——景 榮 陳 翔 楊玉清

2021年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)，為公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展指明了方向。公立醫(yī)院的核心競爭力不僅體現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)水平，更體現(xiàn)在管理理念和管理水平上。行政職能部門在醫(yī)院管理工作中起著引領(lǐng)作用，其執(zhí)行力直接影響醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率。行政職能部門執(zhí)行力是指醫(yī)院行政職能部門及工作人員貫徹落實醫(yī)院戰(zhàn)略目標、方針政策和工作部署的操作能力和實踐能力[1]。但執(zhí)行力界定模糊且難以量化，因此需構(gòu)建相應(yīng)指標體系對之進行評價[2]。

行政職能部門的高執(zhí)行力是醫(yī)院實現(xiàn)整體目標的重要前提，也是各部門制定和落實計劃的必要條件，在一定程度上決定了醫(yī)院業(yè)績水平和發(fā)展方向[3]。對醫(yī)院而言，通過執(zhí)行力測評可以科學(xué)掌握職能部門各項目標落實情況，從而采取有效方式對管理存在問題進行改進。對醫(yī)院行政職能部門而言，執(zhí)行力評價有助于其認識到執(zhí)行水平，促進部門重點工作的落地與執(zhí)行。某三級公立醫(yī)院構(gòu)建了行政職能部門執(zhí)行力評價體系，旨在提高行政職能部門工作效率，促進醫(yī)院規(guī)范化和精細化管理，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 評價體系構(gòu)建

1.1 初始指標擬定

首先，研究小組復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻，了解執(zhí)行力最新理論研究成果，歸納當(dāng)前公立醫(yī)院行政職能部門管理存在問題，論證引入執(zhí)行力評價體系的必要性。其次，研究小組遵循SMART目標管理原則，在醫(yī)院院長目標責(zé)任書基礎(chǔ)上建立醫(yī)院行政職能部門執(zhí)行力評價指標信息庫。再次，對信息庫指標進行篩選，擬定初始指標。研究小組于2021年5月-6月對該院分管行政職能部門的院長及相關(guān)處室管理者進行非結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱根據(jù)信息庫指標擬定，訪談時，研究者需避免主觀表達對受訪者產(chǎn)生誘導(dǎo)。對訪談過程進行錄音，對非語言性資料進行實地記錄。訪談結(jié)束后24h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)成文字。研究小組整理訪談結(jié)果，確立初始指標。指標確立原則：(1)立足現(xiàn)狀，以院長目標責(zé)任書為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院中長期戰(zhàn)略規(guī)劃，使設(shè)置指標與當(dāng)前醫(yī)療體系和醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀緊密相關(guān)。(2)設(shè)置指標清晰明確，具有可操作性。(3)一級、二級、三級指標是從屬關(guān)系，同級指標之間為并列關(guān)系。最終初步確立一級指標4項，二級指標12項，三級指標33項。

1.2 德爾菲專家咨詢

根據(jù)指標體系框架內(nèi)容設(shè)計咨詢問卷并進行三輪德爾菲專家咨詢。專家入選標準為：(1)具有豐富的臨床或醫(yī)院行政管理經(jīng)驗并參與過醫(yī)院綜合目標的起草工作；(2)熟悉并認同綜合目標管理理念，負責(zé)并參與科室綜合目標管理和考核工作；(3)具有副高及以上職稱；(4)職務(wù)為科主任及以上；(5)工作年限≥10 a，曾向醫(yī)院提出綜合目標管理方案意見或建議并被采納者。本研究最終選取15名專家，符合德爾菲專家咨詢?nèi)藬?shù)一般為10名～50名的要求[4]。設(shè)計專家意見征詢表，將各項指標的重要程度按照“非常重要”“重要”“一般”“不太重要”“不重要”依次賦予 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分；專家對指標熟悉程度分為“很熟悉”“較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”5個級別，依次賦予1分、0.8分、0.5分、0.2分、0分，通過專家自我評價體現(xiàn)對各指標的熟悉程度[5]。本研究通過匿名形式請每位專家對各項指標進行打分。

第一輪專家咨詢內(nèi)容包括專家基本信息、對各指標重要性、熟悉程度評分等，并請專家對指標提出修改意見。第二輪專家咨詢在第一輪咨詢結(jié)果基礎(chǔ)上請專家對指標再次提出修改意見，并按照專家意見對指標進行篩選、調(diào)整，形成第三輪專家咨詢問卷。在第三輪專家咨詢中，使用Saaty 1～9標度法，請每位專家對指標重要程度進行兩兩比較并評估[6]。

1.3 指標權(quán)重確定

運用層次分析法確定指標權(quán)重。根據(jù)專家咨詢結(jié)果構(gòu)建層次模型，通過Saaty 1～9標度法形成判斷矩陣，利用Yaahp V12.6.7760軟件進行分析，得到各層次內(nèi)指標初始權(quán)重，并進行修正和歸一化處理得到歸一化權(quán)重[7]。將一級、二級、三級指標對應(yīng)權(quán)重依次相乘，得到組合權(quán)重。

1.4 權(quán)重賦分及執(zhí)行力評價等級確定

根據(jù)指標權(quán)重，以及每項指標所涵蓋的業(yè)務(wù)規(guī)則、指標意義、指標導(dǎo)向及考核方式制定評分標準，結(jié)合專家小組討論，確定每個維度計分辦法，得到指標量化分值[8]，總分為100分。一級指標根據(jù)權(quán)重微調(diào)后分別賦分，其所屬的二級、三級指標根據(jù)指標重要程度、各職能部門崗位職責(zé)及指標性質(zhì)的不同，采用加減分、分層級等方法進行量化評分。各級指標評價依據(jù)為：(1)國家相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度；(2)各級黨委和政府重點任務(wù)要求；(3)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃；(4)部門職責(zé)相關(guān)規(guī)定；(5)相關(guān)行業(yè)政策、行業(yè)標準及專業(yè)技術(shù)規(guī)范等。

按照考核成績將行政職能部門執(zhí)行力等級劃分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格4個檔次。見表1。

表1 醫(yī)院行政職能部門執(zhí)行力評價等級

2 結(jié)果與分析

2.1 專家基本情況

15名專家來自新疆地區(qū)的3家三級公立醫(yī)院、1所高等醫(yī)學(xué)院校，涵蓋管理、臨床、信息、科研、教育等專業(yè)。專家平均年齡為48.9歲，平均工作年限為26.5 a。所有專家均有科級及以上職務(wù)，最高職務(wù)為院長。專家基本情況見表2。

表2 專家基本情況(n=15)

2.2 專家積極系數(shù)

每輪均發(fā)放咨詢問卷15份，回收問卷15份，問卷全部有效，問卷回收率、有效率均為100%，說明專家積極系數(shù)較高。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為專家判斷依據(jù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均數(shù)，對咨詢結(jié)果的可靠性影響較大，>0.7表示專家咨詢結(jié)果可靠[9]。本研究第三輪咨詢后專家權(quán)威系數(shù)為0.835，權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果可信。

2.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)

專家協(xié)調(diào)系數(shù)(W)和變異系數(shù)(CV)可以反映咨詢結(jié)果的協(xié)調(diào)程度。專家協(xié)調(diào)系數(shù)可以判斷專家對每項指標意見是否存在分歧，當(dāng)協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)卡方檢驗顯示具有顯著性時，說明專家意見協(xié)調(diào)程度較好[10]。變異系數(shù)越小，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高，通常認為CV<0.25即為協(xié)調(diào)性較好[10]。本研究中，經(jīng)第三輪德爾菲咨詢后，各級指標協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗均P<0.001，各級指標CV均<0.25，表明專家意見具有較高協(xié)調(diào)程度。具體檢驗結(jié)果見表3。

表3 第三輪專家咨詢后各級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗結(jié)果

2.5 指標篩選

以變異系數(shù)≥0.25為指標刪減原則[11]。第一輪咨詢后，根據(jù)專家意見將一級指標“社會效益”修改為“關(guān)鍵業(yè)績”，將對應(yīng)的二級指標“自治區(qū)各類公益活動”修改為“指令性任務(wù)完成情況”，增加對應(yīng)三級指標“巡回醫(yī)療”“萬名醫(yī)師下鄉(xiāng)”；將三級指標“改善服務(wù)質(zhì)量”修改為“提升患者就醫(yī)感受”；將“為臨床提供便捷服務(wù)”修改為“提供便捷服務(wù)(患者、醫(yī)務(wù)人員)”；將“促進臨床科研轉(zhuǎn)化”修改為“促進臨床學(xué)科發(fā)展”；將“規(guī)劃員工職業(yè)發(fā)展”修改為“選拔任用干部”。

第二輪咨詢中，專家未對一級指標、二級指標提出修改意見，建議將三級指標“遵守廉潔自律”修改為“黨風(fēng)廉政教育”，同時建議在二級指標“滿意度測評”下增加三級指標“患者滿意度評價”。

經(jīng)過兩輪專家咨詢，所有指標變異系數(shù)均<0.25。第三輪咨詢中，專家未提出修改意見。最終確定三級公立醫(yī)院行政職能部門執(zhí)行力評價體系包含一級指標4項、二級指標12項、三級指標36項。

2.6 權(quán)重賦值

根據(jù)上述1.3方法得出各指標權(quán)重值，一致性檢驗CR值均<0.1，結(jié)果可靠。指標及權(quán)重見表4。

表4 三級公立醫(yī)院行政職能部門執(zhí)行力評價體系及指標權(quán)重

3 評價體系應(yīng)用

醫(yī)院行政職能部門執(zhí)行力考核實行百分制，由執(zhí)行力評價指標考核得分、臨床科室評價、行政職能部門間互評、領(lǐng)導(dǎo)評價四部分組成，分別占70%、10%、10%、10%，其中指標體系考核得分按比例換算。

執(zhí)行力評價指標考核中，各行政職能部門核心小組成員對“關(guān)鍵業(yè)績”(35分)維度的差異化指標進行科室自評；醫(yī)院綜合目標管理考核組對“醫(yī)療服務(wù)”(25分)“可持續(xù)發(fā)展”(20分)“綜合管理”(20分)維度的共性指標進行現(xiàn)場考核。此外，考核組通過問卷調(diào)查方式分別邀請臨床科室、各行政職能部門、院領(lǐng)導(dǎo)從“臨床科室滿意度”“部門合作與溝通協(xié)調(diào)”“工作作風(fēng)與工作創(chuàng)新”等方面對行政職能部門執(zhí)行力進行綜合評價，各維度考評打分后，計算被考核部門得分并相加得到總分。醫(yī)院綜合目標管理考核委員將評價結(jié)果及時反饋給各行政職能部門，使其根據(jù)評價結(jié)果改進工作不足。

研究小組于2022年上半年選取辦公室、人力資源部、運營管理與事業(yè)發(fā)展部、監(jiān)察審計部、信息中心進行試點考核。結(jié)果顯示，5個考評對象執(zhí)行力得分最高分為92.67分，最低分為79.34分。辦公室、人力資源部、運營管理與事業(yè)發(fā)展部執(zhí)行力等級為“優(yōu)秀”，監(jiān)察審計部為“良好”，信息中心為“合格”。評價結(jié)果與這些職能部門的實際執(zhí)行力情況相符。5個科室通過優(yōu)化工作流程，精神面貌和工作作風(fēng)煥然一新，得到領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室的一致認可。

4 討論與建議

4.1 指標體系具有一定科學(xué)性和可操作性

本研究采用文獻復(fù)習(xí)、專家訪談法提取初始指標信息，通過三輪德爾菲咨詢確定各級指標，并利用層次分析法計算各指標權(quán)重，專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)及變異系數(shù)等符合要求，構(gòu)建的執(zhí)行力評價體系具有一定的科學(xué)性和可靠性。指標體系中，部分評價指標與國家三級公立醫(yī)院績效考核指標[12]重合，評價指標相關(guān)數(shù)據(jù)可以從醫(yī)院運營管理、績效考核、滿意度調(diào)查等現(xiàn)有信息系統(tǒng)中抓取，數(shù)據(jù)易獲取，具有可操作性。

4.2 指標體系具有合理性

醫(yī)院行政職能部門執(zhí)行力評價體系構(gòu)建的出發(fā)點是落實醫(yī)院戰(zhàn)略目標，即院長目標責(zé)任書，期望通過監(jiān)控和輔導(dǎo)目標執(zhí)行，評價行政職能部門執(zhí)行力等級，并將考核結(jié)果運用于日常激勵和獎懲中，促進上級戰(zhàn)略決策、方針政策和工作部署貫徹落實。

指標體系由關(guān)鍵業(yè)績、醫(yī)療服務(wù)、可持續(xù)發(fā)展、綜合管理4個維度組成。其中“關(guān)鍵業(yè)績”權(quán)重最大，為0.359。其二級指標“醫(yī)院重要決策部署”根據(jù)醫(yī)院重點工作及年度規(guī)劃安排納入《醫(yī)院院長目標責(zé)任書》，分解至各行政職能部門定期完成?！爸噶钚匀蝿?wù)完成情況”及“醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃完成率”按照《自治區(qū)實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實績考核辦法》和《自治區(qū)部門單位定點幫扶成效評價辦法》要求完成。

“醫(yī)療服務(wù)”“可持續(xù)發(fā)展”“綜合管理”指標符合國家政策導(dǎo)向。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(試行)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕9號)，圍繞黨建引領(lǐng)、能力提升、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、創(chuàng)新增效、文化聚力等5方面要求，將醫(yī)院運營管理、改善醫(yī)療服務(wù)、學(xué)科發(fā)展建設(shè)、人才隊伍建設(shè)、信息化建設(shè)、黨風(fēng)行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)院文化建設(shè)等納入二級指標并設(shè)立對應(yīng)三級指標，其緊扣公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，能夠真實反映醫(yī)院行政職能部門在落實醫(yī)院各項戰(zhàn)略目標過程中的執(zhí)行力情況。

堅持公益性導(dǎo)向，設(shè)置“定點醫(yī)院對口幫扶”“緊急醫(yī)學(xué)救援”“重大活動保障”“巡回醫(yī)療”“萬名醫(yī)師下鄉(xiāng)”等指標，助推分級診療政策落實。鑒于行政職能部門工作難以完全量化，指標體系構(gòu)建過程遵循了定量與定性相結(jié)合原則[13]。例如，各行政職能部門可以根據(jù)部門職責(zé)分工，通過醫(yī)院重要決策部署量化目標或政府指令性任務(wù)分解得到定量指標，或通過綜合管理指標中“人文建設(shè)、精神文明建設(shè)”等得到定性指標。為更加科學(xué)合理地評價行政職能部門執(zhí)行力，根據(jù)考核方式和考核內(nèi)容相近原則，將考核指標分為差異化考核指標和共性考核指標[14]。其中“關(guān)鍵業(yè)績”為差異化考核指標，其所含二級、三級指標根據(jù)各職能部門特點及職責(zé)分工進行差異化考核?！搬t(yī)療服務(wù)”“可持續(xù)發(fā)展”“綜合管理”作為共性指標進行考核。

4.3 提升醫(yī)院行政職能部門執(zhí)行力

通過試點應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，在落實醫(yī)院院長目標責(zé)任書的基礎(chǔ)上，開展行政職能部門執(zhí)行力評價，不僅有利于個人執(zhí)行力的提升，還有利于部門甚至組織執(zhí)行力的提升，同時可以督促醫(yī)院行政職能部門優(yōu)化工作流程，改進管理方法，將上級戰(zhàn)略決策、方針政策和工作部署貫徹落實并達到閉環(huán)管理，進而推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

從長遠來看，提升醫(yī)院行政職能部門執(zhí)行力，不僅需要完善的制度和有效的評價體系，而且需要建立長效管理機制[15]。一是統(tǒng)一思想。把思想政治工作建設(shè)與提高執(zhí)行力有機結(jié)合，從思想認識上自覺提升執(zhí)行力，變“被動管理”為“主動控制”。二是明確目標。提出達成目標時限要求，規(guī)定各項工作任務(wù)的運作流程、權(quán)限分工，按項目分解計劃推進工作，全面提高工作效率。三是全員參與。充分征求職工意見，讓職工參與目標制定，激發(fā)其主人翁精神，與醫(yī)院共同規(guī)劃藍圖，形成集體意愿，提高集體執(zhí)行力。四是強化督辦。完善責(zé)任體系，嚴格問責(zé)機制，以現(xiàn)場督辦、交叉督辦、聯(lián)合督辦等多種形式確保工作實效。五是搭建平臺。充分運用信息化技術(shù)，搭建管理平臺，為執(zhí)行力建設(shè)與提升提供硬件保障。六是完善機制。完善長效管理機制，實現(xiàn)目標制定、執(zhí)行、督查、問效全流程閉環(huán)管理，形成良性循環(huán)。

5 不足與展望

本研究不足在于：一是構(gòu)建的評價體系僅在一家三級公立醫(yī)院試點應(yīng)用，推廣價值有待進一步驗證。二是由于德爾菲法具有一定主觀性，故該指標體系有待進一步實踐完善。三是由于研究條件有限，尚未對指標體系進行信效度檢驗。目前，該執(zhí)行力評價體系正在核心職能部門試點應(yīng)用，下一步，研究小組將完成指標體系信效度檢驗，根據(jù)實際應(yīng)用情況，將考核結(jié)果與中層管理干部績效考核掛鉤[16-17]，并運用于日常激勵和獎懲。其他醫(yī)院在借鑒應(yīng)用該指標體系時，建議根據(jù)實際需求，在醫(yī)院不同發(fā)展階段，按照不同類型職能部門職責(zé)適當(dāng)增減指標，動態(tài)調(diào)整指標權(quán)重，建立長期評價機制。