附屬中大醫(yī)院簽訂合作共建協(xié)議，探索構建以緊密型醫(yī)聯(lián)體為合作目標的“分院”模式，掛牌成立“東南大學附屬中大醫(yī)院無錫分院”，無錫分院作為核心醫(yī)院，成立無錫首家跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體因參與方多、牽涉面廣、利益各方關注度高、外部政策及環(huán)境不確定性等因素，在協(xié)議簽訂之初難以避免契約的不完全性。然而，合作雙方正視不完全契約的現(xiàn)實，動態(tài)優(yōu)化契約，8年來，雙方在推進跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體持續(xù)發(fā)展方面做出了有益探索，核心醫(yī)院——無錫分院建設發(fā)展取得了長足進步。本文通過分析8年來無錫分院的運行效率變化情況，從不完全契約理論視角探討可能的影響因素，為同類醫(yī)院進一步深化醫(yī)聯(lián)體建設提供借鑒和參考[2]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)聯(lián)體及無錫分院相關統(tǒng)計報表資料，收集自2014年建立醫(yī)聯(lián)體起至2021年共8年的相關數(shù)據(jù)，具體包括核定床位數(shù)、展開床位數(shù)、在職職工人數(shù)、中大醫(yī)院專家出診人次數(shù)、門急診人次數(shù)、住院人次數(shù)、微創(chuàng)手術人次數(shù)和手術臺次數(shù)等。

1.2 評價方法

DEA是將運籌學、數(shù)學和管理學的概念與方法相結合的一種效率評價方法[3]，是目前國內外公認的評價醫(yī)療機構效率的有效方法之一。本研究運用 DEA 分析醫(yī)院運行效率，通過計算醫(yī)院自2014年至2021年8個連續(xù)年份的綜合效率、技術效率、規(guī)模效率和規(guī)模報酬狀態(tài)，進而評價醫(yī)院的運行效率動態(tài)變化情況。

根據(jù)重要性、精簡性及可獲得性等指標選取原則，參考相關文獻[3-4]，最終選取兩組投入產出指標構建本次DEA 評價模型。兩組指標中，分別選擇3個投入指標和3個產出指標(見表1)。

表1 投入產出評價指標

1.3 統(tǒng)計分析方法

運用Excel建立數(shù)據(jù)庫，運用DEAP2.1評價醫(yī)院的效率值。

2 結果與分析

2.1 投入和產出情況

自2014年跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建立以來，近8年無錫分院各項投入明顯增加：床位規(guī)模逐年擴大，從2014年642張增加到2021年的860張，增加了218張，增長了34%；人力資源投入增加更為明顯，在職職工數(shù)從2014年的676人增加到2021年1 150人，增加了474人，增長了41%；盡管受疫情影響，8年間中大醫(yī)院對無錫分院的支持仍在持續(xù)發(fā)力，專家出診數(shù)由2014年297人次增加到2021年的706人次，增加了409人次，增長了137%。與此同時，無錫分院各項工作得到長足發(fā)展，特別是醫(yī)療業(yè)務產出進步明顯：門急診量由2014年的35.078 4萬人次增加到117.708 1萬人次，增加了82.629 7萬，增長了236%；住院量由2014年的1.87萬人次增加到3.156 4萬人次，增加了1.286 4萬，增長了69%；手術量由2014年的0.550 4萬臺次增加到1.436 4萬臺次，增加了0.886萬，增長了161%(見表2)。

表2 2014年-2021年無錫分院8年的投入產出情況

2.2 運行效率比較

盡管從整體上看，無錫分院無論是投入還是產出均跨上了一個新臺階，但回顧8年間的數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院運行效率是有波動的。醫(yī)院歷年運行效率的動態(tài)變化既客觀反映了醫(yī)院的運行狀況，也真實描述了醫(yī)院的發(fā)展歷程(見表3)。無錫分院前身是無錫縣人民醫(yī)院，是原衛(wèi)生部首頒的二級甲等醫(yī)院，基礎條件較好，技術效率指標從2014年起一直為1，可以看出其管理模式與技術水平一直處于相對有效的水平。2014年與中大醫(yī)院建立跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體關系，成立無錫分院，雙方合作共建處于起步階段，故2014年、2015年兩年規(guī)模效率和綜合效率指標小于1，非DEA有效；2016年，經過兩年磨合，雙方合作共建效果顯現(xiàn)，綜合效率、技術效率和規(guī)模效率指標值均為1，實現(xiàn)DEA有效；2017年至2018年，受上級衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃調整影響，無錫分院與原安鎮(zhèn)醫(yī)院合并，整體搬遷至新院區(qū)，醫(yī)院床位規(guī)模、醫(yī)務人員構成和服務人群均發(fā)生變化，除2017年技術效率值仍為1外，這兩年的綜合效率、規(guī)模效率值均<1，搬遷前(醫(yī)院于2018年1月28日搬遷新址)規(guī)模報酬遞減，搬遷后(2018年)規(guī)模報酬遞增，非DEA有效；經過一年多磨合，2019年至2021年綜合效率、技術效率和規(guī)模效率指標值均為1，又一次實現(xiàn)DEA有效。綜合效率、技術效率和規(guī)模效率指標值8年有效性分析見圖1。

表3 無錫分院8年運行效率DEA

圖1 無錫分院8年運行效率有效性分析

3 基于不完全契約理論的積極因素分析

合作共建“無錫分院”的實質是雙方的一種契約管理。簽約之初，由于存在信息的不對稱性、面對未來的不確定性，合作協(xié)議無法窮盡已發(fā)生或將會發(fā)生的所有情況，擬定完全契約是不可能做到的，因此合作協(xié)議具有不完全契約性。然而，從數(shù)據(jù)上看，8年來，無論是投入還是產出，無錫分院的各項數(shù)據(jù)均持續(xù)向好。2019年-2021年，特別是2020年起疫情影響下運行效率DEA有效實屬不易。從運行現(xiàn)狀來看，無錫分院2019年12月被江蘇省衛(wèi)生健康委確認為三級醫(yī)院，2020年12月被確認為南京醫(yī)科大學教學醫(yī)院，醫(yī)院胸痛中心也通過了中國胸痛中心(標準版)認證，醫(yī)院綜合服務能力明顯提升?？梢姡鐓^(qū)域建立醫(yī)聯(lián)體對無錫分院的建設發(fā)展起到了積極的作用，基本實現(xiàn)了合作共建協(xié)議的設定目標。對此，有必要基于不完全契約理論，總結和探討促進醫(yī)聯(lián)體建設的積極因素。

3.1 構建管理共同體，不斷完善治理結構

中大醫(yī)院選派管理專家組建固定管理團隊，任命執(zhí)行院長、派駐合作共建辦公室主任和護理部主任，駐點無錫分院開展工作。為加強管理，中大醫(yī)院在本部專門成立集團醫(yī)院辦公室，具體指導和參與管理集團內各醫(yī)院，特別是無錫分院的合作共建工作。無錫分院聘請中大醫(yī)院相應科室主任擔任共建科室主任或技術顧問，主持或指導科室業(yè)務管理，制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃，推進?？平ㄔO和人才培養(yǎng)，開展門診、查房、手術、會診、疑難病例討論和教學講座等工作。合作8年來，中大醫(yī)院相應科室主任和無錫分院共建科室一直保持著良性、有序的交流和互動，通過定期召開中大論壇管理分論壇、集團工作會議、無錫分院理事會和工作推進會等方式完善管理、推進工作，目前合作共建科室已調整擴展到20余個，院科兩級齊抓共管的管理共同體初步形成。醫(yī)聯(lián)體治理結構的不斷完善，一定程度上彌補了契約的不完全性影響，有助于醫(yī)聯(lián)體不斷加強運營管理。

3.2 動態(tài)優(yōu)化契約，推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉

雙方簽訂協(xié)議，明確合作共建分四個階段實施，各階段有主要的目標要求，在履行協(xié)議過程中，堅持目標導向，在大目標不變的前提下，雙方根據(jù)實際及時修正、靈活調整，使之更符合雙方醫(yī)院實際情況，使雙方能更好地履行協(xié)議。合作共建初期，按工作開展的緊密程度分為領建科室、全面共建科室、一般共建科室和定期指導科室。2018年，結合合作共建工作開展的現(xiàn)狀，對合作共建科室進行了階段性評估，根據(jù)實際情況調整了合作科室和合作方式，分為合作共建科室和交流科室。合作共建科室技術顧問每月來院一次，指導?？平ㄔO、人才培養(yǎng)和科研工作，規(guī)范科室管理。交流專家每周定期來院開展門診、教學查房、疑難病例會診、手術、學術講座等工作，提升無錫分院?？萍夹g服務水平。在合作費用方面，無錫分院定期向中大醫(yī)院支付基礎管理費，以年薪制方式向常駐專家支付勞務報酬，按月核算短期派駐專家費用，按次支付來院坐診(會診)的專家費用。隨著合作共建的深化和醫(yī)院的發(fā)展，無錫分院適時調整提升專家勞務報酬，獎勵合作共建科室，調動雙方合作的積極性。合作協(xié)議的動態(tài)調整在一定程度上減少了契約不完全性的影響，同時兼顧了中大醫(yī)院和無錫分院的工作實際，加強了科室之間的溝通協(xié)作，有利于合作雙方持續(xù)穩(wěn)定推動各項工作。

3.3 爭取醫(yī)保政策支持，改善契約執(zhí)行環(huán)境

2014年9月，無錫市人力資源和社會保障局授予無錫分院與中大醫(yī)院定向轉診權，無錫分院落實基層首診，根據(jù)病情需要向中大醫(yī)院轉診。據(jù)統(tǒng)計，共轉診疑難危重患者近300人次。借助中大醫(yī)院醫(yī)療資源優(yōu)勢，在錫山區(qū)范圍內，成立了以中大醫(yī)院為依托，以無錫分院為核心，區(qū)內二級醫(yī)院為骨干、區(qū)內社區(qū)服務中心為基礎的中大—錫山醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體內實行居民醫(yī)?！奥?lián)合定點、總額包干”的服務模式和結算辦法，建立雙向轉診機制，引導基層首診、逐級轉診，努力實現(xiàn)“首診在基層、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局。自醫(yī)聯(lián)體運行以來，區(qū)內轉診率逐年提高，由最初的50.7%提升到63%，其中無錫分院下轉基層醫(yī)療機構患者每年達800余人次，錫山區(qū)分級診療模式初步形成。在此醫(yī)聯(lián)體框架下，明確了醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構功能定位，落實分級診療的同時改善契約執(zhí)行環(huán)境。

4 討論和建議

4.1 合作共建初見成效

合作共建重在雙贏，無錫分院工作的推進拓展了中大醫(yī)院在無錫地區(qū)的知名度，進一步擴大了中大醫(yī)院品牌的輻射效應。一批中大醫(yī)院專家通過在無錫分院開展工作，得到了群眾的認同，專家影響力、美譽度逐步擴大，“南京專家”成為無錫分院的特色名片。無錫分院的發(fā)展進步則更為明顯，醫(yī)院的發(fā)展理念得到了提升，職工的精神面貌煥然一新，各項工作呈現(xiàn)出良性、健康、持續(xù)的發(fā)展態(tài)勢，由此產生的內生動力使醫(yī)院的管理水平、服務能力、專科建設、教學科研等都取得了明顯提升。

4.2 深化醫(yī)聯(lián)體建設的辦法和措施有待進一步探索

8年的數(shù)據(jù)和實踐證明，建立跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體可以更好地發(fā)揮區(qū)外優(yōu)質醫(yī)療資源的利用效率，特別是依托高水平大學附屬醫(yī)院，能促進優(yōu)質醫(yī)療資源的上下貫通，提升醫(yī)聯(lián)體建設的成效和水平，對基層醫(yī)療機構的提升作用更為明顯，老百姓也會更受益[5]。但是，隨著衛(wèi)生政策的變化，跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設受地域壁壘和時空因素的制約，工作推進有一定難度，合作共建方式仍停留在定期開展專家門診、教學查房、手術、學術講座等協(xié)作方面，深入的、融合的合作共建還不夠緊密。因此，深化醫(yī)聯(lián)體建設、推進合作共建需要有更多的實招和舉措。比如推進醫(yī)療質量管理同質化，建議將中大醫(yī)院的醫(yī)療質量控制標準和評價標準、診療流程通過制度建設在醫(yī)聯(lián)體內部統(tǒng)一起來，借助臨床路徑、循證醫(yī)學、疾病診斷相關分組等醫(yī)學規(guī)范，結合醫(yī)療風險和疾病綜合復雜程度，對特定疾病(如腫瘤等)建立符合中大醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體特點的、標準化的診療規(guī)范或指南[6]，促進無錫分院醫(yī)療質量、醫(yī)療服務、醫(yī)療管理等方面達到或接近中大醫(yī)院的醫(yī)療水平。目前，由于醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構之間相對獨立，沒有建設統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，不利于醫(yī)聯(lián)體成員之間的技術互通、雙向聯(lián)動和資源整合，建立醫(yī)聯(lián)體內部醫(yī)療機構數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)十分重要和必要[7-8]。此外，如何實現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的文化融合、服務、利益一體化持續(xù)發(fā)展[9-10]，如何建立多方共贏的長效機制[11]，這些都有待于進一步探索和實踐。