岳曉香，徐華，楊曉貞，張巍巍

許昌市中心醫(yī)院1外科，2胃腸外科，河南 許昌 461000

結(jié)腸癌作為臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第3位，好發(fā)于有家族病史、酗酒或有盆腔放療史的人群[1]。目前臨床采用手術(shù)治療早中期結(jié)腸癌，傳統(tǒng)開腹手術(shù)可完全清除病灶，但開腹手術(shù)極易累及腹內(nèi)臟器，不利于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)還會(huì)增加患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期療效欠佳[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，該術(shù)式具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[3]。近年來，中國腹腔鏡技術(shù)發(fā)展更為完善，為消除CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的不良影響，無氣腹腹腔鏡手術(shù)憑借懸吊裝置拉起腹壁的優(yōu)勢，逐漸取代了傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)在腹部疾病治療中的地位[4-5]。基于此，本研究探討無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者胃腸功能、免疫功能和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年9月許昌市中心醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]中關(guān)于結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理檢查確診為結(jié)腸癌；②TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③年齡18～80歲；④無嚴(yán)重合并癥可耐受根治性手術(shù)治療，腫瘤直徑≤6 cm，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在開腹手術(shù)禁忌證（存在呼吸系統(tǒng)疾病無法耐受麻醉，合并心、腎等重要臟器功能急性衰竭，伴有腹腔感染）和無氣腹腹腔鏡手術(shù)禁忌證（體質(zhì)虛弱無法進(jìn)行麻醉，惡性病變存在重度出血傾向，極度肥胖或腹肌十分發(fā)達(dá)，伴有腹腔感染）；②近6個(gè)月接受過腹部手術(shù)治療；③合并慢性炎癥性疾?。虎芎喜⑵渌共考膊?。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入106例結(jié)腸癌患者，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組53例，對(duì)照組患者給予開腹手術(shù)，觀察組患者給予無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。對(duì)照組中，男30例，女23例；年齡（52.24±4.26）歲；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期19例，Ⅲ期10例。觀察組中，男33例，女20例；年齡（52.36±4.16）歲；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。兩組患者性別、年齡、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者給予開腹手術(shù)，患者取仰臥位，氣管插管后全身麻醉，于病灶側(cè)腹壁做15～20 cm的直切口，逐層切開腹腔，切除病灶部位后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，切除病灶組織時(shí)還需切除腫瘤附近腸管，完全切除后沖洗腹腔、關(guān)腹并留置引流管。

觀察組患者給予無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，患者取平臥截石位，氣管插管全身麻醉，于右下腹做一約4 cm的麥?zhǔn)锨锌?，置入保護(hù)套后協(xié)助患者采取頭高足低位，于臍下3 cm和恥骨聯(lián)合上方3 cm處分別橫穿兩根克氏針，克氏針兩端連接牽引器，隨后吊起腹壁，并于臍上方2 cm戳口進(jìn)入腹腔，放置管套，置入腹腔鏡探查，在右中下腹戳口作為操作孔，于左下腹部直肌旁做一4 cm直切口，逐層切開腹壁進(jìn)入腹腔，置入皮膚切口保護(hù)器具，充分查探病灶部位、腸系膜和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況后分離結(jié)腸系膜，完全切除病灶，并清掃淋巴結(jié)，隨后采用生理鹽水沖洗腹腔，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)前和術(shù)后3天，抽取兩組患者空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測胃腸功能指標(biāo)，包括胃泌素、胃動(dòng)素、抑胃肽水平。③術(shù)前和術(shù)后3天，采用流式細(xì)胞儀檢測兩組患者免疫功能指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+。④采用電話（每月1次）、微信（每2周1次）的方式對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄兩組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 胃腸功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者胃泌素、胃動(dòng)素、抑胃肽水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3天，兩組患者胃泌素、胃動(dòng)素、抑胃肽水平均低于本組術(shù)前，但觀察組患者胃泌素、胃動(dòng)素、抑胃肽水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者胃腸功能指標(biāo)的比較

2.3 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后 3 天，兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+均低于本組術(shù)前，但觀察組患者CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.4 復(fù)發(fā)情況的比較

觀察組患者的1年復(fù)發(fā)率為5.66%（3/53），低于對(duì)照組患者的20.75%（11/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.267，P＜0.05）。

3 討論

結(jié)腸癌發(fā)病原因目前尚未完全明確，但隨著其高危因素逐漸被認(rèn)識(shí)，臨床認(rèn)為多數(shù)結(jié)腸癌的發(fā)生與腺瘤癌變密切相關(guān)[7-8]。目前，手術(shù)是臨床治療結(jié)腸癌的主要手段之一，由于傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，因此，臨床多采用腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌[9-10]。

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)切口較小，在腹腔鏡的引導(dǎo)下可獲得更為清晰的術(shù)野，手術(shù)過程中不會(huì)損傷周圍的正常組織和血管，一定程度上減少了術(shù)中出血量[11-12]。此外，與傳統(tǒng)CO2氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)相比，無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)腹腔的干擾較小，術(shù)后恢復(fù)更快，有利于縮短住院時(shí)間[13-14]。本研究也發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌患者接受無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后，其術(shù)中出血量明顯少于開腹手術(shù)患者，且術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯更短。表明無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的創(chuàng)傷較小，可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。目前臨床研究已證實(shí)，無氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹部疾病患者的創(chuàng)傷較小。丁偉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，相較于開腹手術(shù)，單孔氣腹腹腔鏡手術(shù)和懸吊免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均更短。王登攀等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，改良式免氣腹腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于氣腹腹腔鏡手術(shù)患者。以上研究結(jié)果均證實(shí)了無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

目前臨床關(guān)于無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者免疫功能、胃腸激素水平和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究較少。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的胃腸激素水平和免疫功能指標(biāo)均更優(yōu)，提示無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者免疫系統(tǒng)和胃腸功能的影響較小。這可能是因?yàn)闊o氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)過程中無需建立CO2氣腹，可有效避免CO2對(duì)機(jī)體循環(huán)和胃腸功能的影響，且手術(shù)在密閉空間內(nèi)進(jìn)行，可避免臟器長期暴露于空氣而增加應(yīng)激反應(yīng)，一定程度上降低了手術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響[17-18]。本研究也發(fā)現(xiàn)，接受無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后1年復(fù)發(fā)率僅為5.66%，而接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者的復(fù)發(fā)率則高達(dá)20.75%。表明無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)在改善結(jié)腸癌患者預(yù)后的效果更為顯著。分析原因?yàn)?，腹腔鏡輔助操作下無視野盲區(qū)，可充分清除微小、隱匿的病灶，避免病灶殘留而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性、有效性較高[19-20]。值得注意的是，雖然無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌的效果顯著，但該術(shù)式通過懸吊腹壁的方式，其操作空間不如傳統(tǒng)CO2氣腹大，因此要求操作者有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，該手術(shù)難以在基層醫(yī)院開展，且過于肥胖的患者不宜采用該術(shù)式治療，仍建議實(shí)施傳統(tǒng)CO2氣腹腹腔鏡根治術(shù)。綜上所述，無氣腹腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者的創(chuàng)傷較小，對(duì)患者免疫功能和胃腸功能的影響也較小，能夠促進(jìn)患者胃腸功能盡早恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后。