——王亞琴 楊春榮 袁曉華

母嬰健康是全民健康的基石[1]。產(chǎn)科急危重癥指產(chǎn)科范圍內(nèi)突然發(fā)生的、嚴重威脅孕產(chǎn)婦及胎(嬰)兒生命的病癥，是繼發(fā)于產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的嚴重危急狀態(tài)，如重度子癇前期、前置胎盤合并胎盤植入、胎盤早剝、產(chǎn)后彌漫性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后大出血等[2]。產(chǎn)科急危重癥具有起病急、進展快、預后差、致死率高等特點，嚴重威脅母嬰生命安全。國家高度重視孕產(chǎn)婦健康管理工作，陜西省人民政府也印發(fā)文件，要求到2022年和2030年全省孕產(chǎn)婦死亡率要控制在13/10萬和10/10萬以下[3]。隨著“二孩”“三孩”政策的出臺，高齡、高危孕產(chǎn)婦增多，由此引起的妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率、妊娠不良結(jié)局發(fā)生率也相應上升[4-5]，加之基層醫(yī)院搶救技術水平、醫(yī)療設備資源、血源供應能力等有限，使孕產(chǎn)婦死亡率下降目標實現(xiàn)面臨挑戰(zhàn)。安全轉(zhuǎn)診在成功救治急危重癥孕產(chǎn)婦過程中發(fā)揮著關鍵作用，轉(zhuǎn)診不及時或處理不當可能導致急危重癥孕產(chǎn)婦死亡[6]。因此，完善的轉(zhuǎn)診體系對于急危重癥孕產(chǎn)婦良好結(jié)局十分關鍵[7]。目前，我國關于急危重癥孕產(chǎn)婦遠程轉(zhuǎn)診體系的構(gòu)建尚無相關標準或指南。陜西省某醫(yī)院在分析急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀基礎上，通過明確轉(zhuǎn)診指征、規(guī)范轉(zhuǎn)診救治流程、搭建轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，構(gòu)建了急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診體系，以期為全省急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治提供參考。

1 建設背景

該院是陜西省及西安市衛(wèi)生健康委員會指定的危重孕產(chǎn)婦救治中心，每年收治來自省內(nèi)及周邊省份的孕產(chǎn)婦達10 000余人次，急危重癥孕產(chǎn)婦占產(chǎn)科出院人次數(shù)的約30%。隨著信息技術的快速發(fā)展，以計算機、網(wǎng)絡、機房/醫(yī)療設備等為技術支撐的遠程會診受基層醫(yī)院的資金投入、運行維護等因素制約難以開展。此外，基層醫(yī)院因缺乏切實可行的急危重癥孕產(chǎn)婦評估指征，使得其難以準確識別高危孕產(chǎn)婦，加之自身救治能力有限、救治流程不暢、會診或轉(zhuǎn)診信息化平臺缺失等，導致急危重癥孕產(chǎn)婦的病情信息不能及時傳輸至上級醫(yī)院，從而延誤救治時機或?qū)е卤究删戎蔚脑挟a(chǎn)婦死亡。為改變現(xiàn)狀，該院立足現(xiàn)有平臺建設基礎[8]，構(gòu)建急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診體系，對來自基層醫(yī)院急危重癥孕產(chǎn)婦進行轉(zhuǎn)診救治管理，以最大程度發(fā)揮該院醫(yī)療技術優(yōu)勢，使基層醫(yī)院共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，滿足人民群眾對于對急危重癥處理救治的需求[5]。

2 體系建設

2.1 明確急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征

2017年，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)文件，要求按照“綠、黃、橙、紅、紫”5種顏色對孕產(chǎn)婦進行妊娠風險評估及分級管理。在此基礎上，急危重癥孕產(chǎn)婦識別較之前更為準確。但目前國內(nèi)尚無急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征專家共識及相關文件，加之基層醫(yī)院自身救治能力有限，快速識別并轉(zhuǎn)診急危重癥孕產(chǎn)婦成為基層醫(yī)院救治的最大障礙。該院基于妊娠風險篩查評估經(jīng)驗、孕產(chǎn)婦救治經(jīng)驗[9]，聯(lián)合省內(nèi)外多家醫(yī)院婦產(chǎn)專家，制定了急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征(表1)，為基層醫(yī)院急危重癥孕產(chǎn)婦及時轉(zhuǎn)診救治提供了依據(jù)。

表1 急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征

2.2 規(guī)范急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治流程

《高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診制度》規(guī)定，高危、危重孕產(chǎn)婦可實行村、鄉(xiāng)、縣或縣、市、省三級轉(zhuǎn)診模式，必要時，可進行跨級轉(zhuǎn)診。由于轉(zhuǎn)診過程較為復雜，涉及院際、院內(nèi)轉(zhuǎn)運，因此，規(guī)范化急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治流程十分必要。該院根據(jù)急危重癥孕產(chǎn)婦病情特點、醫(yī)院實際，規(guī)范了非疫情、疫情期間的急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治流程，參與救治科室均可提前獲知信息并做好相應準備。其中，疫情期間轉(zhuǎn)診救治流程較為復雜，入院前還需進行發(fā)熱門診排查、專用通道轉(zhuǎn)送、緩沖病房處理、?？撇》烤戎蔚忍厥馓幹?。非疫情期間急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治流程圖見圖1。

圖1 非疫情期間急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治流程

2.3 搭建急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)

2.3.1 系統(tǒng)架構(gòu) 架構(gòu)是指計算、存儲以及互連一組部件的組織形式與使用方法[10], 是復雜系統(tǒng)研究的核心范疇[11]。系統(tǒng)架構(gòu)設計直接關系到前端基層醫(yī)院的軟件運行和后端上級醫(yī)院總平臺的性能。針對該院醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學影像存檔與通訊系統(tǒng)、電子病歷等信息化系統(tǒng)現(xiàn)狀，考慮共享應用、后期擴展和未來微服務應用等需求，急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)采用具有構(gòu)建項目快、可獨立運行、開發(fā)部署效率高、對主流開發(fā)框架無配置集成以及與云計算天然集成等優(yōu)勢的Spring Boot架構(gòu)和多層架構(gòu)理念進行設計。同時，以計算機軟硬件、網(wǎng)絡通信、標準規(guī)范及法規(guī)制度為依托，將急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)按照邏輯劃分為數(shù)據(jù)層、服務層、應用層。急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)分為管理端和客戶端，客戶端面向基層醫(yī)院服務，管理端部署在該院，二者通過互聯(lián)網(wǎng)進行信息關聯(lián)。系統(tǒng)架構(gòu)見圖2。

圖2 急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)架構(gòu)圖

2.3.2 系統(tǒng)模塊 (1)基本信息管理。主要完成孕產(chǎn)婦的建冊、孕期檢查信息管理，工作人員可以錄入、修改、刪除及保存?zhèn)€人權限下孕產(chǎn)婦相關信息，也可以通過姓名、身份證號碼和日期范圍查詢、打印所有孕產(chǎn)婦信息。其中：孕產(chǎn)婦建冊信息包括基本檔案信息、高危因素信息、配偶信息和病史信息；孕期檢查信息管理分為初檢信息管理和復檢信息管理。

(2)分娩登記。主要完成新生兒及產(chǎn)婦分娩相關信息管理，工作人員可以錄入、修改、刪除、保存?zhèn)€人權限下新生兒及產(chǎn)婦分娩信息，也可以通過住院號、身份證號碼、母親姓名以及日期范圍查詢、打印所有新生兒或產(chǎn)婦相關信息。主要功能有：①新生兒登記，包括基本信息、Apgar評分、查體信息及出院前診斷等內(nèi)容；②產(chǎn)婦分娩登記，包括分娩基本情況、產(chǎn)程經(jīng)過、病情診斷及評估等內(nèi)容。

(3)轉(zhuǎn)診管理。主要完成基層醫(yī)院孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診及接診相關信息管理，工作人員可以管理個人權限下孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診、接診信息，查詢、打印全部轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦的產(chǎn)檢、病情等資料，為其診斷救治提供參考。

(4)會診管理。主要進行基層醫(yī)院與上級醫(yī)院之間的會診信息管理?；鶎俞t(yī)院需要先從客戶端提交申請會診醫(yī)院、申請單位、會診原因、產(chǎn)檢資料等信息。上級醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診申請后，雙方醫(yī)護人員即可進入會診中心通過圖文或視頻方式對患者進行在線會診，并填寫結(jié)論。

(5)機構(gòu)管理。主要為使用該系統(tǒng)的基層醫(yī)院及其工作人員服務，基層醫(yī)院及其工作人員注冊并經(jīng)管理端管理人員審核同意后即可使用客戶端的所有功能。主要功能有：①用戶管理，包括基層醫(yī)院的注冊、刪除、修改及查詢；②權限管理，包括使用該系統(tǒng)的基層醫(yī)院工作人員的增加、刪除、修改及查詢。

3 效果

3.1 數(shù)據(jù)來源

該院自2018年起開始實施急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診體系。本研究回顧性收集體系實施前(2015年1月-2016年12月)和實施后(2018年1月-2019年12月)由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入該院的急危重癥孕產(chǎn)婦相關數(shù)據(jù)。排除資料不全及自行轉(zhuǎn)院急危重癥孕產(chǎn)婦。

評價指標包括：(1)轉(zhuǎn)診率。即統(tǒng)計周期內(nèi)轉(zhuǎn)診例數(shù)/同期分娩總?cè)舜螖?shù)×100%。(2)轉(zhuǎn)入低/高風險孕產(chǎn)婦數(shù)量。由該院根據(jù)孕產(chǎn)婦妊娠風險評估表評估確定。(3)急危重癥孕產(chǎn)婦治愈率。即統(tǒng)計周期內(nèi)治愈的急危重癥孕產(chǎn)婦例數(shù)/同期轉(zhuǎn)入急危重癥孕產(chǎn)婦例數(shù)×100%。(4)用戶滿意度。每例孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)出后，由系統(tǒng)自動向基層醫(yī)院發(fā)放調(diào)查問卷，評價選項包括滿意、一般滿意、不滿意。

3.2 統(tǒng)計分析方法

利用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 效果分析

(1)轉(zhuǎn)診率。體系實施前，該院共接收轉(zhuǎn)診急危重癥孕產(chǎn)婦873例，轉(zhuǎn)診率為7.16%；體系實施后，該院共接收轉(zhuǎn)診急危重癥孕產(chǎn)婦1 133例，轉(zhuǎn)診率為8.29%。

(2)轉(zhuǎn)入低/高風險孕產(chǎn)婦數(shù)量。體系實施前，該院轉(zhuǎn)入的低風險孕產(chǎn)婦為256例(29.32%)，高風險孕產(chǎn)婦為617例(70.68%)；體系實施后，該院轉(zhuǎn)入的低風險孕產(chǎn)婦為251例(22.15%)，高風險孕產(chǎn)婦為882例(77.85%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.424，P<0.001)。由此可見，體系實施后，基層醫(yī)院高危孕產(chǎn)婦識別準確率提升。

(3)急危重癥孕產(chǎn)婦治愈率。體系實施前，該院轉(zhuǎn)入的急危重癥孕產(chǎn)婦治愈率為88.77%(775/873)；體系實施后，該院轉(zhuǎn)入的急危重癥孕產(chǎn)婦治愈率為92.76%(1 051/1 133)，較實施前明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.602，P=0.002)。

(4)用戶滿意度。體系實施前，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診滿意度為78.58%(686/873)，一般滿意度為11.68%(102/873)，不滿意度為9.74%(85/873)；體系實施后，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診滿意度為97.71%(1 107/1 133)，一般滿意度為2.29%(26/1 133)，不滿意度為0%，滿意度較體系實施前大幅度提升，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=198.614，P<0.001)。

4 討論

轉(zhuǎn)診是基層醫(yī)院開展急危重癥孕產(chǎn)婦救治的重要環(huán)節(jié)。歐美等發(fā)達國家均有著相對完善的三級醫(yī)療服務體系及轉(zhuǎn)診通道，例如：英國、澳大利亞等國家的患者轉(zhuǎn)診依據(jù)為國家統(tǒng)一發(fā)布的疾病轉(zhuǎn)診指南[12]；美國患者轉(zhuǎn)診依據(jù)為疾病診斷治療分類標準和診斷支持系統(tǒng)[13]?！秶倚l(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設與管理指南的通知》(國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2017〕40號)提出，要加強危重孕產(chǎn)婦救治中心建設與管理，建立完善轉(zhuǎn)會診和救治網(wǎng)絡，提高救治能力和服務質(zhì)量，保障救治服務的及時性和安全性，切實降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率。但目前尚未有統(tǒng)一的急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診平臺建設規(guī)范、轉(zhuǎn)診指征體系及救治流程，導致基層醫(yī)院孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診缺乏可操作依據(jù)。此外，傳統(tǒng)的急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診由基層醫(yī)院或孕產(chǎn)婦聯(lián)系上級醫(yī)院自行轉(zhuǎn)出，其存在諸多弊端，如：轉(zhuǎn)出醫(yī)院和接收醫(yī)院信息不對稱；孕產(chǎn)婦能否在接收醫(yī)院得到救治難以保證；孕產(chǎn)婦病史資料傳遞不暢或信息未共享，導致入院登記辦理時間長，接診效率低下；入院后常需重新詢問病史，完善相關檢查檢驗項目，導致多學科協(xié)作效率低下，影響孕產(chǎn)婦及時救治。

該院將急危重癥孕產(chǎn)婦的基本信息管理、轉(zhuǎn)診指征識別、轉(zhuǎn)診/會診管理等通過信息技術融為一體，為基層醫(yī)院急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治提供了信息化渠道。本研究中的急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診體系與傳統(tǒng)轉(zhuǎn)診模式相比，具有以下優(yōu)勢：(1)轉(zhuǎn)診有依據(jù)。急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征有助于基層醫(yī)院快速識別并轉(zhuǎn)診急危重癥孕產(chǎn)婦，為其安全救治奠定了基礎，避免了鑒別不清或能力不足等引發(fā)的不良事件。(2)使用方便?；鶎俞t(yī)院遇到急危重癥孕產(chǎn)婦時，通過系統(tǒng)客戶端簡單操作即可完成孕產(chǎn)婦會診或轉(zhuǎn)診，解決了不同區(qū)域之間醫(yī)療技術能力不均衡問題，基層醫(yī)院孕產(chǎn)婦也可享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。同時，孕產(chǎn)婦自轉(zhuǎn)診開始的重新入院登記、基礎檢查、病情等資料均可通過系統(tǒng)實時傳輸，便于基層醫(yī)院及時了解孕產(chǎn)婦動態(tài)。(3)救治效率高。依托急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，該院可將轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦提前納入醫(yī)院進行統(tǒng)一管理，床位、用血等醫(yī)療資源均有保障，提高了救治效率。(4)接診速度快。信息資料的互聯(lián)互通使得救治關口前移，孕產(chǎn)婦從接診到入住病房的時長由原來的1.5 h縮短至10 min。

盡管急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診體系取得了較為顯著的成效，但仍存在不足：一是該院僅與全省30余家基層醫(yī)院開展了產(chǎn)科學科聯(lián)盟建設工作，多數(shù)基層醫(yī)院對轉(zhuǎn)診體系還不了解或未加入產(chǎn)科學科聯(lián)盟，致使其仍采用傳統(tǒng)模式進行轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診遲緩、接診延誤等影響救治效果的事件時有發(fā)生。二是急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)運行過程中，部分服務接口與醫(yī)院總平臺的網(wǎng)絡連接不穩(wěn)定，有網(wǎng)頁丟失等現(xiàn)象發(fā)生。三是基層醫(yī)院在使用系統(tǒng)過程中存在轉(zhuǎn)診信息、病情信息填寫過于簡單，診斷或檢驗資料未上傳等問題[14]，直接影響接診醫(yī)院的救治效率。下一步，該院除繼續(xù)開展產(chǎn)科學科聯(lián)盟建設工作及對基層醫(yī)院進行技術培訓外，還將不斷完善急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)與醫(yī)院總平臺的服務對接，優(yōu)化系統(tǒng)功能，加大系統(tǒng)宣傳力度，以期為急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治、全流程跟蹤隨訪、醫(yī)療資源共享等奠定良好基礎。