顏新鳳， 賈敏杰， 馮 波

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200120)

糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease, DKD)是糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因[1-3]。膽汁酸(bile acid, BA)除了參與脂質(zhì)消化，還可通過激活法尼醇X受體(farnesoid X receptor, FXR)和G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體TGR5(the G-protein-coupled bile acid receptor, Gpbar1)在糖脂代謝中發(fā)揮作用[4-5]。本課題組前期研究[6]發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病大鼠的血清總膽汁酸(total bile acid, TBA)水平顯著增加，腸道TGR5和FXR的表達(dá)顯著下降。此外，在2型糖尿病患者，特別是合并脂肪肝的患者中有明顯的BA譜的變化[7-8]，提示BA可能參與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。本研究比較了單純2型糖尿病患者和糖尿病腎臟病患者血清膽汁酸譜水平，旨在探索膽汁酸各組分與糖尿病腎臟病的相關(guān)性，為糖尿病腎臟病的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 資料收集

記錄患者性別、年齡、病程、身高、體質(zhì)量、血壓，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。送檢空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)、三酰甘油(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)和BA譜，以及血肌酐，計算eGFR。

根據(jù)糖尿病腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，按UACR水平將患者分為單純性T2DM組(DM，41例，UACR<30 mg/g)和2型糖尿病腎臟病組(DKD，39例，UACR≥30 mg/g)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般指標(biāo)及生化指標(biāo)的比較

兩組的病程、UACR、FBG的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，DKD組的病程更長，F(xiàn)BG更高，見表1。

表1 各組一般指標(biāo)及生化指標(biāo)的比較

2.2 膽汁酸比較

兩組TBA的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組游離膽汁酸(CA、CDCA、DCA、LCA、UDCA)和結(jié)合膽汁酸(GCA、TCA、GCDCA、TCDCA、GDCA、TDCA、GLCA、TLCA、GUDCA、TUDCA)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組初級膽汁酸(CA、CDCA)和次級膽汁酸(DCA、LCA、UDCA)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組總結(jié)合BA、總游離BA、總初級BA、總次級BA的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組膽汁酸的比較

2.3 UACR、eGFR與各指標(biāo)之間的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示，病程與UACR呈顯著正相關(guān)(rs=0.423，P<0.01)，與eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)(rs=-0.39，P<0.01)。UACR與膽汁酸無顯著相關(guān)，但eGFR與CDCA(rs=-0.374，P<0.01)、CA(rs=-0.285，P<0.01)、GCA(rs=-0.224，P<0.05)、TCA(rs=-0.275，P<0.05)、TCDCA(rs=-0.26，P<0.05)、總初級BA(rs=-0.26，P<0.05)、總初級未結(jié)合BA(rs=-0.376，P<0.01)呈顯著負(fù)相關(guān)，與GUDCA(rs=0.255，P<0.05)呈顯著正相關(guān)。

2.4 回歸分析

分別以UACR和eGFR為因變量，以病程、HbA1c及膽汁酸等因素為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析顯示，病程與UACR的關(guān)聯(lián)性有統(tǒng)計學(xué)意義(β=4.261，P<0.01)，未發(fā)現(xiàn)膽汁酸與UACR的關(guān)聯(lián)性。調(diào)整年齡、性別、BMI、平均動脈壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白后，病程(β=-0.31，P<0.01)和CDCA(β=-0.271，P=0.01)是eGFR的風(fēng)險因素，而GUDCA(β=0.228，P=0.023)是eGFR的保護(hù)因素，見表3。

表3 多元線性回歸分析eGFR影響因子

3 討 論

近年來，膽汁酸及核受體法尼醇X受體(FXR)和膜受體G蛋白偶聯(lián)BA受體5(TGR5)在糖尿病及其并發(fā)癥中的作用受到關(guān)注[4,10]。王保安等[11]觀察到，T2DM合并糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清TBA水平顯著降低，提示血清TBA水平的變化可能與糖尿病微血管病變相關(guān)。在本研究中我們沒有觀察到糖尿病腎臟病患者血總膽汁酸及其各組分水平出現(xiàn)明顯變化，也沒有觀察到膽汁酸UACR存在相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)膽汁酸譜中的部分組分與eGFR存在顯著相關(guān)性，且進(jìn)一步多元回歸分析也顯示，膽汁酸各組分不是UACR的風(fēng)險因素，但CDCA是eGFR的風(fēng)險因素，而GUDCA是eGFR的保護(hù)因素，提示膽汁酸各組分雖然不影響蛋白尿的形成，但明顯地影響到腎功能的變化。

在腸道中，CDCA進(jìn)一步代謝生成熊脫氧膽酸(ursodeoxycholic acid, UDCA)或石膽酸(lithocholic acid, LCA)。Wang等[12]發(fā)現(xiàn)FXR/TGR5雙重激動劑INT-767治療糖尿病DBA/2J和db/db小鼠可改善蛋白尿，防止足細(xì)胞損傷、系膜擴(kuò)張和小管間質(zhì)纖維化。另外有研究發(fā)現(xiàn)db/db小鼠或高脂飲食誘導(dǎo)的2型糖尿病腎病動物模型中用FXR激動劑GW4064或INT747處理后，腎臟纖維化程度明顯減輕[13-14]。這些結(jié)果表明FXR和TGR5調(diào)控的腎臟信號通路可能是治療糖尿病腎臟病的新靶點，尋找合適的FXR或TGR5配體也是治療糖尿病腎臟病的新方向。作為最有效的內(nèi)源性FXR配體，CDCA被發(fā)現(xiàn)可以改善高果糖飲食大鼠腎臟的炎癥和氧化應(yīng)激，減輕蛋白尿，改善腎纖維化[15]。但本研究發(fā)現(xiàn)CDCA與eGFR的關(guān)聯(lián)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且回歸分析提示血清CDCA升高會引起eGFR下降，似乎與這些研究結(jié)果存在矛盾。

研究表明糖尿病及其并發(fā)癥在內(nèi)的病理生理機(jī)制與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)(endoplasmic reticulum, ER)應(yīng)激相關(guān)，ER應(yīng)激是β細(xì)胞凋亡的重要介導(dǎo)因素[16]，ER應(yīng)激相關(guān)的蛋白在纖維化的腎臟中表達(dá)增加[17]。UDCA是一種化學(xué)伴侶，可以提高ER的折疊能力，抑制ER應(yīng)激。Aili等[18]發(fā)現(xiàn)UDCA通過抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激改善db/db小鼠的血糖和胰島素水平，減輕腎小球病變。Marquardt等[19]發(fā)現(xiàn)TUDCA通過激活腎小管細(xì)胞上的FXR抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，從而減輕db/db小鼠的腎小管和腎小球損傷，并且TUDCA與ACER的聯(lián)用可以更有效地減少db/db小鼠的蛋白尿。雖然TUDCA與ACER都減少了腎小球的損害，但TUDCA還改善了腎小管損傷。此外，有研究發(fā)現(xiàn)UDCA可以抑制糖尿病大鼠腎小管鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(sodium-dependent glucose transp-orters 2, SGLT-2)的過度表達(dá)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)雖然兩組的血清GUDCA和TUDCA水平無顯著差異，但DKD組的血清GUDCA和TUDCA水平高于DM組，相關(guān)分析提示GUDCA與eGFR的關(guān)聯(lián)性有統(tǒng)計學(xué)差異，多元線性逐步回歸分析也提示血清GUDCA升高會引起eGFR升高，但未發(fā)現(xiàn)膽汁酸對UACR的影響，提示GUDCA對腎功能的保護(hù)作用，但對糖尿病腎病的影響有待進(jìn)一步探索。

本研究還發(fā)現(xiàn)在2型糖尿病患者中，病程增加會增加UACR升高及eGFR降低的風(fēng)險，這與臨床上糖尿病病程越長，糖尿病腎病風(fēng)險越高是一致的。

需要說明的是，雖然本研究入選的兩組患者血糖偏高，且71.2%患者合并高血壓，但兩組的糖化血紅蛋白和平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且與eGFR和UACR均無顯著相關(guān)性，同時在回歸分析中校正平均動脈壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白后顯示，CDCA和UDCA對eGFR存在顯著影響，因此，CDCA和UDCA對eGFR的影響?yīng)毩⒂谘呛脱獕褐?。另外，本研究納入的樣本量較少，增加樣本量可能會得到更有意義的結(jié)果。本研究為回顧性研究，某些混雜因素如患者既往史、用藥情況等無法統(tǒng)一，這些因素也會對血清膽汁酸水平產(chǎn)生一定影響，在將來的實驗設(shè)計中需要將這些因素也列入研究范圍中。