朱珊娜 李衛(wèi)華

冠心病是一種比較常見(jiàn)的心血管疾病，以冠狀動(dòng)脈堵塞和器質(zhì)性狹窄為主，癥狀以胸悶氣短、頭暈眼花等為主，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭猝死。老年人群中冠心病心律失常的發(fā)生率高，運(yùn)用評(píng)判性思維護(hù)理，運(yùn)用正確、客觀、持續(xù)的思考方法，可以有效地改善患者的生存質(zhì)量，提高療效。現(xiàn)代護(hù)理學(xué)需要護(hù)士獨(dú)立地做出正確的判斷和決定，具有嚴(yán)謹(jǐn)、獨(dú)立的態(tài)度和分析的能力，以解決患者的護(hù)理問(wèn)題。近年來(lái)，在護(hù)理培訓(xùn)中，越來(lái)越多地注重對(duì)護(hù)士判斷能力的培養(yǎng)，把評(píng)判性思維和問(wèn)題解決并列為兩個(gè)最重要的能力[1]。90年代后期，中國(guó)在護(hù)理教學(xué)中也逐漸強(qiáng)調(diào)對(duì)護(hù)士進(jìn)行評(píng)判性思維的培養(yǎng)。評(píng)判性思維是一種先進(jìn)的思考方式，即在復(fù)雜的情況下，能夠靈活地利用現(xiàn)有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)問(wèn)題和解決方案做出抉擇，并通過(guò)思考來(lái)進(jìn)行推理、做出理性判斷和正確的抉擇。臨床護(hù)士要想提高護(hù)理工作的質(zhì)量，必須重視自身的判斷思維能力，采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，以達(dá)到患者的要求。本研究探析了評(píng)判性思維護(hù)理應(yīng)用成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—12月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的80例老年冠心病心律失常患者進(jìn)行隨機(jī)分組，每組40 例。試驗(yàn)組男性29 例，女性11 例，年齡61～76 歲，平均（65.24±1.24）歲。冠心病病程3～12年，平均（8.42±0.23）年。心功能2 級(jí)12 例，3 級(jí)19 例，4 級(jí)9 例。對(duì)照組男性27 例，女性13 例，年齡62～77 歲，平均（65.30±1.22）歲，冠心病病程3～12年，平均（8.54±0.34）年。心功能2 級(jí)12 例，3 級(jí)20 例，4 級(jí)8 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年冠心病心律失?；颊撸唬?）知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病無(wú)法配合者；（2）合并其他嚴(yán)重疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理，常規(guī)遵醫(yī)囑給予患者用藥，加強(qiáng)用藥過(guò)程巡視，做好日常病房基礎(chǔ)護(hù)理工作，如詢問(wèn)患者大小便情況、有無(wú)不適等，并將情況匯報(bào)醫(yī)生。

試驗(yàn)組：實(shí)施評(píng)判性思維護(hù)理。（1）評(píng)判性思維原則。①自主、質(zhì)疑、確定護(hù)理資料的可靠性。正確的質(zhì)疑是思考能力的外部體現(xiàn)，護(hù)士養(yǎng)成反思和質(zhì)疑的習(xí)慣，在依據(jù)材料形成推理時(shí)，不受環(huán)境的影響，善于質(zhì)疑，以確定數(shù)據(jù)的可靠性。②注意證據(jù)，避免與事實(shí)不符。在做出任何決定時(shí)，需要收集更多的資料，來(lái)檢驗(yàn)自己的猜測(cè)。護(hù)理人員有很強(qiáng)的求證意識(shí)，并在工作中加以應(yīng)用。③采用對(duì)比法，保證手術(shù)質(zhì)量。在護(hù)理工作中，應(yīng)該提倡多項(xiàng)分析、對(duì)比、評(píng)價(jià)思維的培養(yǎng)。④仔細(xì)考慮，對(duì)影響因素做出正確的判斷?！跋嚓P(guān)因素”在護(hù)理工作中起著舉足輕重的作用，不同的相關(guān)因素會(huì)影響到護(hù)理措施的選擇，而相關(guān)因素的選擇也是護(hù)士們的一大難題，有時(shí)會(huì)與治療的護(hù)理措施發(fā)生沖突，甚至無(wú)法確定。⑤通過(guò)對(duì)最優(yōu)問(wèn)題的綜合分析，采用Maslow 的需求層次理論[2]，可以很容易地確定出最優(yōu)的問(wèn)題，但是在缺乏全面分析的情況下，往往無(wú)法得到較好的結(jié)果。（2）評(píng)判性思維護(hù)理在老年冠心病心律失?；颊咧械膽?yīng)用。①護(hù)士在評(píng)價(jià)患者的心理問(wèn)題時(shí)，借助評(píng)判性思維，了解患者的心理癥狀和原因，并采取針對(duì)性的疏導(dǎo)方案，可以減輕患者的負(fù)面情緒。②護(hù)士要進(jìn)行客觀的思考和判斷，同時(shí)還要注意觀察患者的血壓、心電圖、心跳等情況，如果有心悸，應(yīng)立即臥床，給予氧氣，每次4～6 L/min。③護(hù)士運(yùn)用主觀思考來(lái)認(rèn)識(shí)和判斷安全性，預(yù)防不良事件的發(fā)生。在病房里，要加強(qiáng)巡邏，利用專業(yè)的知識(shí)，將相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)解釋清楚，提高患者的防護(hù)意識(shí)，并優(yōu)化病房環(huán)境和相關(guān)配置，準(zhǔn)備好急救設(shè)備和藥品，從多個(gè)方面保障患者安全。④護(hù)士通過(guò)評(píng)判性思維評(píng)價(jià)患者的藥物療效和副作用，在服用藥物之前，護(hù)士要對(duì)患者說(shuō)明藥物的用量、藥物的名稱、用法、服藥后的副作用，治療后要觀察30 min，如有副作用，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⑤不斷完善護(hù)理工作。責(zé)任護(hù)士應(yīng)不斷地學(xué)習(xí)新的知識(shí)，熟悉各種護(hù)理技術(shù)，并與患者和家屬進(jìn)行有效的交流。在日常的基礎(chǔ)護(hù)理中，通過(guò)簡(jiǎn)單的講解（發(fā)病機(jī)制、語(yǔ)言能力、肢體康復(fù)鍛煉、藥物的作用和副作用、飲食等），反復(fù)強(qiáng)調(diào)保健觀念，逐漸改變患者的不良生活習(xí)慣，提高生活品質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的負(fù)性情緒（采用焦慮自評(píng)量表評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分，每一項(xiàng)得分20～80 分，越低越好[3]）、心功能、生存質(zhì)量（包括物質(zhì)生活 、軀體健康、心理健康、社會(huì)功能，每一項(xiàng)0～100 分，越高越好[4]）和護(hù)理滿意度（自制滿意度問(wèn)卷，得分0～100 分，90～100 分為滿意，70～89 分為比較滿意，＜70 分為不滿意，滿意度= 滿意率+比較滿意率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組負(fù)性情緒比較

試驗(yàn)組護(hù)理后負(fù)性情緒顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理前后負(fù)性情緒比較（分，±s）

表1 護(hù)理前后負(fù)性情緒比較（分，±s）

組別時(shí)間焦慮自評(píng)量表評(píng)分抑郁自評(píng)量表評(píng)分試驗(yàn)組（n=40）護(hù)理前54．56±5．8156．45±5．36護(hù)理后33．12±3．2138．21±2．56 t 值20．42819．421 P 值＜0．001＜0．001對(duì)照組（n=40）護(hù)理前54．91±5．4256．56±5．25護(hù)理后42．56±3．2345．57±3．45 t 值12．38011．064 P 值＜0．001＜0．001 t 兩組護(hù)理后值13．11110．835 P 兩組護(hù)理后值＜0．001＜0．001

2.2 護(hù)理前后心功能比較

試驗(yàn)組護(hù)理后心功能顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理前后心功能比較（±s）

表2 護(hù)理前后心功能比較（±s）

組別時(shí)間左室收縮末期內(nèi)徑（mm） 左室舒張末期內(nèi)徑（mm）左室射血分?jǐn)?shù)（%）試驗(yàn)組（n=40）護(hù)理前48．13±1．9660．52±3．2838．53±0．35護(hù)理后36．34±1．2144．15±2．1148．61±0．26 t 值32．37226．546146．218 P 值＜0．001＜0．001＜0．001對(duì)照組（n=40）護(hù)理前48．14±1．5860．89±3．1836．94±0．36護(hù)理后42．67±1．5353．48±2．1237．18±0．37 t 值15．72912．2622．940 P 值＜0．001＜0．0010．004 t 兩組護(hù)理后值20．52419．728159．856 P 兩組護(hù)理后值＜0．001＜0．001＜0．001

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

試驗(yàn)組護(hù)理后生存質(zhì)量顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理前后生存質(zhì)量比較（分，±s）

表3 護(hù)理前后生存質(zhì)量比較（分，±s）

組別時(shí)間物質(zhì)生活軀體健康心理健康社會(huì)功能試驗(yàn)組（n=40）護(hù)理前67．56±4．8165．37±2．5667．56±4．8767．37±5．36護(hù)理后92．12±6．9493．21±5．2393．12±4．9493．21±5．56 t 值18．38630．23823．30421．161 P 值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001對(duì)照組（n=40）67．53±4．7865．35±2．5667．34±4．8167．45±5．31 82．45±6．1283．21±4．1283．45±4．3482．55±5．12 t 值護(hù)理前12．15223．28715．72712．947 P 值護(hù)理后＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001 t 兩組護(hù)理后值6．6109．4999．3018．920 P 兩組護(hù)理后值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

2.4 兩組護(hù)理滿意度

試驗(yàn)組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

心肌缺血、缺氧、壞死等因素導(dǎo)致的冠心病，以中老年人為主，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。在病因方面，除家族史外，飲食不節(jié)、生活方式不健康、缺乏運(yùn)動(dòng)、社會(huì)心理等也與此有關(guān)。心律失常會(huì)使冠狀動(dòng)脈供血減少，例如，室性早搏可使血液流量減少25%，房顫可減少40%。目前冠心病心律失常是一種嚴(yán)重危害人體健康的疾病，發(fā)病率很高，會(huì)影響患者的心臟血流動(dòng)力學(xué)，引起猝死，威脅患者的生命，其發(fā)病突然、進(jìn)展快，所以除了積極的治療外，還需要更好的護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)于心律失常的患者，要注意調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的平衡。要引導(dǎo)患者穩(wěn)定自己的情緒，充分認(rèn)識(shí)到自己的情緒對(duì)身體造成的影響，同時(shí)注意服用抗心律失常的藥物；同時(shí)要教會(huì)患者及其家屬測(cè)量心跳的方法。心律失常的患者應(yīng)該在發(fā)病后立即停止活動(dòng)，臥床，給予低濃度的西藥等藥物，注意觀察心律失常的出現(xiàn)頻率和持續(xù)時(shí)間，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)情況，確?；颊吆侠硎褂盟幬铮鰪?qiáng)其免疫力，從而改善患者的病情。但是常規(guī)護(hù)理效果欠佳，還需要進(jìn)行護(hù)理方式的創(chuàng)新，以進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

“評(píng)判性思維”是一個(gè)人在復(fù)雜的情況下，能夠運(yùn)用自己所擁有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，從而做出正確的判斷。認(rèn)知假設(shè)，以思維為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)分析、推理，進(jìn)而進(jìn)行有效的區(qū)分和適當(dāng)?shù)倪x擇。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)充分考慮患者的病情、心理變化及家庭狀況。根據(jù)分析、判斷和推理，制訂適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并采取相?yīng)的護(hù)理措施。這種思考貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，滲透到整個(gè)護(hù)理工作的每一個(gè)方面[5]。

評(píng)判性思維的特征在于：（1）思想要客觀，要慎重。當(dāng)人們運(yùn)用評(píng)判性的思維去思考和解決問(wèn)題時(shí)，他們會(huì)廣泛收集資料，分析問(wèn)題的原因和直接的證據(jù)，然后經(jīng)過(guò)仔細(xì)思考，做出正確的判斷。（2）在使用評(píng)判性思維時(shí)，創(chuàng)造性思維的一個(gè)重要特征就是利用已有的定義、標(biāo)準(zhǔn)和原則來(lái)提出創(chuàng)造性的觀點(diǎn)[6]。（3）自主思考。評(píng)判思維的過(guò)程，也是一種求同存異的思維，他們不會(huì)輕易地接受別人的觀點(diǎn)，他們?cè)敢猹?dú)立思考，有自己的想法。（4）可以吸收不同的知識(shí)。參照他人的評(píng)判性思維，也是一種對(duì)自己進(jìn)行分析的更有意義的思考[7-8]。

隨著人們的身心健康需求不斷提高，護(hù)理人員的角色與責(zé)任也隨之發(fā)生了改變：由原來(lái)的單純執(zhí)行醫(yī)囑、給予生活護(hù)理，到以護(hù)理、教育、科研、管理為一體的多元化角色；照顧的對(duì)象從個(gè)體到大眾，從患者到不同體質(zhì)的人群；從醫(yī)院到社區(qū)的工作地點(diǎn)；從身體到身體的健康[9-10]。這要求護(hù)士除了具備一般性的理論知識(shí)和技能之外，還必須具備各種能力，包括解決復(fù)雜的臨床問(wèn)題、合理的合作、獨(dú)立獲取信息、自我學(xué)習(xí)和評(píng)判性思維能力。在這些技能中，評(píng)判性思維是護(hù)理人員獲得其他技能的重要因素[11-12]。

護(hù)理是一種對(duì)現(xiàn)存或潛在的衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行發(fā)現(xiàn)和治療的反射?，F(xiàn)代護(hù)理觀念認(rèn)為，在臨床護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員要區(qū)分患者的生理狀態(tài)，制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。只有具備了評(píng)判性思維的能力，才能使臨床護(hù)理更好地符合患者的需求，改變目前實(shí)施醫(yī)囑的護(hù)理現(xiàn)狀，以適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作和社會(huì)發(fā)展的需求。社會(huì)發(fā)展的加快，需要有更多的評(píng)判性思維。美國(guó)國(guó)家護(hù)士聯(lián)合會(huì)自1989年起，就把評(píng)判性思維能力的教育列為評(píng)價(jià)大學(xué)護(hù)士教育的一個(gè)重要和獨(dú)一無(wú)二的指標(biāo)[13-14]。美國(guó)教育部門在1993年要求所有的大學(xué)畢業(yè)生必須有優(yōu)秀的判斷能力。在我國(guó)，有些學(xué)校已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了評(píng)判性思維的作用。培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)五年制研究生；因此，在護(hù)理課堂教學(xué)中，要注重培養(yǎng)護(hù)士的判斷思維能力。

評(píng)判性思維護(hù)理在老年冠心病心律失?；颊咧械膽?yīng)用效果在于：（1）通過(guò)對(duì)護(hù)理查房、案例分析、臨床診斷等問(wèn)題的探討與評(píng)估，讓護(hù)士主動(dòng)關(guān)注手術(shù)患者的護(hù)理問(wèn)題，重視醫(yī)師的診斷與操作，以提升其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、邏輯思考、交流及語(yǔ)言表達(dá)的能力；培養(yǎng)工作中的適應(yīng)性和創(chuàng)造力；護(hù)士學(xué)習(xí)新技術(shù)新知識(shí)的積極性明顯增強(qiáng)，整體質(zhì)量也有所提高[15-16]。因此，試驗(yàn)組的心功能、生存質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，因此，對(duì)老年冠心病心律失?；颊哌M(jìn)行評(píng)判性思維護(hù)理是有效的。（2）減輕患者抵觸情緒。每周利用晨會(huì)，開(kāi)展?？浦R(shí)及綜合護(hù)理急救技術(shù)模擬培訓(xùn)，對(duì)目前患者的特殊情況進(jìn)行分析、探討，分析護(hù)理中的危險(xiǎn)因素，并運(yùn)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理流程，找到適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)方法，做到人人都有預(yù)防意識(shí)，并把護(hù)理預(yù)防的重點(diǎn)放在每個(gè)患者身上，讓患者細(xì)微的病情改變都能被護(hù)士觀察和預(yù)測(cè)[17-18]，因此，良好的護(hù)理水平有效減輕患者的不良情緒，試驗(yàn)組的負(fù)性情緒低于對(duì)照組（P＜0.05）。（3）患者對(duì)護(hù)理的滿意程度的升高和護(hù)理糾紛的降低。護(hù)士能夠及時(shí)、主動(dòng)地觀察患者的病情，對(duì)患者的護(hù)理工作不會(huì)出現(xiàn)疏漏，對(duì)患者的指示也會(huì)更規(guī)范，相關(guān)危險(xiǎn)因素也會(huì)更準(zhǔn)確。同時(shí)，護(hù)理人員也養(yǎng)成了質(zhì)疑、分析和思考的習(xí)慣，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題方面的能力也在逐步提升。因此，本研究顯示，試驗(yàn)組護(hù)理滿意度較好（P＜0.05）。

從護(hù)士的角度來(lái)看，評(píng)判性思維是一種有目的、有意義的判斷、反思、推理和決策的過(guò)程[19-20]。結(jié)果表明，試驗(yàn)組的負(fù)性情緒、心功能、生存質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，因此，對(duì)老年冠心病心律失?；颊哌M(jìn)行評(píng)判性思維護(hù)理是有效的[21-22]。

綜上所述，評(píng)判性思維是護(hù)士必須具有的一項(xiàng)基本素質(zhì)。在冠心病心律失常患者病情多變、疾病多發(fā)、并發(fā)癥多發(fā)的情況下，如何運(yùn)用評(píng)判性思維進(jìn)行分析和思考，可以減少很多的不良事件，為患者提供更好的服務(wù)，同時(shí)也能改善護(hù)理工作的質(zhì)量。另外，也為護(hù)理科學(xué)研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。