王宏亮 張冬 牛晶 姜蕊 王學(xué)佳

(中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038)

清醒氣管插管是臨床麻醉中的常用方法，但在氣管插管這一過(guò)程中，患者咽喉和氣管易受機(jī)械性刺激的影響出現(xiàn)心血管應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心血管并發(fā)癥發(fā)生率的增加，嚴(yán)重甚至有致死的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于清醒插管全麻手術(shù)患者采取有效的干預(yù)方式降低心血管應(yīng)激反應(yīng)尤為重要。目前利多卡因是臨床常見藥物，具有抑制氣道反應(yīng)的作用，但隨著研究的不斷深入，單純使用利多卡因效果存在局限，尤其是拔管對(duì)患者帶來(lái)的心血管反應(yīng)更大，因此，本文探討利多卡因聯(lián)合地塞米松霧化吸入對(duì)清醒插管全麻手術(shù)患者心血管應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院于2019年2至2021年10月收治的擇期行清醒插管全麻手術(shù)治療的患者150例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各75例。對(duì)照組中男45例，女30例；平均年齡(45.64±5.82)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)36例；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.54±0.71)kg/m2。研究組中男46例，女29例；平均年齡(45.69±5.71)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)33例；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.49±0.88)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合清醒插管全麻治療指征；精神狀況正常、意識(shí)清楚；患者知情同意；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)顯示為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化系統(tǒng)疾病者；對(duì)麻醉和治療用藥存在過(guò)敏跡象者；重度通氣功能障礙者；合并凝血功能異常者；肝腎功能異常者；存在長(zhǎng)期服用阿片類藥物者。兩組患者一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得本醫(yī)院倫理委會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)照組：于手術(shù)前一天訪視患者，與患者做好充分的溝通和交流，以獲取患者在麻醉過(guò)程中的配合，簽署知情同意書，所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1 g.入室后于局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，連接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、ART、 SPO2, 取穩(wěn)定5 min后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值。然后使用2%利多卡因 (國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021869；生產(chǎn)單位：上海旭東海普藥業(yè)有限公司；規(guī)格：20 mL:0.4 g)10 mL含漱2 min后吐出，隨后將1.5%利多卡因0.1 mL/kg注入文丘里吸入面罩開始霧化吸入，連接10 L/min氧流量，可見到氣霧狀微粒噴出，吸入10 min后，清除鼻腔及口咽部分泌物，選擇6.5～7號(hào)加強(qiáng)氣管導(dǎo)管涂上潤(rùn)滑劑后套在纖支鏡干上緩慢輕柔的把氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插至咽部，尋找會(huì)厭和聲門，在聲門顯露滿意后，推進(jìn)纖支鏡至氣管內(nèi)并插入氣管導(dǎo)管。對(duì)精神緊張患者在顯露聲門后經(jīng)纖支鏡對(duì)喉頭和氣管內(nèi)噴注2%利多卡因3 mL～5 mL 加強(qiáng)氣管內(nèi)表麻效果。成功后固定氣管導(dǎo)管。此時(shí)，患者完全清醒，可聽從醫(yī)務(wù)人員指令擺放至較舒適的體位，固定患者體位后給予舒芬太尼、依托咪酯乳化劑、羅庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。研究組在上述操作的基礎(chǔ)上于氣管插管前使用地塞米松(廠家：國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H41020036；規(guī)格：1 mL：5 mg)5 mg注入文丘里吸入面罩開始霧化吸入，10 min后行氣管插管，后續(xù)操作同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具[1]統(tǒng)計(jì)兩組嗆咳反應(yīng)、插管情況 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管后即刻(T2)、拔管即刻(T3)和術(shù)后30 min(T4)連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的皮質(zhì)醇、血糖、去甲腎上腺素(NE)及腎上腺素(E)等指標(biāo)水平并記錄，比較兩組不同階段的水平差異；統(tǒng)計(jì)兩組心血管并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組嗆咳反應(yīng)、插管成功發(fā)生率比較 研究組嗆咳反應(yīng)、插管失敗發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組嗆咳反應(yīng)、插管成功發(fā)生率比較[n(%)]

2.2兩組不同階段心血管應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 對(duì)照組和研究組T1～T3階段皮質(zhì)醇、血糖、NE及E水平組內(nèi)對(duì)比存在明顯差異(P<0.05)；其中研究組在T1～T3時(shí)的皮質(zhì)醇、血糖、NE及E水平均低于對(duì)照組差異有意義(P<0.05)，T4階段兩組均有所恢復(fù)，差異無(wú)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同階段心血管應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3兩組心血管并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組心血管并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心血管并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

全麻時(shí)氣管插管是一種強(qiáng)烈的刺激，尤其對(duì)清醒患者可誘發(fā)明顯的心血管反應(yīng)，以心率和血壓明顯升高為主要表現(xiàn),該表現(xiàn)具有短暫且劇烈的特點(diǎn)。這與插管時(shí)對(duì)上呼吸道的機(jī)械性刺激有關(guān)。當(dāng)上呼吸道的神經(jīng)末梢受到刺激時(shí),患者的交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致腎上腺系統(tǒng)興奮性增高,血漿中兒茶酚胺濃度增高[5],對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生極大的影響。因此如何降低清醒氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)一直是麻醉界所關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題,特別是在原有心腦血管疾患的病人更顯得重要。

現(xiàn)今很多的方法多著眼于應(yīng)用調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的藥物來(lái)加以治療,也有應(yīng)用加深麻醉的方法來(lái)抑制心血管系統(tǒng)反應(yīng),但似難達(dá)到預(yù)防目的。利多卡因作為臨床常見藥物,在氣管插管時(shí)無(wú)論局部或者靜脈給藥都具有抑制氣道反應(yīng),明顯降低腎上腺系統(tǒng)興奮性的作用。近來(lái),很多研究應(yīng)用氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)利多卡因或堿化利多卡因注入來(lái)減少插管時(shí)的氣管咽喉部不適等，但對(duì)于清醒全麻誘導(dǎo)氣管插管時(shí)并不適用。地塞米松是臨床上較常見的糖皮質(zhì)激素，能起到良好的抗炎、抑制免疫、降低毛細(xì)血管與細(xì)胞膜的通透性，從而減少炎性物質(zhì)滲出，本研究嘗試將地塞米松與利多卡因霧化裝置，通過(guò)病人自主吸呼，將微?；嗫ㄒ蛭牒粑?。結(jié)果顯示：研究組嗆咳反應(yīng)、插管失敗發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，且研究組在T1～T3時(shí)的皮質(zhì)醇、血糖、NE及E水平均低于對(duì)照組，差異有意義(P<0.05)；研究組心血管并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。由此說(shuō)明利多卡因聯(lián)合地塞米松霧化吸入能夠降低清醒患者在進(jìn)行氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，減少嗆咳和插管失敗率，我們推測(cè)這種改變與利多卡因吸入后對(duì)呼吸道粘膜表面產(chǎn)生局部表面麻醉,阻斷咽喉部機(jī)械感受器有關(guān)，配合地塞米松有強(qiáng)大的抗炎消腫作用,可提高機(jī)體對(duì)有害刺激的耐受力，降低機(jī)體對(duì)致病因子的反應(yīng)。二者結(jié)合可有效減少嗆咳、屏氣及支氣管痙攣的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，為清醒插管全麻手術(shù)患者采取利多卡因聯(lián)合地塞米松霧化吸入,能夠降低患者在進(jìn)行氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，減少嗆咳和插管失敗率，值得臨床推廣應(yīng)用。