王 婷， 李玉芳， 張 麗， 王 順， 焦麗娟， 帕熱旦木·托乎提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科， 新疆 烏魯木齊 830054)

尿毒癥臨床上又稱(chēng)慢性腎衰竭，是一種由腎臟功能衰退或消失所導(dǎo)致的一系列病癥和代謝功能紊亂共同作用形成的綜合征，其實(shí)際是慢性腎衰竭末期各種癥狀共同影響的綜合體[1]。目前血液透析屬于臨床治療尿毒癥的主要手段，多數(shù)患者會(huì)選擇通過(guò)長(zhǎng)期維持透析方式進(jìn)行治療尿毒癥，在我國(guó)尿毒癥患者選擇血液透析的比例約占90%[2]。尿毒癥患者長(zhǎng)期維持性血液透析容易導(dǎo)致合并高血壓的產(chǎn)生，高血壓長(zhǎng)期存在則導(dǎo)致患者左心負(fù)荷加重，心負(fù)荷長(zhǎng)期存在逐漸引發(fā)心力衰竭，導(dǎo)致心臟死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大提高，嚴(yán)重影響患者的生命健康。而高血壓的形成可能與患者體內(nèi)產(chǎn)生的大分子毒素不能有效清除有關(guān)，大分子毒素的不斷蓄積，致使心臟血管承受較大壓力的負(fù)荷，形成一個(gè)惡性循環(huán)，可能誘發(fā)患者心律失常、心力衰竭等不良反應(yīng)[3]。相關(guān)報(bào)道[4]指出，維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)合并血液灌流(Hemoperfusion，HP)可有效清除尿毒癥合并高血壓患者體內(nèi)的毒素，且臨床療效較好。還有研究[5]證實(shí)，患者體內(nèi)毒素和患者血液透析后并發(fā)不良反應(yīng)密切相關(guān)，因目前有關(guān)HD合并HP治療尿毒癥合并高血壓患者對(duì)于毒素清除作用及神經(jīng)內(nèi)分泌激素影響的報(bào)道相對(duì)較少，因此本研究選取合并高血壓的尿毒癥患者92例，探討MHD合并HP對(duì)患者體內(nèi)毒素清除作用及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的影響變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：統(tǒng)計(jì)分析我院2018年6月至2020年6月收治的92例合并高血壓的尿毒癥患者的臨床信息資料，采用數(shù)字表法將92例患者簡(jiǎn)單隨機(jī)分為觀(guān)察組(n=46)和對(duì)照組(n=46)。對(duì)照組男性患者22例，女性患者24例，年齡21～71歲，平均年齡(47.13±9.82)歲，透析齡9～73(27.1±7.5)個(gè)月；觀(guān)察組男性患者21例，女性患者25例，年齡23～70歲，平均年齡(46.83±8.92)歲，透析齡9～75(28.3±7.8)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18歲；②高血壓符合《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[6]和尿毒癥符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]相關(guān)診斷；③維持性血液透析時(shí)間超過(guò)半年，透析時(shí)間規(guī)律；④患者知悉研究?jī)?nèi)容目的，簽署相關(guān)知情書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭、心肌梗塞等心血管系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病；②患者臨床資料不全或丟失者。兩組患者的男女比例、年齡、透析齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：對(duì)照HD組給予維持性血液透析治療，每周透析次數(shù)為3次，透析時(shí)長(zhǎng)為3-4h，透析設(shè)備采用費(fèi)森尤斯型透析器；觀(guān)察組患者在對(duì)照組方案基礎(chǔ)上，加以血液灌流技術(shù)每周1次每次2h，灌流器采用中性樹(shù)脂H A 130由珠海麗珠生物醫(yī)用材料公司生產(chǎn)，主要分為兩步：第一步為輔以血液灌流下血液透析2h，其流速一般為180～200mL/min,直至飽和血液灌流系統(tǒng)；第二步為單純常規(guī)血液透析4h，其流速一般為220～300mL/min。兩組透析液均采用碳酸氫鹽，其流速為500mL/min；對(duì)照組和觀(guān)察組療程均為12個(gè)周。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：兩組患者治療前、治療12周后采血檢測(cè)毒素相關(guān)指標(biāo)CRP、Hcy、β2-MG、HA、PTH水平變化，運(yùn)用放射免疫法檢測(cè)β2-MG，其余均利用HPLC-MS聯(lián)用法檢測(cè)；兩組患者治療前、治療12周后采血檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌激素相關(guān)指標(biāo)AngⅡ、PRA、Ald水平，用HPLC-MS；以及兩組患者治療后的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前毒素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)12周治療后，觀(guān)察組患者體內(nèi)相關(guān)毒素CRP、Hcy、β2-MG、HA以及PTH水平經(jīng)過(guò)治療后均有一定的降低；且觀(guān)察組治療后毒素水平與治療前差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者β2-MG水平降低，CRP、Hcy、HA、PTH均有不同程度的提升；觀(guān)察組治療后的毒素水平與對(duì)照組對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后相關(guān)毒素水平變化

組別HA(mg/L)治療前 治療后PTH(pg/mL)治療前 治療后觀(guān)察組35.65±20.1422.76±10.21*304.87±27.92131.76±14.85*對(duì)照組34.11±21.0936.32±21.69*301.34±25.98334.12±27.45*t0.3583.8360.6280.532P0.7210.0000.5320.000

2.2治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌激素變化：兩組患者治療前神經(jīng)內(nèi)分泌激素AngⅡ、PRA、Ald水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，12周治療后，觀(guān)察組患者的AngⅡ、PRA、Ald均有一定的下降，且觀(guān)察組治療后毒素水平與治療前差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者治療后AngⅡ、PRA、Ald水平也有一定的下降；兩組患者治療后較治療前的下降值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌激素變化

2.3兩組治療后兩組不良反應(yīng)對(duì)比：兩組患者治療后，觀(guān)察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率(17.39%)明顯低于對(duì)照組患者(36.96%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后兩組不良癥狀對(duì)比

3 討 論

尿毒癥患者代謝紊亂以及相關(guān)并發(fā)癥均可加劇患者病情，提高治療難度，威脅患者生命健康。尿毒癥毒素主要分為3類(lèi)：蛋白質(zhì)結(jié)合類(lèi)毒素、中大分子毒素以及小分子毒素，蛋白質(zhì)結(jié)合類(lèi)如CRP、Hcy、PCS等，中大分子為β2-MG、PTH等，小分子毒素主要以尿酸、肌酐為代表[8]。血液透析主要作用于降低血液中的小分子毒素，并不能有效清除血液內(nèi)的蛋白結(jié)合類(lèi)毒素和中大分子毒素，因此患者體內(nèi)此類(lèi)毒素形成嚴(yán)重堆積，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的形成，嚴(yán)重影響患者的生命健康[9]。而血液灌流技術(shù)則彌補(bǔ)了這一缺陷，可以有效清除血液內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合類(lèi)和大分子類(lèi)毒素，但是由于單一血液灌流不能除去多余水分從而不能調(diào)節(jié)血液內(nèi)電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，且血液體外的溫度循環(huán)也很難保持恒定，對(duì)于灌流器的血液極易造成破壞或血凝的風(fēng)險(xiǎn)[10]。一般情況下，蛋白質(zhì)結(jié)合類(lèi)毒素主要由腸道細(xì)菌氨基酸分解形成，然后隨尿液排出。然而對(duì)于MHD患者來(lái)說(shuō)，蛋白質(zhì)結(jié)合類(lèi)毒素由于多種因素難易排出，在體內(nèi)逐漸積聚，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降。蛋白質(zhì)結(jié)合類(lèi)毒素的異常升高會(huì)導(dǎo)致患者動(dòng)脈粥樣硬化、感染性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高[11]。PTH由甲狀旁腺形成的內(nèi)分泌激素，在調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的過(guò)程中有非常重要的作用，而體內(nèi)PTH過(guò)多積聚同樣形成嚴(yán)重的毒副作用，導(dǎo)致相關(guān)代謝紊亂以及組織損傷，同時(shí)由于PTH具有抑制紅細(xì)胞的作用，可以導(dǎo)致尿毒癥患者誘發(fā)貧血癥狀[12]。PTH同樣致病作用廣泛，例如糖尿病腎病、早老性癡呆、動(dòng)脈粥樣硬化等。Hcy是一種蛋白質(zhì)結(jié)合類(lèi)毒素，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，同時(shí)與心腦血管系統(tǒng)疾病有密切的聯(lián)系，另外Hcy水平升高會(huì)增加患者抑郁癥、癡呆誘發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。尿毒癥患者體內(nèi)極易形成并積聚的大分子毒素之一就是β2-MG，高β2-MG血癥可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)、骨、肌腱、腎、韌帶、心等壞死病變，嚴(yán)重可以威脅患者生命。CRP與腎性貧血、動(dòng)脈粥樣硬化以及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生密切相關(guān)，另外在心肌梗死、動(dòng)脈周?chē)膊∫约爸酗L(fēng)的形成有直接或間接的聯(lián)系。

長(zhǎng)期接受MHD治療的患者極易誘發(fā)頑固性高血壓，也是尿毒癥患者比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，長(zhǎng)久MHD治療患者神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)紊亂，可能會(huì)造成患者血壓異常上升，且同時(shí)會(huì)影響各種心血管疾病的形成。MHD患者體內(nèi)一般會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)，RASS激活后會(huì)形成并輸出神經(jīng)內(nèi)分泌激素AngⅡ、PRA、Ald，患者由于透析水分減少，腎小球動(dòng)脈細(xì)胞激活，增加分泌PRA，進(jìn)而誘導(dǎo)Ald、AngⅡ不斷釋放，縮血管效應(yīng)進(jìn)而增強(qiáng)，導(dǎo)致患者血壓升高。AngⅡ過(guò)分釋放會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)與血栓形成以及動(dòng)脈粥樣硬化右密切的聯(lián)系[14]。因此，分析HD合并HP對(duì)尿毒癥合并高血壓患者毒素清除作用及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的影響有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，MHD合并HP可以有效清除尿毒癥合并高血壓患者毒素，以及降低相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，減少不良癥狀的發(fā)生，然而本研究的樣本量有限，結(jié)果可能會(huì)存在一定差異，今后研究中可能需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量用以證實(shí)本次研究結(jié)果。