賀永剛，李靖，任謙，黃文，鄭璐，彭雪輝，唐藝宸，黃小兵

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400037）

根治性切除是肝門(mén)部膽管癌最有效且唯一可能到達(dá)根治目的的治療方式[1]。R0切除是保證肝門(mén)部膽管癌患者遠(yuǎn)期生存最重要的因素[2]。目前開(kāi)腹行合并門(mén)靜脈切除重建肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)的安全性和效果已得到充分地肯定[3]。目前，腹腔鏡和機(jī)器人肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)報(bào)道的病例逐漸增多，但腹腔鏡下完成肝門(mén)部膽管根治切除手術(shù)難度大，目前該技術(shù)未廣泛開(kāi)展[2，4-5]。近期，我們?cè)谕瓿闪?0 多例腹腔鏡肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員后批準(zhǔn)（2022-研第111-01），患者及家屬術(shù)前知情同意，行腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)治療一例Bismouth Ⅲa型肝門(mén)部膽管癌患者。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門(mén)靜脈，手術(shù)方式調(diào)整為腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)伴門(mén)靜脈部分切除吻合術(shù)（包括右半肝聯(lián)合肝尾狀葉切除、門(mén)靜脈部分切除端端吻合等），達(dá)到R0切除，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者男性，68歲，2021年5月16日因“上腹部疼痛伴進(jìn)行性皮膚鞏膜黃染20余天”入院。腹部CT提示：肝門(mén)部、右肝管近段內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影，邊界不清，大小3.3 cm×1.9 cm，肝內(nèi)膽管“軟藤樣”擴(kuò)張，考慮肝門(mén)部膽管惡性腫瘤。MRCP提示：肝門(mén)部膽管惡性腫瘤，伴肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。癌胚抗原（CEA）23.09 ng/mL，糖類(lèi)抗原199（CA199）1 200 U/mL。ALT 249.3 IU/L、ALT 147.9 IU/L、總膽紅素（TBIL）378.3 μmol/L、直接膽紅素（DBIL）237.2 μmol/L，血常規(guī)正常?；颊哂刑悄虿〖案哐獕翰∈?，服藥控制良好，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病及肝病病史；吸煙飲酒多年，未戒煙戒酒。入院后臨床診斷考慮梗阻性黃疸：肝門(mén)部膽管惡性腫瘤（Ⅲa型）。因總膽紅素明顯升高，入院后給予超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽管穿刺置管引流（PTBD）減黃治療。入院后評(píng)估腫瘤可切除，三維成像計(jì)算右半肝聯(lián)合尾狀葉切除剩余肝體積為47%（圖1A），剩余肝體積足夠，待PTBD減黃復(fù)查肝功能總膽紅素低于100 μmol/L后于在全麻下行腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門(mén)靜脈，為到達(dá)腫瘤根治目的，手術(shù)方式更改為腹腔鏡下聯(lián)合門(mén)靜脈部分切除重建的肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)，切除范圍為右半肝、肝尾狀葉、部分門(mén)靜脈、肝門(mén)部腫瘤及部分膽管、區(qū)域淋巴結(jié)等。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥分腿位，全麻成功后，根據(jù)患者體型于臍部下緣建立觀察孔，分別在左右肋緣下鎖骨中線、左右腋前線建立主副操作孔（圖1B）。術(shù)者于患者右側(cè)，一助在患者左側(cè)，扶鏡手站在患者兩腿之間。腹腔鏡下探查有無(wú)腹水、有無(wú)腹膜及網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移；術(shù)中常規(guī)行術(shù)中超聲排除肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，懸吊肝臟，暴露手術(shù)視野；在胰腺上緣切斷膽總管下端（圖1C），并取下端膽管切緣送術(shù)中快速病理，將膽總管上端向上牽引，操作過(guò)程中需切除肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴、神經(jīng)、脂肪及纖維結(jié)締組織；清掃8 組、12組淋巴結(jié)，打開(kāi)肝總動(dòng)脈外鞘，細(xì)硅膠管牽拉肝總動(dòng)脈，由下至上逐步分離并骨骼化肝十二指腸韌帶，并離斷右肝動(dòng)脈（圖1D），發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門(mén)靜脈左右交叉處（圖1E），手術(shù)方式改為腹腔鏡下聯(lián)合血管切除重建的肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)。切除膽囊后，術(shù)中部分門(mén)靜脈切除端端吻合（圖1F～G）；打開(kāi)Kocher切口，清掃胰頭周?chē)馨徒Y(jié)；使用腹腔鏡下哈巴狗鉗阻斷入肝血流，術(shù)中使用超聲定位中肝靜脈，并在肝臟表面標(biāo)記。根據(jù)術(shù)前評(píng)估切除肝臟范圍，行右半肝聯(lián)合肝尾狀葉切除術(shù)，切除過(guò)程中遇有膽管及血管使用塑料夾或鈦夾夾閉并離斷，完整切除半肝及尾狀葉；并切除膽管切緣、肝臟切緣送快速病理，余肝肝膽管整形后備行肝膽管空腸端側(cè)吻合術(shù)；屈氏韌帶下方20 cm處離斷空腸，近端空腸與遠(yuǎn)端空腸下方50 cm處行側(cè)側(cè)吻合后并行10 cm，關(guān)閉系膜孔；遠(yuǎn)端空腸結(jié)腸前上提與余肝膽管行肝膽管空腸端側(cè)Roux-Y吻合術(shù)（圖1H），患者術(shù)中放置膽道內(nèi)引流管（圖1I）；分別于膽腸吻合口旁、肝斷面放置腹腔引流管。最后，切除標(biāo)本及淋巴結(jié)送組織病理學(xué)檢查。

圖1 腹腔鏡肝門(mén)部膽管癌根治切除聯(lián)合門(mén)靜脈部分切除術(shù)重建過(guò)程

1.3 術(shù)后治療和隨訪

術(shù)后給予預(yù)防性抗感染、保肝、營(yíng)養(yǎng)、抑酸等治療，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后11 d出院。術(shù)后病理提示：肝門(mén)部膽管中低分化膽管細(xì)胞腺癌，可見(jiàn)神經(jīng)侵犯，淋巴結(jié)無(wú)癌，切除部分門(mén)靜脈有癌，門(mén)靜脈左支切緣無(wú)癌。患者出院后3周再次來(lái)院給予吉西他濱聯(lián)合注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）化療治療，每3周一次，目前已完善2周期化療，患者一般情況可，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物正常，化療耐受性良好，無(wú)化療反應(yīng)。隨訪1年，患者目前存活，無(wú)疾病進(jìn)展。

2 討論

肝門(mén)部膽管癌是一種極具破壞性的惡性腫瘤，診斷困難，對(duì)放化療敏感性差，完整的腫瘤切除對(duì)于患者長(zhǎng)期生存至關(guān)重要，5年生存率不到40%[6-7]。但由于肝門(mén)部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖變異發(fā)生率高，腫瘤易侵犯周?chē)埽蛏峡汕址父螌?shí)質(zhì)，向下累及胰腺，具有獨(dú)特的生物學(xué)特性，使得肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)的手術(shù)難度較高[7]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在肝切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等上腹部復(fù)雜手術(shù)的成熟應(yīng)用，為腹腔鏡肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)提供了有力的技術(shù)支撐和經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備[8-9]。

Yu等[10]首先報(bào)道了腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)成功病例，隨后腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)的病例報(bào)道逐漸增多。Zhang等[5]比較了開(kāi)腹與腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)，結(jié)果顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，且術(shù)后1、2年生存率腹腔鏡組低于開(kāi)腹組。Ma等[4]比較了腹腔鏡和開(kāi)腹肝門(mén)部膽管癌的資料后發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)期預(yù)后方面，開(kāi)腹組總生存率和無(wú)病生存率均顯著高于腹腔鏡組，但兩組隨訪時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

研究表明，R0切除是保證肝門(mén)部膽管癌患者遠(yuǎn)期生存最重要的因素，切緣陽(yáng)性直接影響患者的預(yù)后[5]。R0切除需保證膽管、肝臟、血管、淋巴切緣及格林森（Glison）系統(tǒng)等多個(gè)切緣陰性，肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)常規(guī)下不切除肝尾狀葉，而只有在腫瘤侵犯肝尾狀葉時(shí)才切除[11]。有研究從病理學(xué)角度，得出切除肝尾狀葉有利于患者長(zhǎng)期生存[12]。并且，Tamoto等[13]和Ebata等[14]也得出相同的結(jié)論：肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)行半肝切除聯(lián)合肝尾狀葉切除可以提高患者的R0 切除率，能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。目前，對(duì)于BismuthⅡ、Ⅲ及Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)進(jìn)行半肝聯(lián)合肝尾狀葉切除術(shù)是目前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；對(duì)于BismuthⅠ型患者不涉及半肝聯(lián)合肝尾狀葉切除，僅行肝外膽管切除消化道重建[15]。

另外，雖然術(shù)前檢查評(píng)估可以提高膽管腫瘤可切除與否的初步判斷，但最終的判斷還需要術(shù)者通過(guò)術(shù)中探查來(lái)逐步判明確定。對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)預(yù)保留側(cè)血管受侵犯情況，若能聯(lián)合切除達(dá)到R0，可行聯(lián)合血管切除重建的半肝聯(lián)合尾狀葉切除[16]。本病例為開(kāi)展腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治切除過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門(mén)靜脈，術(shù)中聯(lián)合門(mén)靜脈切除重建達(dá)到血管切緣陰性。我們的經(jīng)驗(yàn)是，該手術(shù)技術(shù)的開(kāi)展需在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開(kāi)展，以保證手術(shù)安全為前提，若腹腔鏡下行血管切除重建困難，則術(shù)中及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因?yàn)楦骨荤R下血管切除重建難度大，風(fēng)險(xiǎn)也高，吻合口質(zhì)量有待商榷，故此技術(shù)的開(kāi)展需慎之又慎[16]。對(duì)于肝門(mén)部膽管癌手術(shù)中是否聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建的肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)，目前存在爭(zhēng)議，并且相關(guān)報(bào)道聯(lián)合肝動(dòng)脈切除的肝門(mén)部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，并且患者術(shù)后生存率并沒(méi)有得到明顯改善[17]。

規(guī)范化的肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃是患者遠(yuǎn)期生存獲益的另一個(gè)重要因素[17]。肝門(mén)部區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是患者遠(yuǎn)期獲益的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[18]。因此，肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃是肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)非常重要的組成部分。國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)則失去手術(shù)機(jī)會(huì)[19]。對(duì)于肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)，術(shù)中是否行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃還存在爭(zhēng)議，并且對(duì)于淋巴結(jié)清掃數(shù)目，各個(gè)中心報(bào)道也沒(méi)有定論[18]。也有學(xué)者指出，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃有助于精確判斷疾病分期，在部分身體基礎(chǔ)條件較好的患者，可探索實(shí)施擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃[15]。

我們是在具備常規(guī)開(kāi)展聯(lián)合血管切除重建肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)、腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)等經(jīng)驗(yàn)積累基礎(chǔ)上開(kāi)展，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

（1）嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，選擇合適病例，在度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后穩(wěn)妥開(kāi)展。因?yàn)楦伍T(mén)部膽管癌的聯(lián)合血管切除重建難度高于胰十二指腸切除術(shù)時(shí)的血管切除重建，且一旦吻合失敗，因肝臟常規(guī)切除半肝，其后果也比胰十二指腸切除聯(lián)合的血管切除重建嚴(yán)重，容易術(shù)后肝衰，因此手術(shù)醫(yī)師一定要度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后開(kāi)展，建議在順利完成聯(lián)合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸術(shù)5～10例后開(kāi)展。

（2）根據(jù)肝門(mén)部膽管癌血管切除重建的有關(guān)特點(diǎn)采取相對(duì)應(yīng)的手術(shù)策略。與胰十二指腸切除術(shù)的聯(lián)合血管切除重建相比，其靜脈壁更薄，吻合時(shí)暴露更差，管徑更細(xì)，張力也可能更高。因?yàn)樽笥议T(mén)靜脈分支與主干夾角不同，門(mén)靜脈右支切除重建的張力可能更高，保留的門(mén)靜脈右支殘端更短，因此門(mén)靜脈右支切除重建難度高于左支。我們的經(jīng)驗(yàn)是，采用6-0 的Prolene縫線以減少對(duì)血管損傷，充分游離門(mén)靜脈包括打開(kāi)Kocher切口以減少?gòu)埩?，采用前后壁連續(xù)縫合方法以降低難度，但需要保留生長(zhǎng)因子以減少狹窄。如果采用人工血管，因?yàn)閮蓚?cè)管徑差異，以近肝側(cè)門(mén)靜脈支血管直徑為準(zhǔn)，避免人工血管管徑過(guò)大造成的牽拉撕扯。

（3）圍手術(shù)期處理。如果采用了人工血管，術(shù)后需要低分子肝素抗凝以避免形成血栓，非人工血管則不需要常規(guī)抗凝但需避免高凝狀態(tài)，如果術(shù)前評(píng)分存在血栓形成高危因素，可以適當(dāng)抗凝。術(shù)后需要復(fù)查超聲了解門(mén)靜脈吻合口通暢情況。

隨著腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)的開(kāi)展應(yīng)該會(huì)逐漸增多，但該術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，且目前處于起步發(fā)展階段。我們建議大的肝膽胰腺中心慎重評(píng)估，選擇合適的病例，合理設(shè)計(jì)治療方案，逐步嘗試開(kāi)展。以患者安全獲益為目的，規(guī)范手術(shù)治療和操作流程，提高手術(shù)安全性。并且腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治聯(lián)合門(mén)靜脈切除，門(mén)靜脈重建在切除標(biāo)本之前，操作空間小，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)更高，更須慎重對(duì)待。