李宗原，石 波，王 陶，唐詩添，康 斌，許 瀚，謝明銳，弋卓君

因膝關(guān)節(jié)負(fù)重的2/3是通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面?zhèn)鬟f[1]，故膝關(guān)節(jié)炎多以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹?。?nèi)側(cè)間室病變易引起膝內(nèi)翻，而膝內(nèi)翻使下肢力線在脛骨平臺上內(nèi)移而致內(nèi)側(cè)間室病變進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)。截骨保膝是一種常用的治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎方法，脛骨外側(cè)高位閉合外翻截骨需同時截斷脛骨和腓骨，腓骨截骨需大范圍游離軟組織，易損傷腓神經(jīng)，而且脛骨閉合截骨還會導(dǎo)致肢體長度丟失[2]。脛骨內(nèi)側(cè)開放楔形高位截骨(OWHTO)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)中調(diào)節(jié)撐開角度方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點,現(xiàn)已逐漸用于臨床[3]。近些年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下操作也取得了較不錯的術(shù)后效果[4]。2017年6～12月，我科采用膝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合OWHTO治療56例內(nèi)翻性膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組56例(57膝)，男15例(15膝)，女41例(42膝)，年齡48～69(61.42±5.12)歲。體重45～76(62.75±7.37) kg。膝內(nèi)翻 4°～15°(6.61°±2.27°)。K-L膝骨關(guān)節(jié)炎分級:Ⅰ級27膝，Ⅱ級14膝，Ⅲ級11膝，Ⅳ級5膝。病程3個月～6年。

1.2 手術(shù)方法神經(jīng)阻滯麻醉?；颊咂脚P位。關(guān)節(jié)鏡下全面檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的病變情況，并確認(rèn)是否適合行截骨矯形術(shù)。清理增生滑膜組織，切除或縫合損傷的半月板，清理增生骨贅，射頻修整損傷軟骨邊緣，對于軟骨下骨外露者行微骨折處理。大量生理鹽水沖洗，注入玻璃酸鈉注射液25 mg，閉合切口。以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3～4 cm為中心做約45°的斜形切口，長5～6 cm，剝離顯露內(nèi)側(cè)副韌帶及鵝足肌腱，插入TomoFix脛骨近端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板，鋼板近端離平臺關(guān)節(jié)面約5 mm，于2孔或4孔置入? 1.5 mm克氏針。C臂機透視確認(rèn)鋼板位置滿意后，剪斷克氏針并取出鎖定鋼板。切開內(nèi)側(cè)副韌帶淺層內(nèi)側(cè)部分及后內(nèi)側(cè)部分，插入較寬的Hoffman拉鉤或帶槽專用拉鉤保護其后方的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，在鵝足肌腱上緣(關(guān)節(jié)面下3～4 cm處)，從脛骨內(nèi)側(cè)向腓骨頭尖方向平行置入2枚導(dǎo)針。向外牽拉保護髕腱，內(nèi)側(cè)截骨線與關(guān)節(jié)面后傾角保持一致，前側(cè)于脛骨結(jié)節(jié)后方1.5 cm向前上斜行110°截骨。內(nèi)側(cè)截骨時將擺鋸放在截骨導(dǎo)針下方，擺鋸截到距平臺外側(cè)皮質(zhì)約1.0 cm處停止。置入多把專用骨刀逐漸撐開，注意完整保留脛骨外側(cè)骨皮質(zhì)作為合頁。在內(nèi)側(cè)截骨處插入撐開器，C臂機透視下調(diào)整撐開器直至力線桿通過術(shù)前設(shè)計點。插入鋼板并用8枚螺釘固定。對截骨區(qū)進(jìn)行同種異體顆粒骨(置入前使用注射用地塞米松5 mg與生理鹽水制成的50 ml溶液浸泡10 min)植骨。于切口后側(cè)置半管形引流條1根，逐層縫合切口，棉墊及彈力繃帶包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)使用帕瑞西布鈉鎮(zhèn)痛。麻醉作用消失后患者開始行踝泵等床上功能訓(xùn)練。術(shù)后1 d開始在CPM機輔助下練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動度屈曲至60°，此后每天增加10°，術(shù)后5 d須達(dá)到90°以上。術(shù)后1 d扶助行器部分負(fù)重行走；術(shù)后3～5 d開始完全負(fù)重行走并練習(xí)上、下樓梯。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 疼痛VAS評分，WOMAC評分，髖-膝-踝角(HKA)，脛骨近端內(nèi)側(cè)角(MPTA)；② 并發(fā)癥發(fā)生情況，截骨、植骨愈合情況，膝關(guān)節(jié)活動度，K-L膝骨關(guān)節(jié)炎分級情況；③ 采用HSS評分評價膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間42～48(44.63±2.37)個月。1例切口淺表感染，經(jīng)加強換藥后好轉(zhuǎn)；1例切口下積液，考慮同種異體骨排異反應(yīng)，經(jīng)切口單針分開擠壓排出積液及氯雷他定抗組胺治療后好轉(zhuǎn)；4例發(fā)生合頁骨折，未累及外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，因鋼板固定可靠，并未影響術(shù)后負(fù)重，術(shù)后2個月攝X線片復(fù)查顯示骨折已愈合。無切口深部感染、皮膚壞死、鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。截骨、植骨處均愈合，時間3～7(3.37±0.86)個月。末次隨訪時，患者均可完全負(fù)重行走，膝關(guān)節(jié)活動度：伸直-4°～4°(0.46°±1.45°)，屈曲95°～143°(126.96°±10.90°)。疼痛VAS評分、HSS評分、WOMAC評分、HKA、MPTA末次隨訪時明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時，K-L膝骨關(guān)節(jié)炎分級：Ⅰ級29膝，Ⅱ級14 膝，Ⅲ級10膝，Ⅳ級4膝，其中5膝骨關(guān)節(jié)炎分級降低1級，其余膝分級無變化；采用HSS評分評價膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)22膝，良30膝，中5膝，優(yōu)良率91.23%(52/57)。

表1 術(shù)前及末次隨訪時患者各項觀察指標(biāo)比較(n=57)

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，48歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，K-L分級Ⅳ級，采用膝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合OWHTO治療 A.術(shù)前正、側(cè)位及下肢負(fù)重全長X線片，顯示膝內(nèi)側(cè)間室病變，內(nèi)翻畸形明顯；B.術(shù)后2 d X線片，顯示下肢力線矯正良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，截骨處愈合良好 圖2 患者，女，48歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，K-L分級Ⅱ級，采用膝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合OWHTO治療 A.術(shù)前正、側(cè)位及下肢負(fù)重全長X線片，顯示膝內(nèi)側(cè)間室病變，內(nèi)翻畸形明顯；B.術(shù)后2 d X線片，顯示下肢力線矯正良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，截骨處骨性愈合

圖3 患者，男，53歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,K-L分級Ⅰ級，采用膝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合OWHTO治療 A.術(shù)前正、側(cè)位及下肢負(fù)重全長X線片，顯示膝內(nèi)側(cè)間室病變，內(nèi)翻畸形明顯；B.術(shù)后3 d X線片，顯示下肢力線矯正良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后19個月內(nèi)固定取出后X線片，顯示截骨處愈合良好 圖4 患者，女，60歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，K-L分級Ⅰ級，采用膝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合OWHTO治療 A.術(shù)前正、側(cè)位及下肢負(fù)重全長X線片，顯示膝內(nèi)側(cè)間室病變，內(nèi)翻畸形明顯；B.術(shù)后3 d X線片，顯示下肢力線矯正良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后13個月內(nèi)固定取出后X線片，顯示截骨處愈合良好 圖5 患者，女，50歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，K-L分級Ⅰ級，采用膝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合OWHTO治療 A.術(shù)前正、側(cè)位及下肢負(fù)重全長X線片，顯示膝內(nèi)側(cè)間室病變，內(nèi)翻畸形明顯；B.術(shù)后3 d X線片，顯示下肢力線矯正良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后14個月內(nèi)固定取出后X線片，顯示截骨處愈合良好

3 討論

截骨術(shù)通過改變下肢力線異常、減輕內(nèi)側(cè)間室載荷而達(dá)到治療內(nèi)翻性膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的目的，載荷的再分配能改善膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境和血液循環(huán)代謝[5]，從而消除或緩解疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)[6]，改善患者生活質(zhì)量。OWHTO作為脛骨高位截骨術(shù)的一種，已越來越多的應(yīng)用于臨床[7]。

3.1 OWHTO治療內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)要點

3.1.1膝內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的處理 膝內(nèi)側(cè)副韌帶有淺層附著在脛骨近端內(nèi)、后側(cè)，與骨膜融合。截骨時須切開內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的內(nèi)側(cè)部分，若此時直接撐開，會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶淺層后側(cè)部分被拉緊，術(shù)后患者易出現(xiàn)較長持續(xù)時間的膝內(nèi)側(cè)脹痛。術(shù)中應(yīng)切開內(nèi)側(cè)副韌帶淺層后側(cè)部分，因內(nèi)側(cè)副韌帶深層仍存在，而且內(nèi)側(cè)副韌帶淺層在截骨線近端仍有部分止點附著，故膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不受明顯影響。

3.1.2開放式楔形截骨的要點 內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)只需行一次截骨，術(shù)中可精準(zhǔn)調(diào)節(jié)撐開角度；內(nèi)側(cè)接骨板與外側(cè)合頁骨皮質(zhì)及腓骨可在內(nèi)、外兩側(cè)保護固定截骨面，為早期負(fù)重提供強有力的支撐，技術(shù)相對簡單易行。因外側(cè)平臺厚度因人而異，且再往遠(yuǎn)端為斜行走形，對于外側(cè)平臺較薄者，在滿足合頁點近端厚度時，合頁點到平臺下斜坡處皮質(zhì)的距離可能比合頁點到平臺外側(cè)皮質(zhì)的厚度還要小一些，故合頁厚度可先保留多一些，且術(shù)中宜多次透視調(diào)整，避免過度截骨及引起合頁周圍骨折。關(guān)于截骨撐開后骨間隙的植骨，研究[8]認(rèn)為，如果術(shù)中外側(cè)合頁保持完整，僅有不超過2 cm的撐開間隙，植骨為非必要的。但是經(jīng)筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)矯正角度較大時，明顯的骨間隙會延緩骨愈合，植骨可促進(jìn)骨愈合及患者早期負(fù)重，因此，我們采用同種異體骨植骨，起到支撐及誘導(dǎo)骨細(xì)胞爬行替代作用，置入前使用地塞米松液浸泡后，雖然早期仍存在一定概率的排異反應(yīng)，但排異反應(yīng)較輕，通過排出積液及抗組胺藥物治療可很快得到控制。另外，術(shù)后截骨面的早期愈合也為患者早期完全負(fù)重提供了支撐，避免接骨板疲勞斷裂。

3.1.3力線通過點及矯正度數(shù)的選擇 OWHTO并發(fā)癥主要有矯正不足或矯正過度、髕骨下移、感染、內(nèi)固定物失效等[9-10]，其中矯正不足或過度矯正較為常見。嚴(yán)格把握適應(yīng)證、制定周密的術(shù)前計劃可避免部分并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是膝內(nèi)翻的復(fù)發(fā)。近年來導(dǎo)航系統(tǒng)及截骨導(dǎo)板的應(yīng)用使矯正度數(shù)進(jìn)一步精確[11-12]。術(shù)中多次C臂機透視對角度微調(diào)很關(guān)鍵。另外我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)中透視時肢體的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)以及C臂機的位置對角度的判定也有一定影響。術(shù)后負(fù)重位力線在平臺關(guān)節(jié)面上的通過點往往比術(shù)中更靠外側(cè)一些，即術(shù)后外翻角度比術(shù)中設(shè)計大。Gebhard(2011年)報道這種差異可達(dá)2°。經(jīng)過對比分析，我們認(rèn)為術(shù)后外翻角度較術(shù)中設(shè)計大的原因可能是:(1)術(shù)中對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的切開使內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性輕微降低；(2)力線糾正后，術(shù)后負(fù)重時外側(cè)間隙載荷較內(nèi)側(cè)多，間隙變小更多；(3)術(shù)中置入拉力螺釘時鋼板變形導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生輕度外翻。因此，術(shù)中透視時力線通過平臺關(guān)節(jié)面的點應(yīng)比術(shù)前設(shè)計適當(dāng)稍偏內(nèi)側(cè)一些，當(dāng)然，矯正度數(shù)及力線通過點也需個體化對待。術(shù)前測量HKA可參照Saragaglia(2005年)的術(shù)前設(shè)計，設(shè)計HKA矯正目標(biāo)值為182°～186°，具體數(shù)值可參考患者術(shù)前內(nèi)翻角度、年齡和活動量情況。老年、輕度內(nèi)翻者可設(shè)計HKA達(dá)186°，中年、嚴(yán)重內(nèi)翻者可設(shè)計HKA達(dá)182°。

3.2 關(guān)節(jié)鏡結(jié)合OWHTO治療內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢OWHTO雖改變了下肢異常力線、減少了內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的載荷，但關(guān)節(jié)內(nèi)的問題仍不能得到及時解決，尤其損傷嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨及撕裂的半月板，經(jīng)單純OWHTO恢復(fù)較困難，術(shù)后效果不太理想。通過關(guān)節(jié)鏡灌洗可有效清除炎性介質(zhì)和壞死的骨軟骨組織碎片，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，關(guān)節(jié)鏡下還可清理炎性滑膜、修整破裂的半月板以及松解髕骨外側(cè)支持帶，及時有效緩解患者疼痛、不適癥狀。因關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞有一定的自我修復(fù)能力，我們行關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療不僅可促進(jìn)軟骨修復(fù)，對軟骨下骨鉆孔直至出血可使軟骨表面與髓腔相通，骨髓血中的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞及生長因子流出分布于軟骨周圍，進(jìn)一步促進(jìn)軟骨修復(fù)及分化，而且微骨折治療成本效益明顯高于自體軟骨移植[13-15]。雖然關(guān)節(jié)鏡下治療短時間內(nèi)效果良好，但畢竟未能徹底改變下肢異常力線，不能解除內(nèi)側(cè)過重的負(fù)荷，其治療存在一定的局限性，故須與截骨矯形聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到滿意的療效。關(guān)節(jié)鏡結(jié)合OWHTO可對關(guān)節(jié)內(nèi)、外病變同時處理，關(guān)節(jié)鏡下處理可為軟骨修復(fù)提供生物環(huán)境，OWHTO又為軟骨修復(fù)提供良好的力學(xué)環(huán)境[16]，兩種術(shù)式具有協(xié)同作用，保證了軟骨修復(fù)和癥狀改善起效的快速和持久。

綜上所述，采用膝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合OWHTO治療內(nèi)翻性膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)外兼治，既能保證軟骨的修復(fù)，又能快速并持久的改善患者癥狀，臨床療效肯定。