洪晟乾，嚴(yán)雨樓，祁付珍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 淮安 223300）

腹腔鏡肝切除術(shù)最初僅被用于治療良性腫瘤[1]，隨著微創(chuàng)外科飛速發(fā)展，如今腹腔鏡下半肝切除、特殊肝段切除如尾狀葉切除等術(shù)式已被廣泛應(yīng)用于治療惡性腫瘤。肝尾狀葉周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，極易出現(xiàn)大出血，曾被認(rèn)為是手術(shù)“禁區(qū)”[2]。然而自2006年Dulucq等[3]完成第一例腹腔鏡下肝尾狀葉切除以來(lái)，隨著新設(shè)備、新理念不斷出現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)手術(shù)報(bào)道逐漸增多[4-6]，其安全性也進(jìn)一步得到證實(shí)。近兩年我中心逐步開(kāi)展腹腔鏡尾狀葉切除術(shù)，取得良好的效果，并在術(shù)前評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧方面有較深的體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2021 年1 月至2022 年3 月淮安市第一人民醫(yī)院共實(shí)行了6例腹腔鏡尾狀葉切除術(shù)，其中1例因尾狀葉腫瘤已破裂出血并侵犯了第一肝門(mén)而行姑息性切除，不納入本次研究。納入研究的5例患者中男3例，女2例，年齡17～78歲。3例為肝Spiegel葉惡性腫瘤；2 例為良性腫物，包括1 例局灶炎性增生，1 例肝血管瘤。患者臨床資料詳見(jiàn)表1。

表1 5例肝尾狀葉腫物患者臨床資料

1.2 治療方法

5例患者肝功能均為Child-Pugh A級(jí)，術(shù)前均不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，不放置胃管，禁食6 h，禁飲2 h。除常規(guī)檢查外，行肝CT三維重建（圖1），高度懷疑惡性腫瘤的患者術(shù)前靜脈注射ICG用于術(shù)中熒光顯像。

圖1 尾狀葉腫瘤CT三維成像

患者全身麻醉后取仰臥位，消毒鋪巾，于肋緣下方縱行切開(kāi)取1 cm切口，切開(kāi)皮膚，建立氣腹至15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入Trocar、腔鏡，分別于左腋前下肋下2.0 cm，左腋中線平臍切開(kāi) 0.5 cm、1.0 cm，右腋前上右肋下2.0 cm、右鎖骨中線平臍切開(kāi)0.5 cm和1.2 cm，置入操作器械，打開(kāi)小網(wǎng)膜囊、游離肝周韌帶、抬起左外葉后探查肝尾狀葉腫瘤（圖2）。經(jīng)左側(cè)入路使用超聲刀切除分離腫瘤粘連周?chē)W(wǎng)膜，顯露腫瘤后方間隙，可見(jiàn)下腔靜脈，逐條分離肝短靜脈并使用鎖扣夾、鈦夾結(jié)扎后切斷（圖3），繼續(xù)分離并顯露腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管，予以結(jié)扎離斷。術(shù)中暴露肝十二指腸韌帶，并將肝門(mén)阻斷帶預(yù)放置于第一肝門(mén)，必要時(shí)阻斷肝臟血液流入（圖4），減少出血。超聲刀打開(kāi)尾狀突，解剖出第一肝門(mén)通向尾狀葉的血管，使用切割吻合器離斷尾狀葉肝蒂，并離斷左右尾狀葉間肝組織（圖5），待腫瘤完全游離后用取物袋將標(biāo)本取出并送快速病理。若術(shù)前影像學(xué)診斷為良性腫瘤，在離斷肝短靜脈及尾狀葉肝蒂后沿包膜將腫瘤與肝臟分離。確切止血（圖6），根據(jù)止血情況決定是否于肝下放置腹腔引流管。

圖2 打開(kāi)小網(wǎng)膜囊顯露尾狀葉腫瘤

圖3 分離肝短靜脈

圖4 阻斷第一肝門(mén)

圖5 超聲刀離斷左右尾狀葉之間肝組織

圖6 腫瘤切除后周?chē)Y(jié)構(gòu)

2 結(jié)果

本組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，惡性腫瘤手術(shù)切緣均為陰性。手術(shù)時(shí)間120～180 min，平均（158.2±27.6）min。術(shù)中出血100～300 mL，平均（166.4±81.5）mL?；颊咝g(shù)后第1 天開(kāi)始下床活動(dòng)并少量流質(zhì)飲食，隨后逐漸恢復(fù)普食。2例患者術(shù)中未放置引流管，術(shù)后無(wú)不適且B超證實(shí)肝區(qū)無(wú)液體積聚；3例患者術(shù)后引流管3 d內(nèi)拔除。

本組術(shù)后無(wú)腹腔出血、感染、肝衰等并發(fā)癥，凝血酶原時(shí)間（PT）及血白蛋白（ALB）總體在正常范圍內(nèi)，但術(shù)后第1天丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）與術(shù)前相比明顯升高，經(jīng)過(guò)保肝治療，ALT、AST逐漸下降，術(shù)后第5天復(fù)查時(shí)明顯降低，接近正常水平（見(jiàn)表2）。術(shù)后肝功能一過(guò)性異常可能和術(shù)中肝門(mén)阻斷導(dǎo)致的缺血再灌注及操作器械損傷肝實(shí)質(zhì)相關(guān)，通過(guò)保肝治療恢復(fù)。

表2 患者圍手術(shù)期肝功能指標(biāo)（n=5）

在患者生命體征平穩(wěn)、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白正常、血清前白蛋白處于或接近正常范圍、切口無(wú)炎癥反應(yīng)且愈合良好、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)且能自主進(jìn)食后予以出院，平均住院時(shí)間（7.6±0.9）d。出院后門(mén)診隨訪至2022年6月，無(wú)患者出現(xiàn)并發(fā)癥或腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

尾狀葉是原發(fā)性肝細(xì)胞癌及轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位，具有重要的解剖意義，但其周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此腹腔鏡尾狀葉切除術(shù)目前在國(guó)內(nèi)外仍不多見(jiàn)。尾狀葉深入肝實(shí)質(zhì)，與門(mén)靜脈相鄰，位于肝靜脈匯入下腔靜脈處，可以分為三個(gè)部分[7]：第一部分是左葉，又稱(chēng)Spiegel葉，是尾狀葉的主體，位置固定，位于小網(wǎng)膜囊后方，下腔靜脈左側(cè)；Spiegel葉向右的延續(xù)形成第二部分，即尾狀突，位于下腔靜脈和前方相鄰的門(mén)靜脈之間，與肝右葉融合；第三個(gè)部分是下腔靜脈旁部分，呈環(huán)形包繞下腔靜脈，緊貼肝右、肝中靜脈[8-9]。尾狀葉由肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈分支供血，并有膽管分支引流，共同構(gòu)成尾狀葉門(mén)管三聯(lián)，但是分布不集中，在靠近尾狀葉處才形成簇狀，結(jié)扎后不會(huì)影響剩余肝臟血供及引流。尾狀葉靜脈回流于第三肝門(mén)處由肝短靜脈直接匯入下腔靜脈，肝短靜脈通常位于尾狀突中下三分之二的位置，其中較為粗大的靜脈位置固定，形成固有靜脈[10-11]。

尾狀葉惡性腫瘤過(guò)大會(huì)導(dǎo)致術(shù)中暴露困難，破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，目前公認(rèn)的適應(yīng)證為腫瘤長(zhǎng)徑≤5 cm且未侵犯肝門(mén)部血管[12-13]；尾狀葉良性病變則可以擴(kuò)大適應(yīng)證范圍，筆者認(rèn)為腫瘤長(zhǎng)徑≥5 cm時(shí)便可能壓迫周?chē)箪o脈，需考慮手術(shù)；腫瘤長(zhǎng)徑≤10 cm時(shí)可以根據(jù)所在位置選擇單側(cè)入路，長(zhǎng)徑＞10 cm時(shí)單側(cè)入路可能難以完全切除腫瘤，需考慮采用左右聯(lián)合入路。本組患者均在術(shù)前常規(guī)行肝薄層CT掃描及三維重建，有助于我們準(zhǔn)確評(píng)估尾狀葉腫瘤位置、直徑以及與血管的關(guān)系，判斷手術(shù)的可行性。此外，對(duì)于尾狀葉惡性腫瘤的患者，ICG熒光顯像技術(shù)有助于術(shù)中清晰觀察到腫瘤染色及邊界，實(shí)現(xiàn)解剖性精準(zhǔn)肝切除；還可以通過(guò)熒光信號(hào)的強(qiáng)弱初步判斷腫瘤分化程度，預(yù)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)腫瘤的最大徑、所處位置及肝硬化情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腹腔鏡下尾狀葉切除的入路方式與開(kāi)腹手術(shù)基本一致[9，14]：腫瘤位于Spiegel葉或聯(lián)合左半肝切除時(shí)采用左側(cè)入路；腫瘤位于尾狀突、下腔靜脈旁時(shí)采用右側(cè)入路，單一入路在術(shù)中難以完全暴露尾狀葉腫瘤導(dǎo)致操作困難時(shí)，可采用左右聯(lián)合入路。腫瘤累及整個(gè)尾狀葉或嚴(yán)重肝硬化導(dǎo)致術(shù)中難以翻轉(zhuǎn)肝臟時(shí)可采用前正中入路，需要切開(kāi)正中裂左側(cè)，從而可以直視下腔靜脈前方，有利于處理尾狀葉門(mén)管三聯(lián)及肝短靜脈，但該術(shù)式給患者帶來(lái)的損傷較大[10，15]。

尾狀葉周?chē)休^多大血管，腔鏡下視野窄、暴露難度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，筆者建議如下。（1）術(shù)者必須有豐富的開(kāi)腹切除尾狀葉的經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握尾狀葉局部解剖結(jié)構(gòu)，具有良好的心理素質(zhì)，并可以獨(dú)立完成腹腔鏡肝切除術(shù)。（2）尾狀葉門(mén)管三聯(lián)分布不集中，在靠近尾狀葉處才形成簇狀，因此處理門(mén)管三聯(lián)時(shí)需緊貼尾狀葉；尾狀葉血管變異較常見(jiàn)，交叉分布，數(shù)目位置均不固定，在術(shù)中分離組織時(shí)需謹(jǐn)慎。（3）本組5例患者平均出血量?jī)H（166.4± 81.5）mL，得益于術(shù)中維持低中心靜脈壓，需控制在4 cm H2O內(nèi)，通過(guò)注射麻醉藥物或阻斷第一肝門(mén)實(shí)現(xiàn)，有利于減少離斷左右尾狀葉之間肝實(shí)質(zhì)時(shí)的出血量。即使創(chuàng)面少量出血也可以通過(guò)紗布?jí)浩取㈦娔寡?，必要時(shí)縫扎出血處。

本中心將加速康復(fù)理念應(yīng)用于5例患者圍手術(shù)期管理中，目的在于降低患者對(duì)手術(shù)損傷的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)理念認(rèn)為術(shù)前禁食12 h有利于預(yù)防吸入性肺炎，但有研究認(rèn)為術(shù)前空腹過(guò)久不利于術(shù)后恢復(fù)，術(shù)前少量流質(zhì)飲食不會(huì)導(dǎo)致誤吸[16-17]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)指南同樣認(rèn)為麻醉前2 h清流質(zhì)飲食，6 h流質(zhì)飲食是安全的[18]。因此我們?cè)谛g(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，不插胃管，禁食6 h，允許患者禁食前少量流質(zhì)飲食，于術(shù)前2 h讓患者口服400 mL的12.5%葡萄糖溶液，從而提升患者對(duì)手術(shù)的耐受性。術(shù)后讓患者口服乳果糖等緩瀉劑、早期下床活動(dòng)并恢復(fù)流質(zhì)飲食，刺激胃腸蠕動(dòng)。

筆者認(rèn)為，腹腔鏡提供充足的照明及放大的視野，有利于術(shù)中精細(xì)操作，再加上超聲刀和雙極電凝的應(yīng)用以及腔鏡下縫合技術(shù)的提高，往往可以徹底止血；徹底縫扎管道系統(tǒng)則可以有效預(yù)防術(shù)后膽漏。有研究認(rèn)為，在肝切除術(shù)后腹腔引流并不能降低術(shù)后出血或膽漏患者的病死率，反而會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間[19-20]；并且，術(shù)后膽漏多由腹部體征及B超檢查所發(fā)現(xiàn)，常規(guī)留置引流管對(duì)警示出血、膽漏并無(wú)太大作用。本組2例患者術(shù)中創(chuàng)面止血效果較好，未發(fā)現(xiàn)明顯膽漏，我們嘗試性不放置引流管，規(guī)避術(shù)后可能出現(xiàn)的粘連、感染等風(fēng)險(xiǎn)，方便患者活動(dòng)并減少了拔管的痛苦，B超證實(shí)肝區(qū)無(wú)液體積聚。但考慮到尾狀葉手術(shù)創(chuàng)面所在位置較深，一旦出現(xiàn)膽漏，處理起來(lái)較為棘手，為保證手術(shù)安全性，我們目前仍建議常規(guī)性放置引流管，無(wú)異常情況時(shí)3 d內(nèi)拔除，避免影響患者術(shù)后活動(dòng)。

綜上所述，腹腔鏡下尾狀葉切除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)，需要精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，用于符合手術(shù)指證的患者可以取得良好的效果。圍手術(shù)期加速康復(fù)理念的應(yīng)用可以進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。但該術(shù)式需要術(shù)者熟練掌握尾狀葉局部解剖結(jié)構(gòu)，并擁有豐富的腹腔鏡下肝切除經(jīng)驗(yàn)。