吳宇旋，陳現(xiàn)現(xiàn)，韓金行，張偉，王立生，王楷

（深圳市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518020，1.介入放射科，2.消化內(nèi)科；3.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院/廣東醫(yī)科大學(xué)附屬寶安中心醫(yī)院 普外科，廣東 深圳 518100）

部分小肝癌患者因肝硬化失代償合并門靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)等原因，失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)。深圳市人民醫(yī)院介入科采取先脾動(dòng)脈主干栓塞（main splenic artery embolization，MSAE）加經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE），然后序貫肝癌微波消融及脾臟微波消融的方法治療1 例小肝癌合并重度脾功能亢進(jìn)，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，53 歲，2018 年10 月下旬因?yàn)橐腋魏蟾斡不Т鷥斊诎槭彻芪傅嘴o脈曲張?jiān)谖以合菩袃?nèi)鏡下套扎治療，期間因肝占位轉(zhuǎn)入介入科進(jìn)一步治療。患者既往多次因肝性腦?。ㄑ弊罡?124 μmol/L）、大量腹腔積液、低蛋白血癥（ALB最低18 g/L）、脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈重度曲張等原因反復(fù)在我院感染內(nèi)科及消化科行輸注白蛋白、血小板、血漿及內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎、腹腔置管引流等治療。查體：輕度貧血貌，腹稍膨隆，脾肋下可及，質(zhì)中，雙下肢無(wú)水腫。2018 年10 月22日CT：肝S6段小肝癌，肝硬化，脾大，少量腹腔積液（見(jiàn)圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查（2018年11月18日）：PLT 39×109/L，WBC 2.83×109/L，ALB 31 g/L，TBIL 60.2 μmol/L，PT 16.8 s（對(duì)照12.2 s），AFP 8.36 IU/mL，血氨正常，肝功能Child-Pugh評(píng)分為9分（B級(jí)）。診斷：原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）Ⅰa期，乙肝后肝硬化失代償期伴食管胃底靜脈曲張，門靜脈高壓癥，脾功能亢進(jìn)，腹腔積液，低蛋白血癥。

2018 年11 月26 日行MSAE+TAE術(shù)：腹腔動(dòng)脈造影見(jiàn)脾動(dòng)脈增粗（直徑約9.6 mm）、肝總動(dòng)脈纖細(xì)（直徑約4.5 mm），脾肝總動(dòng)脈直徑比值為2.1，存在脾動(dòng)脈盜血綜合征（splenic arterial steal syndrome，SASS，見(jiàn)圖2）。右肝可見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀腫瘤染色（見(jiàn)圖3）。先行MSAE術(shù)：在脾動(dòng)脈主干靠近脾門處釋放1枚波科0.018系統(tǒng)10 mm×300 mm的Interlock可控彈簧圈及3枚COOK 0.018系統(tǒng)10/4 mm×142 mm塔形彈簧圈，以部分阻斷脾動(dòng)脈主干血流，然后行TAE術(shù)：在右肝腫瘤供血?jiǎng)用}注射碘化油約4 mL。

圖1 肝S6 小肝癌（箭頭），脾臟增大

圖2 脾動(dòng)脈增粗、肝動(dòng)脈纖細(xì)，提示存在SASS

圖3 微導(dǎo)管進(jìn)入肝右動(dòng)脈超選擇造影，可見(jiàn)右肝結(jié)節(jié)狀腫瘤染色

2018年12月28日行右肝腫瘤微波消融術(shù)：使用1根17G水冷微波消融針（南京維京九洲）在CT引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺腫瘤后，以50～60 W功率進(jìn)行消融治療，每個(gè)位點(diǎn)消融約6 min，共消融兩個(gè)位點(diǎn)（見(jiàn)圖4）。

圖4 微波消融針準(zhǔn)確穿刺腫瘤，進(jìn)行消融治療

2019年2月21日行脾微波消融術(shù)：使用2根15 G水冷微波消融針（南京維京九洲）在CT引導(dǎo)下穿刺脾臟并以85～90 W功率進(jìn)行微波消融，共消融4個(gè)位點(diǎn)，累計(jì)消融時(shí)間約55 min（見(jiàn)圖5）。

圖5 微波消融針穿刺脾臟，并進(jìn)行消融治療

2019年復(fù)查CT提示原肝腫瘤最大徑13 mm，消融區(qū)域最大徑36 mm，消融區(qū)域完全覆蓋腫瘤而且周邊有約10 mm安全邊界，提示腫瘤完全滅活（見(jiàn)圖6）。脾臟見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化毀損區(qū)，未見(jiàn)腹腔積液（見(jiàn)圖7）?；颊逜FP、WBC、ALB、Hb、TBIL、血氨及凝血功能均正常，但PLT波動(dòng)在（67～82）×109/L之間?？紤]患者仍存在脾功能亢進(jìn)，遂于2020年3月25日行第二次脾微波消融術(shù)：使用2 根15 G水冷微波消融針（南京維京九洲）在CT引導(dǎo)下穿刺存活脾臟并用85～90 W功率進(jìn)行微波消融，共消融4 個(gè)位點(diǎn)，累計(jì)消融時(shí)間約40 min。上述4次介入手術(shù)后患者均反應(yīng)輕微，僅有輕微肝區(qū)及脾區(qū)疼痛，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，均術(shù)后3～5 d順利出院。

圖6 右肝腫瘤完全滅活

圖7 脾臟縮小且可見(jiàn)片狀無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)

2021年4月21行腹腔動(dòng)脈造影提示脾動(dòng)脈主干直徑較前縮小（直徑約6.1 mm）、肝動(dòng)脈主干直徑較前增粗（直徑約5.3 mm），脾肝總動(dòng)脈直徑比值為1.2，脾動(dòng)脈盜血得到糾正（見(jiàn)圖8）。

圖8 再次造影可見(jiàn)脾動(dòng)脈縮小，肝動(dòng)脈增粗

2022年3月3日復(fù)查，PLT 114×109/L，WBC 6.75× 109/L，ALB 42.3 g/L，TBIL 13.3 μmol/L，PT 12.6 s（對(duì)照12.5 s），AFP 1.28 IU/mL，血氨正常，肝功能Child-Pugh評(píng)分為5分（A級(jí)）。復(fù)查胃鏡未再提示食道胃底靜脈曲張，患者隨診期間未出現(xiàn)消化道出血。

將患者治療前（2018年10月22日）、1次脾栓塞+脾消融后（2020年3月24日）、2次脾消融后（2022年3月3日）復(fù)查的CT分別導(dǎo)入Minics medical 20.0三維重建軟件，測(cè)得肝臟體積分別約為742 cm3、968 cm3、1 019 cm3（見(jiàn)圖9），存活脾臟體積分別約為858 cm3、316 cm3、188 cm3（見(jiàn)圖10）。治療前后對(duì)比，第1次脾消融后脾毀損比例為63%，第2次脾消融后累計(jì)脾毀損比例為78%；第1次復(fù)查肝體積增加30%，第2次復(fù)查肝體積累計(jì)增加37%。

圖9 治療前后肝臟三維重建及體積

圖10 治療前后脾臟三維重建及體積

2 討論

外科手術(shù)切除是小肝癌首選的治療方案，但部分小肝癌患者由于合并肝硬化失代償、門靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)等原因失去外科手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。消融治療也是小肝癌的合理選擇之一，但部分患者因?yàn)檠“暹^(guò)低、凝血功能異常等原因，即使選擇消融治療也會(huì)面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)。肝移植是這部分患者的可行治療方案，但由于價(jià)格昂貴、供體不足及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大等原因目前未能普遍應(yīng)用[1-5]。

有學(xué)者采取開(kāi)腹或者腹腔鏡下肝癌切除聯(lián)合脾切除的方法治療肝癌并脾功能亢進(jìn)[6-7]，但這對(duì)患者肝功能有較高的要求。也有學(xué)者采取經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）同時(shí)部分脾動(dòng)脈栓塞（partial splenic embolization，PSE）的方案治療肝癌并脾功能亢進(jìn)，并取得一定的效果[8]。但TACE作為姑息性治療手段，難以做到局部根治；而傳統(tǒng)的PSE治療脾功能亢進(jìn)雖然有效，但是術(shù)后發(fā)熱及疼痛等反應(yīng)較大，一定程度上限制了PSE的普遍應(yīng)用。近年來(lái)消融治療逐漸普及，也有不少學(xué)者嘗試腹腔鏡下肝腫瘤消融加脾切除的方案[9]或者肝切除聯(lián)合脾微波消融的方案[10]，這些治療方案給肝癌并脾功能亢進(jìn)的患者提供新的治療選擇，也取得了一定的療效。

為了同時(shí)發(fā)揮經(jīng)血管介入及經(jīng)皮消融這兩個(gè)微創(chuàng)治療手段的效果，我們對(duì)小肝癌并脾功能亢進(jìn)的患者給予新的治療方案。此患者肝硬化門靜脈高壓癥及脾功能亢進(jìn)嚴(yán)重，術(shù)前肝功能評(píng)分高達(dá)9分，如果直接行TACE會(huì)進(jìn)一步增加門靜脈壓力從而增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，此患者介入造影見(jiàn)脾動(dòng)脈明顯增粗，存在SASS，而SASS會(huì)減少肝臟富氧的動(dòng)脈血供，從而損害肝功能，是急需干預(yù)的治療靶點(diǎn)[11-13]。我們第一步先行脾動(dòng)脈主干彈簧圈栓塞部分阻斷脾動(dòng)脈血流，此方案術(shù)后反應(yīng)輕微，后續(xù)復(fù)查觀察到患者脾動(dòng)脈縮小，而肝動(dòng)脈增粗，脾肝總動(dòng)脈直徑比值從2.1 下降到1.2，說(shuō)明這個(gè)方案可以有效糾正SASS，脾動(dòng)脈主干栓塞加脾臟消融后，脾靜脈血流減少，從而有助于降低門靜脈壓力，術(shù)后患者肝功能的改善也可能和門靜脈壓力的下降有關(guān)。

由于我們后續(xù)擬聯(lián)合肝微波消融治療肝癌，碘油栓塞主要目的是標(biāo)志腫瘤位置及減少腫瘤血供，使用化療藥的意義不大，故僅使用碘油栓塞以避免化療藥對(duì)肝功能的進(jìn)一步損傷。TAE術(shù)后碘油沉積滿意，為下一步的消融提供良好的保障，微波消融術(shù)后復(fù)查可見(jiàn)腫瘤完全滅活，且有充足的安全邊界，提示腫瘤完全滅活。筆者體會(huì)，小肝癌的消融必須力求足夠的安全邊界，才能避免日后腫瘤局部復(fù)發(fā)。所以即使是小病灶，經(jīng)常也需要多位點(diǎn)消融，才能做到真正滿意的消融范圍。

此患者存在脾功能亢進(jìn)需要及時(shí)糾正，筆者2008年提出先脾動(dòng)脈主干栓塞以提高脾消融治療效率的觀點(diǎn)[14]，2011年劉全達(dá)等[15]證實(shí)先脾動(dòng)脈阻斷再脾消融確實(shí)可以提高脾消融的效率，并能糾正SASS和有效改善肝功能。此患者采取脾動(dòng)脈主干栓塞后續(xù)聯(lián)合脾消融的方案，雙針大功率消融約55 min，取得63%的脾毀損比例，進(jìn)一步說(shuō)明這個(gè)聯(lián)合方案確實(shí)效果較佳，最后患者肝功能Child-Pugh評(píng)分由9分（B級(jí)）下降到5分（A級(jí)），提示這個(gè)方案確有改善肝功能的潛力。

本患者第一次脾消融術(shù)后脾功能亢進(jìn)有所改善，但是PLT未能達(dá)到正常范圍。為進(jìn)一步糾正脾功能亢進(jìn)，我們?cè)? 年后再次為患者實(shí)施脾消融治療，累計(jì)脾毀損比例達(dá)78%，術(shù)后患者PLT恢復(fù)到正常水平。我們?cè)诙嗄昶⒐δ芸哼M(jìn)的臨床工作中體會(huì)到脾功能亢進(jìn)的治療其實(shí)非常復(fù)雜，PLT升高程度和脾臟毀損比例也不一定成正比，特別是部分巨脾、嚴(yán)重酒精性肝硬化及合并肝性腦病的脾功能亢進(jìn)患者，即使脾毀損比例很大，PLT上升也不一定滿意。如果我們耐心地采取分次治療及聯(lián)合脾動(dòng)脈主干栓塞加脾消融的治療方案，大部分患者最后仍然會(huì)取得比較理想的治療效果。故術(shù)者切勿向患者灌輸“一次脾栓塞或脾消融治愈脾功能亢進(jìn)”的觀點(diǎn)，也不要因一次治療效果不夠滿意就認(rèn)為治療失敗。

本例患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝體積逐漸增大，累計(jì)增加體積達(dá)37%，這個(gè)結(jié)果令人欣慰也非常值得我們重視，也許提示脾動(dòng)脈主干栓塞加脾消融具備促進(jìn)肝再生的潛力，但需要我們更多病例、更長(zhǎng)時(shí)間和更多中心的共同驗(yàn)證。

我們通過(guò)脾動(dòng)脈主干栓塞加TAE序貫肝、脾微波消融的方案為小肝癌并脾功能亢進(jìn)的患者提供一個(gè)新的治療策略，這個(gè)方案同時(shí)發(fā)揮了血管介入及經(jīng)皮消融兩個(gè)微創(chuàng)治療手段的效果，在局部根治小肝癌的同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)及SASS，改善肝功能，并且可促進(jìn)肝再生甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化。此方案如能得到業(yè)界認(rèn)同及推廣，或可讓更多患者獲益。